肌肉保留眼睑成形术：一项前瞻性左右对比研究

概要
背景
标准的上眼睑成形术包括去除皮肤和一部分下面的眼轮匝肌。这位资深作者观察到术后早期某些患者的眼睑闭合，眼球迟钝以及不同程度的眼睛刺激。他推测这些发现可能是由于眼轮匝肌切除所致。因此，他在27年前进行了一项前瞻性研究，将一只眼睑上的标准睑成形术与另一只眼睑上的皮肤切除进行比较。

方法
使用对侧眼作为内部对照设计随机，前瞻性，单盲研究。选择了22名接受上睑成形术的患者，这些患者需要超过5mm的皮肤切除并且没有眼科疾病史，干眼症或先前的眼睑手术史。上睑成形术仅在一侧进行仅皮肤去除，并在另一侧进行皮肤 - 肌肉去除。除了两名在三个月后失访的患者外，患者在手术后6个月进行评估。眼睑闭合，眼球迟滞，干眼症和美学效果是患者调查，手术医生和盲法专家小组评分的结果指标。

结果
两种眼睑都有相似的美学效果。眼睑闭合，眼球迟滞和干眼综合征的发生率明显高于眼睑，切除了大块肌肉。

结论
保留肌肉的上睑成形术产生与常规睑成形术相似的美学效果，同时显著减少眼睑闭合，眼球迟滞和干眼病的并发症。因此，作者建议保留肌肉保留上眼睑成形术。

关键词：眼睑成形术，上睑下垂，干眼综合症

介绍
传统的上睑成形术通常包括去除皮肤，眼轮匝肌，以及眶周脂肪的部分[1,2,3]。打开眼睑的提肌和闭合眼睑的眼轮匝肌一起发挥功能，保护结膜和角膜[4]。这些结构的任何损伤都会造成不一致，从上眼睑的上眼睑到上睑下垂可能会有麻烦的临床表现[5]。该资深作者指出，在标准的上眼睑成形术后，睑闭合的迟缓通常与眼球突出有关，并且当切除相对较大的下方肌肉时偶尔出现干眼症状。基于这些观察结果，这项前瞻性研究是在1985年设计的并持续到2013年。当仅在一侧去除皮肤并且在对侧眼睑上去除肌肉的皮肤时，评估美学和功能结果。

文献通常没有提到眼轮匝肌的去除或保留对美学或功能结果的影响[6,7,8,9]。 Fagien [2]于2002年与Rohrich等人合作。 [1] 2004年，由于生理和美学原因，主张保留肌肉。罗里奇等人。 [1]建议在去除皮肤后切除“多余的眼轮匝肌”并在“非冗余病例”中保留肌肉。少数作者认为，眼轮匝肌切除术可以改善美学效果[10,11]。最近的一项前瞻性左右研究发现，与对侧眼的常规手术相比，眼轮匝肌的保留减少了术后疼痛，水肿，瘙痒和血肿，同时产生了良好的美学效果[12]。

上睑成形术的术后并发症包括肿胀，疼痛，球周血肿，干眼症，眼球瘫，结膜水肿，眼睑下垂，肉芽肿和带状[1,2,3,4,5];罕见的并发症包括外翻，视力减退，眼球后血肿和失明[5]。美学上睑成形术后的眼球突出症通常是由于过度去除皮肤，如图1所示。照片是在进行这项研究之前拍摄的，描绘了一名患者试图在双侧“标准”皮肤后6个月轻轻闭合眼睑 - 肌肉切除术。尽管Bell现象正常，但她仍然有眼睛刺激和发红的症状，需要在五年的随访期间使用眼部润滑剂和保湿剂。在此期间，她没有显示缓慢闭合睑的明显改善，但是眼球突出明显改善，并且在一年的随访后不再存在。那时，资深作者（F.D.P.）认为过度去除皮肤是患者病情的主要原因。即便如此，他还质疑，如果在手术过程中没有切除眼轮匝肌，患者是否会出现手术后的眼球迟滞，眼睑闭合闭合和干眼症状。这个问题成为1985年进行本研究的主要动机。这项前瞻性研究表明，相对较宽但不完整的眼轮匝肌切除术实际上可能导致睑闭合，眼球迟滞和干眼病。


