皮肤眼周恶性肿瘤的眼附属器重建

概要
虽然眼周区域存在的大多数病变是良性的，但是眼周皮肤恶性肿瘤肯定并不罕见，必须加以考虑。非黑色素瘤皮肤恶性肿瘤的治疗主要是用莫氏显微外科手术或用冷冻切片切除手术。重建所得缺陷的方法取决于缺陷位置和尺寸。当能够时，优选直接闭合病变或随着相邻组织的募集而努力保持固有的解剖结构。因此保持了眼睑的动态功能，这对于最佳的眼表保护至关重要。然而，更大和更广泛的缺陷将需要复杂的重建，其能够恢复眼睑的必要结构完整性。作者回顾了各种尺寸缺陷的各种重建方法，涉及眼周区域，包括下眼睑和上眼睑的非边缘缺损和缺陷，以及内侧眦区域的缺损。

关键词：眼周重建，眼周皮肤恶性肿瘤，眼睑重建，内c重建
尽管高达84％的切除眼睑病变是良性的，但是眼周病变占皮肤恶性肿瘤总数的5％至10％.1治疗恶性病变的方法主要是手术治疗。这里回顾了病变消除后的缺损重建原理。了解这些原则不仅有助于接近恶性肿瘤切除后的重建，而且有助于创伤的设置。

许多皮肤恶性肿瘤的外科手术方法类似，黑色素瘤是一个值得注意的例外，其独特管理并需要前哨淋巴结活检。最常见的眼周皮肤恶性肿瘤是基底细胞癌（BCC），占恶性病变的86％，其次是鳞状细胞癌（SCC; 7％）和皮脂腺癌（3％）.1基底细胞癌通常表现为结节性病变，中央溃疡，凸起，珍珠状，毛细血管扩张的边界。它最常见于老年人，皮肤白皙的患者，并且易于发生在下眼睑或内侧眦区.1组织学亚型是BCC患者的重要预后因素.1 变形形态亚型倾向于表现更积极比它的结节对应物。此外，当存在于内侧眦区时，对眼眶入侵的偏好相对较高。这在复发性疾病患者中最常见。此位置的肿瘤也可侵入相邻的泪腺系统.1尽管存在局部侵袭的风险，转移性疾病很少发生，发生率为0.003％至0.55％.1莫氏显微外科手术（MMS）被视为金标准治疗方法。眼周BCC患者.1 2 3 4超过800名患者的前瞻性研究显示原发性眼周BCC复发率为0％，5年复发肿瘤复发率为7.8％。1

与BCC类似，SCC在老年人，皮肤白皙的个体中更常见.1 这些恶性肿瘤的其他风险因素包括日晒和免疫抑制.1 SCC通常是扁平和溃疡，并且往往比BCC表现得更积极。它具有相对较高的淋巴结转移和神经浸润的发生率.1与BCC和SCC不同，皮脂腺癌在上眼睑更常见。这被认为是由于相对于下睑的睑板腺数量更多。皮脂腺癌通常可以伪装成睑缘炎，因为它的页头生长模式导致全面的红斑和皮肤增厚。虽然BCC和皮脂腺癌往往更具局部侵袭性和破坏性，但SCC比其对应物更容易通过神经，淋巴管转移，或血液学传播。1

