维生素D3类似物软膏治疗阻塞性睑板腺功能障碍的临床安全性和有效性

概要
背景
高角化是阻塞性睑板腺功能障碍（oMGD）的主要原因，并导致退行性腺体扩张和无炎症的萎缩。含有1,25-二羟基-22-氧杂维生素D3（maxacalcitol）的软膏，一种活性形式的维生素D3的非钙质类似物，用于治疗过度角化的皮肤病，如牛皮癣和ichtyosis，因为它抑制增殖并促进分化角质形成细胞通过与维生素D受体的相互作用。本研究的目的是评估maxacalcitol软膏治疗oMGD的安全性和有效性。

方法
6名健康男性受试者的6只眼（平均年龄±SD，36.4±10.8岁）和8名oMGD患者的12只眼（5名男性和3名女性;平均年龄±SD，55.6±13.2岁）参加该研究。每天两次将Maxacalcitol软膏施用于上睑和下睑边缘，持续8周。在治疗期之前，期间和之后，在oMGD患者中评估主观症状，睑边缘异常，泪膜破裂时间（BUT），眼表染色，睑脂级，Schirmer测试值和睑板腺面积。

结果
在健康受试者或oMGD患者中未观察到软膏施用的严重副作用。与治疗前相比，治疗8周后oMGD患者睑板腺孔堵塞和睑缘血管以及BUT，睑缘和睑板腺面积的临床评分显著改善（P值<0.001,0.020）分别为0.030,0.020和0.017）。

结论
发现局部眼睑应用活性形式的维生素D3类似物是安全的，并且改善了oMGD患者的病情。因此，这种药膏需要进一步评估作为这种病症的潜在新治疗选择。

关键词：维生素D3，软膏，睑板腺功能障碍，睑板腺阻塞

背景
睑板腺是专门的皮脂腺，分泌泪膜的油性层，防止泪液蒸发。睑板腺功能障碍（MGD）是睑板腺的一种慢性弥漫性异常，其特征是末端导管阻塞或腺体分泌的定性或定量变化，导致泪膜脂质层变薄，从而导致泪膜不稳定[1] 。 MGD是一种相对常见的病症，但在眼科实践中经常被忽视。基于人群的研究表明，亚洲人的MGD患病率高于其他民族，泰国报告值为46.2％[2]，台湾为60.8％[3]，日本为61.9％[4]，中国69.3％[5]。此外，在一项研究中，超过80％的干眼症患者被发现患有MGD [6]。

睑板腺功能障碍国际研讨会为MGD的各个阶段的管理和治疗提出了各种选择[7]。这些选择包括应用温敷[7,8]或脂质撕裂替代品[9]，睑卫生[7]，口服或局部给予抗炎药（米诺环素[10]，四环素[11]，或阿奇霉素[12]），插入导管内探针[13]，并暴露于强脉冲光[14]。

包括腺体孔过度角化[15]，眼表干燥[16]和与衰老相关的下丘脑细胞分化下降[17]的几个因素已经涉及MGD的病理生理学。特别是，角化过度是阻塞性MGD（oMGD）的主要原因，并且被认为导致脱落的上皮细胞的粘附和腺体阻塞，囊性扩张和萎缩[16]而没有炎症[15]。含有1,25-二羟基-22-氧杂维生素D3（maxacalcitol）的软膏，一种活性形式的维生素D3的非钙质类似物，用于治疗过度角化的皮肤病，如牛皮癣，ichtyosis和寻常痤疮[18]，因为它通过与维生素D受体的相互作用抑制角质形成细胞的增殖并促进其分化[19,20]。因此，maxacalcitol的应用是oMGD的潜在治疗选择。作者已经证明了这种软膏在oMGD动物模型中的安全性和有效性[21]。作者现在已经检查了健康受试者中maxacalcitol软膏的安全性以及它对oMGD患者的治疗效果。