图1
标准上睑成形术

这名60岁的患者在六个月前接受了“标准”上睑成形术，切除了皮肤和肌肉。她在手术后出现缓慢的睑闭合，眼球突出和眼睛刺激。

作者进行这项研究的目的是研究保留眼轮匝肌的上睑成形术是否可以减少术后眼睑闭合，眼球松动症和干眼症的发生率，同时对肌肉切除手术产生相同的美学效果。

方法
患者选择
从1985年到2013年，22名需要超过5毫米皮肤切除的患者接受双侧上睑成形术，一侧切除肌肉，另一侧保持肌肉完整。虽然资深作者有一个繁忙的美容眼睑手术，但只有22名患者（不到他执行的眼睑手术总数的0.5％）明知同意接受这些单独的手术，每份同意书上都有明确记录;这些患者在本报告中进行了审查。需要同时抬眉或有先前眼睑手术，眼科手术，干眼症或使用滴眼液治疗异物感，撕裂，瘙痒或发红等症状的患者被排除在研究之外。在手术前六个月和研究期间注射肉毒杆菌毒素也是排除标准。

手术技巧
所有手术均由同一外科医生在所有患者中使用相同的手术技术进行。 如图2所示，以与待切除皮肤的量相对应的标准方式标记上眼睑。以标准上睑成形术方式从每个患者的一个眼睑整体切除皮肤和眼轮匝肌的下面部分，同时皮肤 单独从对侧眼的睑切除，在随后的患者中交替两侧（图2，图3）.3）。 在手术过程中无法描绘，测量或记录内眦或额外眦角眶轮匝的精确轮廓。 在经历更广泛的皮肤 - 肌肉切除的患者中，很有可能需要去除内眦和额外眦轮匝肌的不同部分。 这种移除肯定会影响患者的眼睑闭合机制。


图2
术前标记

患者已被标记为仅在一侧仅皮肤切除上眼睑皮肤并且对侧皮肤切除对侧眼睑。


图3
术中左右比较

在54岁患者的右上眼睑皮肤切除和左眼睑的皮肤 - 肌肉切除术后完成上睑成形术的患者的术中照片。还进行了睑板固定。

7名患者使用保留脂肪的睑板修复同时进行下睑成形术，完全保留下眼睑轮匝肌和外侧肌成形术。该技术与作者在2008年发表的病例系列[13]中描述的技术相同。在此前的研究中，以及在本文中，没有发现暗示“鱼口”，“四舍五入”，巩膜表现或外翻的发现[13]。

成果
患者由经验外科医生评估，他们客观地评估任何术后并发症，并由一组积极练习整形外科医生进行评估，他们评估美学效果。在术后一周，两周，六周，三个月和六个月，手术医生检查每位患者是否存在并发症。在极度向下的凝视中以毫米为单位测量眼球睑下垂（图4），同时通过要求患者闭上眼睛来评估缓慢的睑闭合，就像睡觉或让患者正常眨眼一样。手术前拍摄照片（图2），手术完成（图3），手术后3个月和6个月（图5,66,77， ，88，99，10）0.10）。任何程度的缓慢闭合盖，眼球迟滞以及干眼病的症状和发现均记录为存在或不存在（表1）。如果确定了拉氏菌属，则还检查患者是否有正常的Bell现象。患有与干眼相关的持续症状的患者被跟踪更长的时间段。


图4
术后动态评估

一名72岁患者的术后照片在手术后一周以极度向下的注视方式拍摄。 在右眼睑上存在眼球突出症，其中移除了13mm的组合皮肤肌肉。 还进行了下眼睑成形术。 请注意患者未能成功地闭上眼睛。


图5
术前照片

在拍摄一名58岁患者接受双侧上下睑成形术的照片之前。 仅皮肤切除被随机分配到一个上眼睑和肌肉皮肤切除分配给另一个睑。


图6
术后左右比较

图8中患者的术后照片在左眼睑8mm皮肤切除后6个月并且合并右上眼睑的皮肤 - 肌肉切除。 睑板固定在两侧进行。 同时进行下眼睑成形术。 该患者无术后并发症。


图7
术前照片

在拍摄一名71岁患者接受双侧上睑成形术之前。 仅皮肤切除被随机分配到一个眼睑，并且肌肉保留切除随机分配到另一个睑。


图8
术后左右比较

图7中患者的术后照片在左眼睑仅13mm皮肤切除后6个月并且右上眼睑的皮肤 - 肌肉切除组合。 患者也同时进行下眼睑成形术。 该患者右侧有暂时性眼球突出症和干眼症，持续时间不超过四周。 专家小组发现双方的“良好但无法比较”的结果，并认为她可以从右眉毛提升中获益。 该小组将结果评为双方“美学上的好”。