非黑色素瘤眼周恶性肿瘤的主要方法是MMS与二次重建。梅奥诊所对非黑色素瘤皮肤癌的治疗进行的综述证实了MMS与其他方式相比具有更高的疗效.2 BCC和SCC的其他治疗方法包括电灼和刮除，冷冻治疗，切除和放射治疗。对于原发性BCC和SCC，MOHS在达到5年治愈率方面有效率为97％至99％.2 术中冰冻切除术是治疗非黑色素瘤皮肤癌的另一种治疗方法。但是，切除术可能需要很大的余量，这可能是有问题的在眼周区域，保留健康组织是最佳美容和保持功能的重要考虑因素.2 小的，低风险的BCC或SCC肿瘤需要4毫米的边缘，而高风险的病变需要6毫米的边缘。对于一些外科医生而言，MMS是首选技术.1 2 3 4这种方法允许完全切除病灶，并且有一些感觉是近100％病变边缘的最佳病理学检查。 MMS也能够实现对健康组织的最佳保存.3初始边缘控制非常重要，因为复发性疾病的二次切除患者的预后更差.2对超过11,000名BCC患者的大型前瞻性研究表明，复发性肿瘤较大，证实更多的亚临床延伸，并导致相对于原发病变的更大的切除术后缺陷.1无论病变切除的方法如何，挑战仍然是重建所得缺陷。在这里，作者讨论基于缺陷位置和大小的眼周区域重建方法。

Nonmargin-涉及缺陷
可以直接关闭不涉及睑边缘的眼周区域的小病变。然而，直接闭合较大的病变可导致过度的伤口张力和不良的美容。虽然移植物可用作关闭的替代形式，但Anderson及其同事强调了在眼睑和眶周区域使用皮瓣的优势.6作者指出，在这个区域，使用皮瓣能更好地保持原有的皮肤。另外，与移植物相比，皮瓣收缩较少，并保持其皮下肌层，增加耐久性和预期的表面轮廓，以防止移植物可能出现的凹陷外观。此外，皮瓣能够保持其组织转移后自身的血液供应，毛发生长和皮下分泌物

形状或皮瓣类型取决于伤口的形状和大小。最简单的皮瓣是椭圆形;这是一种滑动瓣的形式，包括扩大伤口以形成椭圆形.6制作椭圆形皮瓣时，以下原则适用：椭圆的长轴应平行于松弛的皮肤张力线，长度 - 宽宽比应约为3：1，角度设定为30度，以避免“狗耳”形成.6 7设计完成后，可直接关闭新缺陷。椭圆形设计可以进一步修改，以形成安德森和他的同事所描述的双S椭圆，以限制周围正常组织的牺牲量.6

或者，可以创建推进皮瓣。这是一个与伤口相邻的蒂皮瓣，可以向前移动，无需旋转即可闭合缺损（图1）。在这种技术中，设计的皮瓣段应该是缺损长度的2到3倍.8然后将皮瓣破碎并解剖，直到它可以很容易地在没有张力的情况下前进。在某些情况下，围绕皮瓣的前缘是美观的。另外考虑推进皮瓣是建造一个更宽的皮瓣底部，以优化血液供应和减少皮肤眩晕.6 7 8进一步优化闭合和张力通过在翻盖底部设计Burow三角可以实现减少。在一个或两个近端皮瓣末端处构建Burow三角可减少皮瓣上的张力。7


图1
（A）患者右上眼睑基底细胞癌的后切除术。虚线表示切口的初始部位，以便于使用推进皮瓣进行修复。 （B）患者术后和（C）随访。

使用旋转皮瓣可以更好地解决一些病变。这涉及相邻组织的旋转，侧向移动而不是前进到缺陷中.6这种旋转有时能够传递直接闭合所产生的张力.6 旋转皮瓣可以设计成从90到180的任何地方弧形皮瓣取决于所需的旋转量.7通常会产生90度的弧度，它会旋转30度以关闭相邻的缺陷.7 90度弧形皮瓣的半径设计为匝数的2到3倍。缺陷和长度是缺陷宽度的四到五倍.7在旋转翼片的底部创建一个Burow三角，这对于最大限度地减少张力和便于关闭也是有益的。

在相邻组织无法前进的情况下，可以招募组织进行转座。在这种技术中，组织围绕枢轴点转置以填充相邻缺损，然后供体部位直接闭合.6三种主要类型的转置皮瓣是菱形皮瓣，Z形整形皮瓣和双叶皮瓣。