方法
主题
为了检查用于眼睑应用的maxacalcitol软膏的安全性，作者根据标准程序招募了六只健康男性的六只眼（平均年龄±SD，36.4±10.8岁），该标准程序需要少量男性参与者进行I期临床审判。从每个健康受试者的左眼获得数据。用8只患者（5名男性和3名女性;平均年龄±SD，55.6±13.2岁）的12只眼评估软膏的治疗效果，这些患者被诊断为oMGD并且在之前的治疗后没有显示出改善。 oMGD是根据之前描述的标准诊断的[22] :( 1）至少有一种症状，如眼疲劳，出院，异物感，干燥，不舒服的感觉，粘腻感，疼痛，溢泪，瘙痒，发红，重感，眩光，过度眨眼，烧灼感和眼部不适; （2）至少一个睑边缘异常（详情见下文）; （3）睑板分泌不良。健康受试者和oMGD患者的排除标准包括眼部过敏，隐形眼镜佩戴，持续眼药水使用，眼科手术史以及可能干扰泪膜产生或功能的全身或其他眼部疾病。眼睛显示睑膜分泌过多的个体也被排除在外。

程序
Maxacalcitol软膏（Oxarol; Maruho，Osaka，Japan）每天两次施用，持续8周至健康受试者和oMGD患者的上下睑缘。在治疗开始前以及治疗开始后4周和8周进行检查。按顺序进行如下检查：（1）询问受试者是否存在14种眼部症状（眼疲劳，出院，异物感，干燥，不舒服的感觉，粘腻感，疼痛，溢泪，瘙痒，发红，重感觉，眩光，过度眨眼和灼烧感[23]，然后根据存在的数字从0到14评分。 （2）上下睑缘的四个异常（血管性，堵塞，不规则和粘膜皮肤交界处的位移）被分级，睑缘血管分布和睑板腺孔堵塞从0到3分级，睑边缘不规则从0到2分级（表（表1）1）[24]。粘膜皮肤交界（MCJ）的位移评分为0（Marx’s线完全位于睑板腺孔的结膜侧），1（Marx’s线与某些腺体孔接触），2（Marx’s线路穿过所有的腺体孔） ，或3（Marx’s线完全在腺体孔的眼睑边缘）[25]。对于每个异常，对上眼睑和下眼睑的评分进行平均。 （3）眼表荧光素染色分为三个区域，包括鼻结膜，角膜和颞结膜区[26]。每个区域的染色评分范围为0至3，对于眼表面产生总的浅表点状角膜病变（SPK）评分为0至9。 （4）在使用微量移液管将1μl不含防腐剂的1％荧光素染料溶液滴入结膜囊中后测量泪膜破裂时间（BUT），并要求受试者眨眼数次。用秒表连续测量三次，然后计算三个值的平均值。 （5）使用非接触式meibography系统（SL-D701 DC4 BG-5; Topcon，Tokyo，Japan）检查上眼睑和下眼睑，根据meiboscore对每个睑板腺的部分或完全丧失进行评分。眼睑如前所述[27]。睑板腺面积由内部开发的软件计算[28]。 （6）将Schirmer条（Whatman no.41; Showa，Tokyo，Japan）插入下睑边缘（中间和外三分之间的中间）5分钟，无需局部麻醉。在测量期间要求受试者闭上眼睛。 （7）对上部睑板施加数字压力，并且以0至3的等级半定量地评价诱导睑板释放的容易程度[4]。

表格1
睑边缘发现异常


结果
用于眼睑的maxacalcitol软膏的安全性
在治疗方案的第3天，六名正常受试者中的一名在软膏施用区域显示出眼睑充血，其被认为是接触性皮炎。在整个8周治疗期间，在其他健康受试者中未检测到包括眼睛症状如发红，疼痛或结膜水肿在内的不良反应。

maxacalcitol软膏对oMGD患者的疗效
与治疗前相比，使用maxacalcitol软膏4周与眼部症状评分和眼缘血管分布有显著改善（表2）.2）。此外，与治疗前相比，软膏应用8周与眼部症状评分，睑板腺孔堵塞，眼睑边缘血管分布，泪膜BUT，SPK评分，睑缘级和睑板腺面积显著改善相关（表（表2）。2）。在附加文件1中描述了每个受试者的详细信息（受试者在用Vit D3治疗前，1个月后和2个月后的详细数据）。