图9
一例假性细胞凋亡

之前拍摄的一名78岁患者因皮肤过度而出现双侧上睑假性细胞凋亡。 没有真正的上睑下垂。 注意患者试图通过提升眉毛来改善视野。


图10
术后左右比较

图9中患者的术后照片在21mm仅皮肤切除右眼睑6个月后，并且左上眼睑的组合皮肤 - 肌肉切除。 没有进行睑板固定。 该患者患有持续一周的眼球延迟眼，但未出现干眼症状。 注意没有额肌过度活跃和眉毛下垂。 专家小组认为双方的结果“良好且可比”，并将案件评为“美学上的好”。

表格1
患者特征和术后发现和症状


使用问卷调查进行匿名患者满意度调查。这些调查在手术后6个月提供给所有患者。询问患者的年龄，手术日期，种族，对结果的满意度，眼睑之间的任何感知差异，一侧外观偏好，异物感，撕裂，灼烧和眼睛刺激。

三名积极执业的整形外科医生也进行了评估，他们在手术后六个月检查患者前后的照片。如果患者失访，则使用最近诊室访问的照片。评估人员对修复类型不知情，但被告知没有患者经历过并发眉毛抬高 - 排除标准 - 或之前的眼睑或抬眉手术。他们被问到眼睑是否有他们在自己的实践中会认为“左右两侧的良好和可比性”的结果; “很好，但右侧和左侧之间没有可比性”;并且“在一侧或两侧都很差”并分别对每个眼睑进行分级（表2）。在获得22名受试者的所有照片以确保评估的一致性之后，由同一外科医生专家小组进行评估。

表2
审美结果成绩和分数


a）“美学上差的结果”被评为1; “美学上可接受的结果”被评为2;将“美学上良好的结果”评分为3.当平均得分为1.00至1.50时，将得到的等级加以平均，并将最终得分解释为“美学上差到可接受的结果”;作为“美学上可以接受的良好结果”，平均得分为1.51至2.00;当平均得分高于2.01时，作为“美学上的好结果”。

使用Fisher精确检验进行统计学分析，中p，双侧P <0.05值被认为是显著的。

结果
该研究的持续时间为1985年至2013年的27年。一名男性和21名女性受试者的研究人群的年龄平均值为62岁，中位数为63.5岁，范围为44至78岁。在种族方面，11名患者自称为亚洲人，4名为混血儿，7名为高加索人。两名女性患者（9％）在术后三个月访视后失访。其余20例患者或91％在手术后随访至6个月。在11例（50％）患者中，标准睑成形术同时进行睑板固定以改善上睫状体皱褶的定义或在不存在折痕时产生褶皱。其中两名患者自我认定为混血亚裔和其他种族，其中九名被确定为亚洲人。平均随访时间为5.8个月。

在手术后一周的诊室随访期间，7名患者（32％）注意到眼睑闭合不适。睑闭合的缓慢是单侧的，仅影响皮肤肌肉切除的眼睑（表1）。这些患者的平均肌肉移除量为15.3 mm，平均年龄为73.1岁（表1）。相比之下，没有表现出缓慢的睑闭合的患者平均年龄为56.8岁，并且平均经历了8.3mm仅皮肤或皮肤肌肉切除（表1）。与仅皮肤去除相比，皮肤肌肉去除缓慢的眼睑闭合的发生率增加具有统计学意义（P <0.05）。在随访期间所有患者都持续缓慢，并且在经历过睑板固定的患者中未发现更严重。这组7名眼睑闭合患者包括5名患者中有4名（80％）患者术后出现眼球斜视眼，7名患者中有5名（72％）报告手术后出现干眼症状。在诊室就诊期间或在手术后六个月对邮寄问卷的回复中，没有患者报告他们意识到眼睑闭合不适。