菱形皮瓣依赖于围绕缺陷的平行o-gram的创建，每侧设计为相同的长度.6菱形应具有两个60度角和两个120度角。接下来，沿着每个边缘在菱形周围创建四个皮瓣。皮瓣设计应将皮瓣边缘放在松弛的皮肤张力线上.7一旦缺陷闭合，这种皮瓣设计也有助于促进供体部位的闭合（图2）。这种封闭方法的缺点是它确实需要将初始缺陷扩大为可以牺牲健康组织的菱形形状.7


图2
（A）基底细胞癌切除后患有内眦和内侧左上睑缺损的患者。虚线显示了切口的计划部位，用于构建菱形皮瓣以修复病变的中间部分。用相邻左上睑（星形）的肌皮推进皮瓣修复上睑。 （B）患者术后和（C）随访。

Z-成形涉及创建两个能够重新分配伤口张力的交叉三角形皮瓣（图3，图44）.6传统的Z-成形有许多变化.9在传统的皮瓣设计中，两者Z的肢体应具有相同的长度，所需的角度为60度.9角度小于45度的窄皮瓣存在血液供应受损的风险，因为合成皮瓣长度与皮瓣基部成比例变得过大.9无论选择何种变化，重要的是要考虑尽管Z-成形术可以在一个轴上延长伤口，但是以另一个轴上的缩短为代价。因此，仔细规划合成张力的预期子午线是很重要的。9


图3
一名患者对左侧面颊鳞状细胞癌进行了后期修复，并进行了O-至-Z成形术。 （A）术前病变; 虚线表示计划的切口部位。 （B）术后患者。


图4
患者对左下睑和左颊基底细胞癌进行后切除，并使用改良的Z-成形术进行重建。 （A）患者在切除切口后显示病变部位，划定切口的计划区域。 （B）患者术后和（C）随访。

双叶皮瓣需要创建两个共用一个基底的皮瓣：一旦旋转另一个皮瓣以修复缺损，一个将用于填充供体部位（图5）.6 7与Z-成形类似，有许多变化最初报道的设计是两个相等大小的裂片，距离缺陷180度和90度.12一种变化是围绕菱形皮肤缺损设计两个不等大小的三角形.11第二种变化专门为内侧眦重建使用一个基于角度较大的皮瓣，角度大于传统的双叶皮瓣.10这项技术在对18例下内侧，下鼻窦和鼻侧壁缺损的回顾性研究中有所描述。设计是通过松弛的皮肤张力线放置次级肺叶瘢痕，并通过皮瓣基部的上中位置最大限度地使用沿着背部的组织.10


图5
患者对右侧内眦和鼻腔沟的基底细胞癌进行了后切除术。 （A）患者切除后用分界线说明双叶皮瓣结构的切口计划区域。 （B）患者术后和（C）随访。

眼睑重建的一般原则
由于需要保持眼睑解剖和功能，上睑和下睑的重建可能比其他地方的重建更复杂。盖子解剖结构的维护对角膜表面保护至关重要。上睑和下睑在解剖学上被分成单独的前部和后部层状部件，这些层中的每一个的参与程度将为重建的方法提供信息。

眼睑前部薄片由皮肤和下眼轮匝肌组成，后部薄片由睑板和结膜组成。单独的前部薄片的小缺陷可以通过二次意图来治愈。这仅限于直径小于1厘米的病变.13较大的缺损可以直接闭合，特别是当皮肤多余时（图6，图7）.7）。通过侧向切角和眦切开术释放张力可以促进直接闭合。当需要更多组织以使张力最小化时，上面讨论的重建方法变得必要，即，使用肌皮推进，换位或旋转皮瓣。通常需要几种技术的组合（图8）。用于眼睑重建的相邻组织的募集优于使用全层移植物。这是因为眼睑设计精巧，既瘦又动，可以满足其移动性和灵活性的作用.13 14通过在重建中使用相邻组织，人们能够保持原有的结构，并获得更美观的结果.13 Full由于移植组织的颜色和质地发生变化，厚度移植可能会损害部位。14