表2
在maxacalcitol治疗开始之前和之后4周或8周之间oMGD患者的临床参数的变化

括号中的值是P值，用于与相应的预处理数据进行比较（单向ANOVA，然后是Dunnett检验）

案例介绍
在使用maxacalcitol软膏之前，oMGD组受试者中的65岁男性患有严重的眼部不适。睑板腺孔和睑缘血管分布均为3级，泪膜BUT为3 s，睑板级为3，Schirmer试验值为14 mm，平均睑板腺面积为14.3％。患者未发现荧光素的角膜或结膜染色。软膏应用开始后4周，腺体孔口堵塞和眼睑边缘血管分布略有改善，而睑板腺区域没有明显改变（图（图11和图2）.2）。治疗8周后，腺体孔（2级），睑缘血管（2级），BUT（6 s），睑缘级（1级）和平均睑板腺面积（31.4％）的堵塞均得到改善。在治疗8周后，患者没有表现出角膜或结膜染色，Schirmer试验值保持不变。


图1
一名患有oMGD的65岁男性的保证金异常。 一名患有oMGD的65岁男性的右眼显示在使用maxacalcitol软膏治疗开始前和治疗后4周和8周。 注意治疗8周后，睑板腺孔堵塞和眼睑边缘血管分布均得到改善


图2
同一患者的睑板腺区域如图1所示。绿色显示的区域代表睑板腺和扩张的腺管，如通过非侵入性的meibography和分析软件所揭示的。上眼睑（上两组）的睑板腺区域在治疗前为11.9％，在治疗4周后为12.4％，在治疗8周后为36.3％。下眼睑（下两个图）的相应值在治疗前为16.6％，在治疗4周后为15.8％，在治疗8周后为26.5％

讨论
作者在这里已经证明了分别在健康受试者和oMGD患者中含有活性形式维生素D3（maxacalcitol）类似物的软膏的安全性和功效。因此，将软膏施用8周与oMGD患者的临床参数的显著改善相关，表明它可能为该病症提供新的治疗选择。

活性形式的维生素D3的生理作用包括抑制过度角化和炎症[29,30]。在许多oMGD患者中阻塞睑板腺孔是由于腺体孔口周围的过度角化。作者现在已经表明，maxacalcitol软膏的应用抑制oMGD患者的睑板腺孔周围的过度角化，并且这种效果伴随着睑板流出的增加和泪膜参数的改善。此外，maxacalcitol的抗炎作用可以直接改善由于睑板腺中睑板的停滞导致的与oMGD相关的慢性炎症。因此，靶向过度角化和炎症的马沙吖啶醇的这种双重作用可以有助于观察到与oMGD相关的临床参数的改善。

如通过无创性meibography [27]和作者的内部软件[28]所揭示的那样，maxacalcitol软膏的应用还与oMGD患者睑板腺面积的增加有关，包括扩张的腺体导管。据作者所知，维生素D3活性形式对腺泡细胞或睑板腺导管细胞的可能影响尚未得到研究。作者的研究结果表明，睑板腺的阻塞可能抑制睑板腺的产生，并且这种阻塞的释放使腺泡细胞能够恢复稳定的睑脂细胞生成并增加睑板腺面积。

相比之下，oMGD患者的眼睑边缘不规则性，MCJ置换和Schirmer试验值不受应用maxacalcitol软膏的影响。睑边缘不规则可归因于睑板腺的辍学，这被认为反映了腺体萎缩或纤维化。因此，预计活性形式的维生素D3对过度角化和炎症的抑制作用不会对睑边缘不规则性产生影响。 Schirmer试验值缺乏变化也可能表明维生素D3的活性形式不会影响（正面或负面）泪腺。此外，在用maxacalcitol处理后在oMGD患者中观察到的泪膜BUT和SPK评分的改善可能至少部分地由所施用的软膏的油性性质引起。

