眼眶眶上皮瘤三例成人并发上睑下垂

概要
目的：报告上眶顶分泌性汗腺囊瘤的成人病例。方法：回顾性分析3例眼眶上分泌型上睑窦炎和上睑下垂患者的病例系列，并回顾每例病例的临床特点。结果：所有3例均出现上睑下垂。其中两例患有隐匿性汗腺囊瘤，一例在出现时明显皮下。结论：虽然沿眼睑边缘罕见且更常见，但眼眶内可能出现导致继发性上睑下垂的大汗腺囊肿，应纳入眼眶囊肿的鉴别诊断。因此，医生应该意识到这种可能性。

关键词：汗腺囊瘤，眼眶，囊肿，大汗腺，外分泌，上睑下垂，眼眶

1.简介
汗腺囊瘤囊肿来自汗腺，根据分泌的类型分为外分泌或大汗腺[1,2,3]。 小汗腺汗囊肿是小而紧张的薄壁囊肿，主要位于眶周和颧骨区域，可作为单发或多发病灶[4]。由大汗腺引起的大汗腺门静脉瘤常见于头部和颈部，当发生在眼睑上时，通常沿着眼睑边缘或内眼角单发[4]。

它们在眼眶中的发生极为罕见[5,6,7,8,9,10]，仅有少数病例报告，主要发生在儿童[2,7,11]或成人大多发生在创伤后[5， 12。作者报告了3例未预料到的眼睑淋巴结肿大并出现上睑下垂的病例。对这些病例的回顾性审查是按照赫尔辛基宣言（1989年）中规定的临床研究的道德，伦理和科学原则进行的。

2.病例报告
案例1：一名46岁的白人男性在右上眶缘内侧呈现25年无痛缓慢进展性肿块的病史。没有先前创伤或眼部疾病的病史。临床检查显示右眼睑上睑下垂和位于右侧眶上缘下方的结节。它呈蓝色，圆形，柔软，不嫩，血管化，没有固定到覆盖的皮肤或更深的平面，并测量1.5×1.5厘米（图1A，B）。视力，眼外运动和眼科检查都是正常的。结节的切除活检通过前路眶切开术和局部麻醉进行。打开眼眶隔膜后，一个大的蓝色圆形囊肿很容易被移除。组织病理学检查显示多个孤立的孤立性囊性病变，周围有单个高柱状立方细胞上皮层，在内层细胞中有无头分泌物（图1C，D），与大汗腺淋巴瘤的诊断一致。


图1
（A）病例1-A蓝色圆形结节位于右上眶缘下方的内侧; （B）由暗液体填充的提肌腱膜上方的囊性病变; （C）由多房囊肿组成的病变，由双层上皮细胞排列：外层扁平的空泡化肌上皮细胞和内层高柱状细胞，具有嗜酸性细胞质和基部位于圆形或椭圆形的囊泡核（分泌层）和肌上皮细胞）; （D）内层上皮的高放大倍数视图，与大汗腺汗腺囊瘤一致，显示断头分泌。

案例2：一名17岁的白人妇女抱怨先天性右上眼睑下垂（图2A），自出生以来没有变化。她出生于阴道分娩而没有并发症，并且没有其他先前的眼部疾病。视力，眼外运动和眼科检查都是正常的。诊断为轻度先天性上睑下垂，患者希望进行手术矫正。在手术期间，在打开眼眶隔膜后，观察到在提肌的纤维中上升的含有透明液体的1×1cm的圆形囊肿（图2B）。这个单独的囊性病变，没有任何粘附到周围组织，很容易被去除。组织学检查显示囊性病变由简单的柱状上皮排列，并且断头分泌与诊断为大汗腺淋巴瘤一致（图2C，D）。


图2
（A）病例2  - 右上眼睑上睑下垂; （B）上眼睑提肌纤维中具有清澈液体含量的囊性病变; （C）双层立方形细胞内层里，过渡上皮区域和阳性顶端与顶端鼻涕; （D）内层上皮的高倍视图，与大汗腺粘液瘤一致，显示断头分泌。