图6
患有右下缘病变的患者，用楔形切除取出，然后直接闭合修复。 （A）患者术前，（B）术后，（C）随访。


图7
患有边缘全层缺损的患者，切除基底细胞癌后约30％。 缺陷直接关闭。 （A）患者术前，（B）随访。


图8
右下腹部基底细胞癌患者伴有继发性瘢痕性下睑外翻（A），肿瘤切除后（B），患者左下方有大的前板层缺损延伸至边缘。通过边缘楔形切除重建以及来自右上睑的带蒂肌皮瓣以及中面褶皱和来自左上睑（C）的全厚度皮肤移植物进行修复。 （D）患者术后下睑处于改善位置。

然而，必要时，由于其丰富的血管供应，眼睑适用于全层皮肤移植物（FTSGs）; FTSGs是用于前板层重建的重要替代方案.15在全厚度睑板缺损中，组织不能被移植到前后薄片：必须用皮瓣修复，以保持其天然血液供应以维持其自身和结束 - 或下面的移植组织。在一项397例患者的前瞻性多中心病例系列中，作者回顾了眼周区FTSGs所遇到的并发症.15最常见的是肥厚，挛缩，挛缩 - 睑外翻，活动挛缩，网挛缩，感染和血肿.15部分完全失败的发生率分别为12.9％和1.6％.15前板层重建的常见FTSG供区包括上眼睑，耳前和耳后皮肤，颈部，锁骨和锁骨上区域.15总体而言，该系列患者只有9％的患者需要治疗宿主部位并发症，效果良好。15

在后板层重建中移植物使用的方法取决于缺陷以及是否需要重新建立对眼睑的睑板支撑。许多不同的移植物选择可用于提供移植物支持，包括游离睑板移植和耳廓软骨，以及硬腭移植物.15 16尽管传统上主要用于下睑重建，但硬腭移植物在上眼睑重建中表现出安全性和有效性。 17。在上眼睑使用它的主要原因是角膜损伤的可能性。在对31名患者的综述中，作者指出任何角膜并发症都是短暂的，并提出移植粘膜到非角化上皮的最终化生.17

下眼睑重建
如上所述，眼睑重建的方法首先需要评估缺损尺寸以及是否限于前薄片或是否是全厚度。同样，可以根据大小和患者特定的皮肤松弛程度直接关闭前板层和全层病变的病变。通过评价的角质层/角质层或皮瓣创建技术可以促进重建较大的前板层缺损。可以使用肌皮肤颊侧皮瓣修复下眼睑限制于前部薄片的大缺陷.18这涉及从脸颊区域募集相邻多余的皮肤和肌肉.18这种技术可以与后部板层移植物结合使用。全厚度缺陷的情况。肌皮颊皮瓣可以辅助侧骨膜固定，以帮助支撑和保持盖边缘的最终位置.18

Mustarde皮瓣或旋转颊皮瓣也可用于下眼睑较大的前板层缺损.18 19 睑的时间方面与相邻支撑性颊组织的足够大小的部分一起操作;总体而言，组织是经鼻推进以闭合缺损。通过从上睑移位多余的皮肤和眼轮匝肌以关闭下眼睑缺损，也可以使用Tripier皮瓣治疗前板层缺损.18 20这种肌皮瓣可以是双足动脉或非皮肤，取决于缺陷的大小。Tripier皮瓣的一个优点是维持血液供应而不会阻碍眼睑裂。此外，Tripier皮瓣保持下方的眼轮匝肌，从而优化皮瓣支撑.18 20在前大板状缺损达到整个上层或下层大小的情况下，也可以进行Fricke手术。21 这种方法涉及招募来自suprabrow皮瓣。这是一个两阶段程序，其中未使用的颞叶皮瓣将在术后约2个月后恢复到原始眉毛区域.21