作者的研究结果表明，维生素D3活性形式的类似物可广泛应用于oMGD的治疗。国际睑板腺功能障碍研讨会[7]提出，MGD治疗的第一线应该是为患者提供有关其病情的信息，实施眼睑卫生以及眼睛温暖和眼药水和局部润滑剂的眼药水管理。建议作为二线治疗。第三种治疗方法是眼部软膏和口服四环素，第四种治疗方法是干眼症的抗炎治疗。作者现在已经表明，maxacalcitol软膏的抗过度角化作用可能是其减少oMGD患者中睑板腺孔堵塞的原因。鉴于实施睑卫生的目的是清洁周围并因此拔出腺体孔口，局部施用活性形式的维生素D3的类似物也可构成MGD治疗的第二线。因此，它不仅可以从压盖孔周围物理地除去废物，而且可以改善孔周围区域的状况，从而构成睑卫生的有效形式。

本研究中的六名健康受试者之一在软膏施用部位发生了睑充血，提示接触性皮炎。发现使用马沙骨化醇与皮肤相关的接触性皮炎的频率为0.48％（Oxarol的访谈形式）[31]。目前尚不清楚眼睑的频率是否与皮肤其他部位的频率不同。停止向皮肤施用软膏导致症状的快速改善，如本研究中受影响的健康受试者的情况。因此，用活性形式的维生素D3局部治疗引起的接触性皮炎的发生似乎很少发生，其条件是温和且可逆的。因此，这种治疗对于oMGD患者的眼睑可能是可接受的。

作者的研究有一些局限性。首先，这项针对maxacalcitol软膏的试验仅包括一只手臂。 Maxacalcitol治疗oMGD疗效的明确证明需要进行双盲临床研究。其次，8周的观察期不足以显示这种慢性疾病的长期疗效，尽管作者的研究结果高度暗示了短期疗效。第三，作者通过meibography评估睑板腺区域的方法是基于二维图像，因此不考虑腺体体积。软件的进一步改进可以解决该限制。

结论
作者发现，与治疗前相比，应用maxacalcitol软膏8周后，oMGD患者的眼部症状，睑板腺孔堵塞，眼睑血管分布，泪膜BUT，SPK评分，睑缘级和睑板腺面积均显著改善。因此，作者的结果表明维生素D3的活性形式的类似物可能对治疗oMGD有效，并且他们需要在具有大量患者的临床试验中进一步研究。