测量小于3毫米的眼球突出症影响了5名患者（占总患者的23％），他们平均经历了15.8 mm的皮肤 - 肌肉联合切除术。它在手术后的两到六周内在所有患者中得到了解决。所有患有眼球突出症的患者在检查时都表现出正常的Bell现象。图4示出了从右眼睑移除13mm组合皮肤肌肉7天后的72岁患者。尽管她有力地尝试，但她无法闭上右眼。在一名75岁的患者中，在17 mm切除后，双侧斜视眼是双侧的，但在皮肤 - 肌肉切除侧比皮肤切除侧更严重（表1）。在该患者中，手术后组合皮肤 - 肌肉切除侧持续6周，但在仅皮肤移除侧的两周内消退。几例患者并发下睑成形术未发现影响预后，未记录下睑并发症。与仅皮肤切除相比，皮肤 - 肌肉切除术后眼内炎的发生率更高，具有统计学意义（P <0.05）。

7名患者（32％）报告了不同程度的干眼症状，如异物感，流泪和刺激，如表1所示。所有这些患者均被随访至少6个月。这些患者中有5例出现眼球突出或闭合盖缓慢或两者兼而有之（表1）。在一名患者中，手术后一年内仍存在轻微的眼刺激症状和罕见的瘙痒症状;该患者在本研究的时间范围之后进行了随访。在仅接受皮肤移除的眼睛中没有发现干眼症状（表1）。所有患有干眼症状的患者都使用保湿剂和润滑剂进行治疗，同时症状持续存在，并且所有患者都很容易接受标准治疗。两名患者停止眼科护理导致症状复发，并通过恢复治疗得以解决。

匿名问卷由20名（91％）患者完成。在这20名患者中，19名受访者是女性，1名是男性。其余两名患者（9％）在手术后六个月没有回复问卷，并且随访失败。然而，这些记录表明这些患者对结果感到满意，并且在手术后三个月没有出现异常发现和症状。在19名女性受访者中，15名女性（79％）对程序表示满意，并发现双方具有可比性。此外，四名女性（21％）感觉应从其中一只眼睑中取出更多皮肤。在这四位女性中，有两位女性表示关注仅剥去皮肤的眼睑，而另外两位女性则表示对已去除皮肤和肌肉的眼睑表示担忧。在一名女性患者中，简单切除2 mm多余的皮肤可以纠正病情并使患者满意;在修订期间，由于存在瘢痕组织，无法识别肌肉。在另外三名女性中，虽然提供了进一步的切除，但他们拒绝进行修订，并且及时认为结果良好且可接受。虽然7名患者在诊室就诊期间抱怨干眼症，但只有一名患者在问卷中提到了干眼症。

患者的照片（图5,66,77,88,99,10）10）由三位整形外科医生组成的小组进行了审查。对于两名患者，所检查的照片是在手术后三个月拍摄的，因为他们失去了随访。然而，在剩下的20名（91％）患者中，可以获得手术后6个月拍摄的照片。小组成员发现22例中有18例（82％）的眼睑可以比较，并将结果评为“良好且可比”。在4名患者中，不止一位专家小组成员建议可以去除更多的皮肤（两只在皮肤侧，两只在皮肤 - 肌肉侧，以实现更好的对称性）。对于5名患者，两名小组成员认为，如果他们选择在将来进行这样的手术，眉毛抬起（本研究中的排除标准）可能是有益的（图6，图8）。单独进行皮肤切除的眼睑与结合皮肤和肌肉的眼睑之间的美学效果没有统计学差异（表2）。

讨论
尽管资深作者非常忙于美容眼睑手术，但只有22名患者同意。这项有限的前瞻性研究强烈表明，切除眼轮匝肌作为“标准”上睑成形术的一部分没有任何优势。通过调查和体格检查，作者确定了肌肉切除超过9 mm的手术的长期并发症，即睑闭合闭合，眼球迟滞和不同程度的干眼症状（表1，表3）; 3）;作者认为引入“缓慢的睑闭合”是原始的，并且不仅在作者的临床实践中而且在未来的研究中具有重要的临床意义。由于仅通过皮肤切除术的美学效果与经过患者满意度调查和专家小组检查术后照片所证实的那些经历过皮肤 - 肌肉联合切除的眼睑相当（表2），作者建议肌肉切除最好避免。有限的患者队列包括没有确定的上睑褶皱的亚洲眼睑以及具有明确定义的上睑褶皱的眼睑。眼睑对这两组患者进行睑板固定，但未发现美学或功能结果的差异。