与其优越的对应物相比，下眼睑修复中的后板层重建更为宽容（下面讨论）。下部睑板较小，结构意义较小.14 此外，由于下眼睑不能抵抗角膜表面，因此可以更好地耐受耳软骨和硬腭移植物的使用。下眼睑重建的主要目标之一是提供足够的支撑以保持下眼睑接近地球。同样，可以直接修复小的全厚度缺陷（图9）。 Tenzel半圆形旋转皮瓣可用于修复高达60％眼睑的较大缺损（图10，图1111）.18这种方法涉及创建从外眦延伸的半圆形切口，破坏组织方便轮换。在该方法中，结合进行侧向切除术;因此，还必须重建外眦 .. 13 18


图9
患有左上睑（A）的基底细胞癌的患者，用楔形切除术切除病变并用直接闭合修复（B）。


图10
根据患者的年龄和皮肤紧张度，左下眼睑基底细胞癌的患者去除后导致25％的缺损对于直接闭合而言太大。 因此，进行了Tenzel皮瓣。 （A）患者术前; 虚线表示切口的预期区域。 （B）患者进行随访。


图11
一名患者在切除基底细胞癌后右下眼睑有35％至40％的全层缺损，使用Tenzel皮瓣重建。 （A）患者术前;虚线表示切口的预期位置。 （B）患者术后和（C）随访。

当涉及大于50％的后部薄片时，外科医生可以考虑修改Hughes手术（图12）.18 22这涉及从上睑到下眼睑的结膜瓣的推进。最初的Hughes皮瓣是一个三阶段的过程，其中粘膜皮层和上睑的睑板从前片层分开并形成闭合下眼睑缺损.23 在最初的手术中，Muller肌肉或提肌腱膜是这与前板层修复相邻的颊部组织的向上推进配对.23 在初始手术后4个月，共用的后部薄片被分开.23此程序经常导致供体部位发病率 - 即收缩和上睑睑内翻.23自其原始描述以来的修改具有优化的结果。具体而言，在建立皮瓣时，Muller肌肉和提肌腱膜的横切减少了术后供体部位病变的可能性.23此外，切口距边缘4 mm处以保持上睑的睑板稳定性.23一旦后部修复薄片，可以用相邻组织的游离移植物或皮瓣重建覆盖的前板层缺损。可替代地，可以进行来自上睑的游离结膜移植物;然而，前部薄片的重建必须与邻近组织重建以维持血管供应。


图12
患者对右下眼睑基底细胞癌进行后切除，近100％缺损。使用Hughes tarsoconjunctival皮瓣修复后部薄片，并且从左上睑取出全层皮肤移植物修复前部薄片。 （A）患者术前，（B）术后，（C）随访。

上眼睑重建
与下睑重建一样，层状受累的大小和程度将决定上睑重建中使用的技术。重建上睑缺陷的方法类似于下睑的方法。使用上面讨论的许多相同技术接近上睑的前板层缺陷，包括肌皮推进，换位或旋转皮瓣，以及Fricke手术和Tripier皮瓣。然而，与下睑不同，没有相邻的颊组织的丰富以进一步促进重建，因此使得上睑的一些前板层缺陷更具挑战性。