参考：
Clinical safety and efficacy of vitamin D3 analog ointment for treatment of obstructive meibomian gland dysfunction
1. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1922–1929. doi: 10.1167/iovs.10-6997a. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Lekhanont K, Rojanaporn D, Chuck RS, Vongthongsri A. Prevalence of dry eye in Bangkok, Thailand. Cornea. 2006;25(10):1162–1167. doi: 10.1097/01.ico.0000244875.92879.1a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, Liu JH, Chou P, Hsu WM. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai eye study. Ophthalmology. 2003;110(6):1096–1101. doi: 10.1016/S0161-6420(03)00262-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266–1270. doi: 10.1001/archopht.1995.01100100054027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Jie Y, Xu L, Wu YY, Jonas JB. Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing eye study. Eye. 2009;23(3):688–693. doi: 10.1038/sj.eye.6703101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, Foulks GN, Sullivan BD. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea. 2012;31(5):472–478. doi: 10.1097/ICO.0b013e318225415a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, Goto E, Matsumoto Y, O'Brien T, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):2050–2064. doi: 10.1167/iovs.10-6997g. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Lane SS, DuBiner HB, Epstein RJ, Ernest PH, Greiner JV, Hardten DR, et al. A new system, the LipiFlow, for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea. 2012;31(4):396–404. doi: 10.1097/ICO.0b013e318239aaea. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Sindt CW, Foulks GN. Efficacy of an artificial tear emulsion in patients with dry eye associated with meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2013;7:1713–1722. doi: 10.2147/OPTH.S35833. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Shine WE, McCulley JP, Pandya AG. Minocycline effect on meibomian gland lipids in meibomianitis patients. Exp Eye Res. 2003;76(4):417–420. doi: 10.1016/S0014-4835(03)00005-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Dougherty JM, McCulley JP, Silvany RE, Meyer DR. The role of tetracycline in chronic blepharitis. Inhibition of lipase production in staphylococci. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(11):2970–2975. [PubMed] [Google Scholar]
12. Luchs J. Efficacy of topical azithromycin ophthalmic solution 1% in the treatment of posterior blepharitis. Adv Ther. 2008;25(9):858–870. doi: 10.1007/s12325-008-0096-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Maskin SL. Intraductal meibomian gland probing relieves symptoms of obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea. 2010;29(10):1145–1152. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181d836f3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Craig JP, Chen YH, Turnbull PR. Prospective trial of intense pulsed light for the treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(3):1965–1970. doi: 10.1167/iovs.14-15764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Knop E, Knop N, Millar T, Obata H, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1938–1978. doi: 10.1167/iovs.10-6997c. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Jester JV, Parfitt GJ, Brown DJ. Meibomian gland dysfunction: hyperkeratinization or atrophy? BMC Ophthalmol. 2015;15(Suppl 1):156. doi: 10.1186/s12886-015-0132-x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Nien CJ, Massei S, Lin G, Nabavi C, Tao J, Brown DJ, et al. Effects of age and dysfunction on human meibomian glands. Arch Ophthalmol. 2011;129(4):462–469. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.69. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Hayashi N, Watanabe H, Yasukawa H, Uratsuji H, Kanazawa H, Ishimaru M, et al. Comedolytic effect of topically applied active vitamin D3 analogue on pseudocomedones in the rhino mouse. Br J Dermatol. 2006;155(5):895–901. doi: 10.1111/j.1365-2133.2006.07486.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Morimoto S, Kumahara Y. A patient with psoriasis cured by 1 alpha-hydroxyvitamin D3. Med J Osaka Univ. 1985;35(3–4):51–54. [PubMed] [Google Scholar]
20. Kragballe K, Beck HI, Sogaard H. Improvement of psoriasis by a topical vitamin D3 analogue (MC 903) in a double-blind study. Br J Dermatol. 1988;119(2):223–230. doi: 10.1111/j.1365-2133.1988.tb03204.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Jin K. Active-type vitamin D3 attenuates fulguration-induced Meibomian gland dysfunction of mice. Investigative Ophthalmology and Visua Science. 2015;56(ARVO E-Abstract):2159846. [Google Scholar]
22. Amano S, Arita R, Kinoshita S, Group. tJDESMGDW Definition and diagnostic criteria for meibomian gland dysfunction. Atarashii Ganka (J Eye) 2010;27:627–631. [Google Scholar]
23. Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Furuta A, Fukuoka S, et al. Proposed diagnostic criteria for obstructive meibomian gland dysfunction. Ophthalmology. 2009;116(11):2058–2063. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.04.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Arita R, Mori N, Shirakawa R, Asai K, Imanaka T, Fukano Y, Nakamura M. Linoleic acid content of human meibum is associated with telangiectasia and plugging of gland orifices in meibomian gland dysfunction. Experiemtnal Eye Research. in press. [PubMed]
25. Yamaguchi M, Kutsuna M, Uno T, Zheng X, Kodama T, Ohashi Y. Marx line: fluorescein staining line on the inner lid as indicator of meibomian gland function. Am J Ophthalmol. 2006;141(4):669–675. doi: 10.1016/j.ajo.2005.11.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the Sicca syndrome. Arch Ophthalmol. 1969;82(1):10–14. doi: 10.1001/archopht.1969.00990020012003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911–915. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.06.031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Arita R, Suehiro J, Haraguchi T, Shirakawa R, Tokoro H, Amano S. Objective image analysis of the meibomian gland area. Br J Ophthalmol. 2014;98(6):746–755. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-303014. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Bikle DD. Vitamin D: a calciotropic hormone regulating calcium-induced keratinocyte differentiation. J Am Acad Dermatol. 1997;37(3 Pt 2):S42–S52. [PubMed] [Google Scholar]
30. Cianferotti L, Cox M, Skorija K, Demay MB. Vitamin D receptor is essential for normal keratinocyte stem cell function. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(22):9428–9433. doi: 10.1073/pnas.0702884104. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Drug interview form of Oxarol [http://chugai-pharm.jp/hc/ss/pr/ ... /oxa_if.pdf?_back=1,1]. Accessed 5 June 2017.