表3
皮肤 - 肌肉联合切除后的术后并发症


该表显示了肌肉切除宽度（mm）与随后的上睑成形术后睑闭合，眼球迟滞和干眼症状的复杂性之间的关系。

2011年，Damasceno等人。 [12]报道皮肤肌切除术后术后水肿，血肿，瘙痒和疼痛更大。这些并发症是短暂的，在30天时具有分辨率。与作者的研究相似，作者还发现最终的美学结果在仅皮肤和皮肤肌肉切除术中是等效的[12]。在作者的研究中，皮肤 - 肌肉切除术后干眼症状的持续时间较长，并且在经历了超过9mm肌肉切除的患者的整个随访期间持续6个月。 Damasceno等。没有记录去除的肌肉量，也没有提到对睑功能的影响，或者与肌肉切除程度相关的美学重要性。 Damasceno等。在短时间内研究了15名连续患者，并没有尝试选择可能需要显著肌肉切除的患者。作者与Damasceno等人的重要不同。事实上，在作者的研究中，22名志愿者中有12名接受了超过9毫米的肌肉切除术。作者的患者选择代表了一项艰巨的任务，需要27年才能完成，因为这项左右前瞻性研究难以获得志愿者。作者的发现提醒临床医生避免肌肉切除，并且在进行上睑成形术时绝对不超过9毫米宽，这在以前没有报道过。

作者的研究还表明，老年患者眼睑闭合以及眼球迟滞的风险增加，并且这些并发症与切除的眼轮匝肌的数量有关。此外，缓慢的睑闭合和眼球迟滞密切相关，因为57％的眼睑闭合患者也有眼球闭塞症，80％的眼球闭合症患者眼睑闭合缓慢（表1）。缓慢的睑闭合和眼球突出是重要的，因为它们可能增加角膜损伤的风险。为了跟进和评估这种损伤的风险，作者强调了手术后检查患者的重要性，不仅要睁眼，还要用眼睛轻轻闭合，在极度向下凝视和模拟睡眠状态。必须注意到任何缓慢的睑闭合以及观察到眼球突出时是否存在贝尔现象。

尽管在本研究期间眼球迟滞逐渐消退，但在同一时期缓慢的眼睑闭合似乎没有变化，并且在引起干眼症状方面似乎起着与眼球突出症一样重要的作用。手术创伤的临时效应和术后水肿可能在眼球迟滞的持续时间中发挥重要作用，而肌肉纤维的缺失在缓慢的睑关闭中发挥关键作用，在同一时期没有显示出可观察到的改善观察

作者的专家小组确定了5名患者，他们可以在上睑成形术后从未来的眉毛抬高术中获益（图6，图8）.8）。在上睑下垂或假性细胞凋亡的情况下（图9），已知眉毛可以通过额叶动作抬高以增加视野。假性细胞凋亡的矫正使眉毛下降，如图4和图5所示。 9,10,10。因此，建议患者在同意美容性上睑成形术时意识到可能需要随后的眉毛提升。

队列的数量构成了本预期报告的主要限制。缺乏视频文档是作者研究的另一个弱点。如本研究中所使用的，摄像和肌电图将是记录眼睑闭合动态差异的优良手段，而不仅仅是观察。使用诸如泪液渗透压，泪液溶菌酶和荧光素消失测试的方法可以更好地测量干眼症状的评估。另一个缺点是研究的一部分不是双盲的：主要的外科医生（F.D.P.）在术后跟踪患者时意识到肌肉切除的一侧。

保留肌肉的上睑成形术与传统的肌肉切除手术具有相同的美学效果，并降低了角膜表面暴露的风险及其后遗症。作者发现肌肉切除术不会改善美学效果，但可能会增加发病率。为了识别并开始上眼睑成形术后干眼症的早期治疗，外科医生应该在打开，轻轻闭合和运动时警惕观察眼睑，以便可以实施适当的干预以维持泪膜。

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