上睑的全层病变也带来了更多的重建挑战，因为优质睑板在结构完整性方面相对于下部睑板更为重要.14同样，对于小于缺陷的33％的小缺陷，直接闭合只要它不会在伤口上施加过大的张力就可以进行。对于较大的病变，可以采用如上所述的Tenzel瓣来促进闭合。较大的病变需要募集结膜组织以重建后部薄层。滑动的结膜皮瓣利用上眼睑相邻的健康组织.18后部薄片处理后，然后用皮瓣或全层移植物重建前薄层。自由移植物不能用于重建前部和后部薄片，因为供体组织的血液供应不足导致移植物失败。对于30％至60％的全厚度上睑缺损，下睑的后部薄片可以共用用于上睑重建（称为蒂下睑共用程序）.​​18这种技术涉及部分转移上睑的下睑边缘.18下睑边缘的全厚皮瓣在中央产生，然后向上旋转并缝合在上睑缺陷中.18根据缺陷的大小，这个皮瓣可以一起完成使用Tenzel皮瓣或canthotomy / cantholysis.18然后可以直接关闭供体部位.18下眼睑桥接推进皮瓣或Cutler-Beard皮瓣可用于上睑的非常宽或全厚度的缺陷。在这种技术中，在下睑上构造一个全厚度的盖板，并将其推进并缝合到上睑缺陷中.8 18下睑盖应切割距边缘至少5mm，以避免损坏下拱廊和下睑tarsus.18然而，使用这个翻盖可能无法为上睑提供足够的支撑。出于这个原因，一些外科医生使用单独的软骨移植物.18皮瓣在术后4至6周分开.18可以通过组织移植物重建后部薄片。这些可能来自鼻中隔，硬腭，对侧上睑或口腔/鼻粘膜.15

内侧眼角重建
内侧眼角的病变是一个特殊的挑战，因为该区域有许多不同的轮廓.8 10幸运的是，这个区域的小缺陷可以通过二次意图来治愈，整体效果良好.8 10该区域的病灶直接闭合会引起疤痕和织带的倾向。在伤口过度紧张的情况下，更容易发生织带。根据缺损的大小和具体位置，可以采用上面讨论的局部皮瓣技术，即换位皮瓣（菱形皮瓣和双叶皮瓣）.10在该区域直接闭合的另一种替代方法是使用内侧前额换位皮瓣。一个眉间肌瓣在鼻床上被破坏，直到它被释放，使基部保持完整.8然后将皮瓣转移到眉毛上，进入内侧眦缺损。前额缺损可以直接闭合（图13，图1414）.8肉毒杆菌毒素已被用于帮助愈合以获得最佳的美容.24 25在这些情况下，它可以应用于前额，以尽量减少关闭时的张力并促进最佳愈合。由于内侧眦区域的多个轮廓和皮肤类型，填充下眼睑缺陷的皮瓣区域可能需要变薄。在皮瓣底部可能存在残余高度，随后皮瓣愈合2至3周后可以变薄。


图13
基底细胞癌切除术后左侧内侧眦缺损的患者用眉间皮瓣修复。 （A）患者术前用虚线表示预期切口部位。 （B）患者术后和（C）随访。


图14
左内侧眦基底细胞癌患者的后切除术，使用眉间皮瓣结合从相邻左上睑取得的全层皮肤移植物修复内侧眦缺损。 （A）患者术前，（B）术后，（C）随访。

术后护理
预防疤痕和最佳伤口愈合始于术中技术。沿着松弛的皮肤张力线进行伤口切口的手术计划以及最大外翻的细致稳态和伤口闭合对于最佳美容至关重要.26标准化的术后管理尚未确定，因为许多口服补充剂和局部药物尚未显示出具有统计学意义的影响关于患者的结果。

术后使用局部润肤剂可促进伤口愈合。与局部抗生素相比，测试了湿润的暴露烧伤软膏，60名患者接触露天治疗后伤口愈合.27接受湿润暴露烧伤软膏的患者充血发热较少，炎症后色素沉着较少。研究。此外，如上所述，肉毒杆菌毒素A还可以通过最小化下层肌肉组织的运动，在愈合过程中减少伤口边缘的张力，从而防止面部手术中的瘢痕形成。

结论
眼周恶性肿瘤占皮肤恶性肿瘤的5％至10％.1切除冷冻切片和MMS都是切除病变和控制边缘的有效技术。对缺损大小和位置的系统评估应该决定眼周重建的方法。对眼睑解剖和功能的透彻理解也必须在重建方法的选择中发挥重要作用。

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