案例3：一名67岁的男子，他是一名长期坚硬的隐形眼镜佩戴者，似乎“迷失”了他的左隐形眼镜。他从未回忆起将它移除，大约10年后，它自发地再次出现在他的眼睛上。隐形眼镜再次出现大约15年后，他出现了左侧上睑下垂修复术。他有一个不寻常的表现，良好的提肌功能下垂主要影响他的上眼睑的鼻半部（图3A）。术前眼科检查结果并不明显，他没有上眼睑有大量感觉的抱怨，检查时未发现任何异常情况。在外部提肌上睑下垂手术期间，在打开隔膜时，大的（1.9×1.6×1cm）蓝红色囊性肿块向前脱垂（图3B）。它与提肌腱膜粘连有关，但很容易切除。进行广泛切除以完整去除囊肿，因此样本中包括一部分结膜。然后以标准方式完成提肌上睑下垂修复。质量的组织学（图3C，D）与大汗腺淋巴瘤最一致，因为它是具有双层上皮细胞的大尺寸的单个囊性病变并且囊壁中没有杯状细胞。在样本中看到一些杯状细胞，其中存在部分结膜。



图3
（A）病例3-上眼睑的上睑下垂; （B）大汗腺囊性病变，蓝色; （C）低倍显微照片。标本的上部显示结膜组织，其中杯状细胞已经用囊肿切除。中间部分显示囊状内层; （D）囊肿内层的高放大倍数显示多层立方上皮，腔表面显示微弱的大汗腺分泌物，与大汗腺瘤最相符。

3.讨论
先天性发汗性囊肿与胚胎上皮细胞有关，注定形成Moll腺体，被隔离导致在眼眶形成囊肿[13]并且由于这种眼眶汗腺囊瘤主要发生在儿童[2]，尽管作者的三个病例都是成人在介绍时。第一例患者在20多岁时被患者自行检测，而第二例患者从小就有轻度上睑下垂，这可能表明囊肿自出生以来就存在。前两个病例都没有任何先前创伤史，因此，作者认为它们是先天性起源并逐渐发展，如先前报道[13]。

第三名患者在外部提肌下垂手术修复期间发现时是老年人。成人出现的大汗腺囊肿通常与创伤性上皮细胞植入深层组织有关，导致继发性上皮包涵囊肿的形成[12]。有“失踪”的硬性隐形眼镜可能会导致上穹窿的创伤性破坏，导致隐匿性隐窝瘤的形成，这种隐匿性血管瘤在上睑下垂手术时才能被发现。由于标本的囊肿部分内的结膜特征未在组织学上看到，因此创伤性结膜植入囊肿的诊断是可能的，但不太可能。

作者所有三名患者均出现上睑下垂，其中只有一例患者在手术前已患有无痛性囊性肿块。这些患者没有其他眼部疾病，但据报道眼周血管瘤的症状包括：眼睑肿胀;眼痛;头痛;视觉不适;斜视;眼球突出;和视野缺陷[5,11,14]。

第一个病例的临床检查显示非肿胀，非粘连，描绘良好的病变。在进行上睑下垂修复手术之前，在其他两个病例中未检测到病变。尽管作者每个患者都有眼眶位置，但并不存在严重的眼球突出症。这可以通过囊肿的前部位置和/或沿着上眶缘缓慢生长之后可能存在的骨重塑来解释。计算机断层扫描或磁共振成像可以帮助识别这些病变，但不一定有助于缩小鉴别诊断[5,7]。

临床表现和位置可能提示了汗腺囊瘤的衍生。在大眼睑边缘发现大汗腺汗腺囊瘤与强纤毛和护理区，肛门生殖器区，腋窝，乳晕;它们通常较大（最大20毫米）。相比之下，外分泌性汗腺囊瘤通常较小（1-3毫米），仅位于眶周和外侧眦区，并且在上眼睑边缘或下眼睑边缘或在边缘皮肤中不存在，但可能很少出现在真皮通常位于上眼睑前部皮肤的中层，或位于下眼睑下睑下缘附近的下眼睑皮肤[15]。

Moll的汗腺引起的出血性囊肿通常在眼睑上发现并具有大汗腺起源[12];它们在临床上很容易识别，因为它们的典型外观是半透明，透明的充满液体的囊肿，表面光滑[5]。然而，由于存在脂褐素，廷德尔效应以及黑素细胞存在，液体颜色可能会有所不同，从肉色到蓝黑色[5]。在作者三名患者中的两名患者中观察到的带蓝色的颜色是不寻常的外观，也可能出现：血管瘤;皮样或畸形囊肿;水肿囊肿;神经囊肿;炎性囊肿;来自邻近结构（皮肤或结膜）的继发性囊肿;和恶性黑色素瘤。获得性眼眶囊肿还包括粘液囊肿，结膜植入囊肿和泪小管囊肿[4,16,17]。

根据分泌物的产生，在显微镜下区分汗腺囊肿两个品种：（1）大汗腺，其中衬里细胞释放其细胞质的顶端部分，其余细胞是可存活的; （2）外分泌，不维持细胞结构的损失[12]。苏木精和曙红染色的大汗腺汗腺囊肿被视为单眼或多房囊肿，囊壁由分泌柱状上皮内层和单层或双层立方柱状上皮组成，覆盖有乳头状的外上皮细胞层预测通常不见于外分泌性门静脉瘤[5,17]。典型的汗腺囊肿的大汗腺特征被描述为具有双层上皮细胞的囊状结构[2,6]并且呈现出深嗜酸性立方形至柱状细胞内层，具有椭圆形至圆形基底核和顶端细胞质蜕皮（包含在其中的肛门口的脱落）。嗜酸性粒细胞分泌物和特定颗粒通常被称为大汗腺[15,18]。相比之下，由低立方形或扁平上皮排列的囊肿，细胞质较浅，没有口鼻部和没有细胞质贡献的水样分泌物被归类为外分泌性瘤。顶泌性腺瘤中斩首分泌物和肌上皮细胞的存在是外分泌的有用区别[18]。另一个重要的观察结果是，汗腺囊肿没有杯状细胞，这使它们与结膜囊肿区别开来[19]。

在无辅助光学显微镜检查中，有更复杂的测试来区分大汗腺和外分泌性门囊瘤：人乳脂肪球蛋白-1（1.10.F3）单克隆抗体，含有表皮生长因子的细胞质颗粒，大肠囊性疾病液体蛋白-15（GCDFP-15） ），细胞角蛋白7（CK7），α-平滑肌肌动蛋白（αSMA）[12,15,16]和其他不普遍可用或临床关键的。

组织学发现还可以将腔瘤与其他病变区分开来，例如：囊腺瘤，其将显示具有腺瘤成分的囊性病变;皮样囊肿的特征在于鳞状上皮具有角质透明层和可能含有附件结构（例如头发）的纤维壁[15,16,17];结膜性皮脂腺通常含有含粘液的杯状细胞，有时具有部分角质化的内层;单纯结膜囊肿显示非角化性鳞状上皮或双排低立方形，无纤毛细胞或扁平鳞状细胞与混合杯状细胞[19];泪囊状突起/泪囊状细胞由假复层柱状细胞排列，杯状细胞分散; 泪小管显示扩张的小管由多层厚的鳞状细胞排列，并由条纹状眼轮匝肌纤维包裹; 泪眼由双层排列，立方体和柱状细胞，有时存在散落的杯状细胞;呼吸性囊肿，表现为纤毛状或无纤毛状柱状上皮细胞，散在杯状细胞;和囊性牙源性choristomas，显示可变的囊肿内层，多个潜在的其他腺体（如粘液），和一个或两个牙[15,16,17,20]。

未能评估细胞学细微差别可能导致误诊为汗腺囊瘤。最常见的错误是将囊肿错误标记为汗腺囊瘤而不是结膜囊肿[20]。真正的囊腺瘤具有复合性质，其中该物质具有大部分囊性成分，具有固体腺瘤（腺体形成）成分。不幸的是，囊腺瘤的术语归因于大汗腺囊肿和子宫囊瘤，与外分泌性门静脉瘤不同。除非在组织学上注意到刚才描述的复合性质，否则这种做法不是最佳的[20]。

虽然手术切除一般不困难，但眼眶囊肿的不完全切除有很高的复发风险[21]。对于汗腺囊瘤的眼睑特异性治疗包括二氧化碳汽化，电外科，除痣，肉毒杆菌毒素和病灶内三氯乙酸注射[15,22,23]。

幸运的是，在作者的三个病例中，诊断是良性的，但情况可能并非总是如此，并且一些眼眶病变（如果没有完全切除）具有恶性转化潜力。正如本案例系列中所强调的那样，不寻常的上睑下垂患者应该转诊给具有眼眶经验的眼部肿瘤患者，以确保最佳的患者安全性和结果。

4.结论
总之，尽管眼睑边缘罕见且最常见，但眼眶囊肿的差异应包括汗腺囊瘤。重要的是要意识到眼眶汗腺囊瘤的可变表现。不寻常的上睑下垂，运动障碍，球形移位和/或突眼是潜在的潜在次要原因的警告信号，例如眼眶肿块。出现异常性上睑下垂（例如，单侧;不对称）的患者应进行上眼睑触诊，眼睑外翻，彻底的眼部检查，眼外运动测试，考虑进行眼眶成像以及有助于排除前眼眶肿块的手术方法。

参考：
Three Adult Cases of Orbital Hidrocystoma Presenting with Blepharoptosis
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