优化眶周移植重建：临床适应症和解剖学考虑

背景：
复杂的眶周亚单位重建具有挑战性，因为有效重建的目标因人而异。本文的目的是通过回顾作者的面部损伤机构知识库，探讨眶周移植的适应证和解剖学可行性。

方法：
在R Adams Cowley休克创伤中心获得了机构审查委员会批准，对眶周缺损患者进行了回顾性图表审查。对患者病史，面部缺损，视力和眶周功能进行了严格审查，以确定眶周或全面（合并眶周亚单位）血管化复合同种异体移植的适应症。然后设计并执行尸体同种异体移植物采集以用于特定患者缺陷以确定解剖学可行性。审查了作者的患者群体未考虑的疾病状况。

结果：
共有7名代表6种不同病因的面部或眶周移植候选者被选为眶周移植的合适适应症。病因包括创伤，烧伤，动物攻击和肿瘤，而拟议的移植包括孤立的眶周和全面移植。在4个眶周亚单位和1个全脸成功完成同种异体移植物恢复。在6个眶周亚单位（浅表颞叶和面部血管）中的5个中实现了双血管供应。

结论：
移植孤立的眶周结构或全面移植包括眶周结构在技术上是可行的。眶周移植的目标是重建眼睛的保护机制，防止视力恶化，并优化美学效果。候选选择和同种异体移植设计所需的标准通过眶周缺损，眶周功能，眼科评估和缺陷病因来确定。

眶周亚单位复合组织缺损的重建具有挑战性，因为有效重建的目标可能因人而异。在没有功能性球体的情况下，有或没有假体的微血管组织转移是重建的有效方法。假体在眶内的适当定位可以产生最佳的美学效果.1然而，对于具有功能性球体的个体，保持视力是最终目标。眼睑和相关的神经肌肉结构调节眶周组织的多种保护和机械功能，包括自发眨眼和反射性眨眼。严重面部畸形的不利影响可能导致角膜暴露，伴有疼痛，角膜病和泪溢的后遗症.2症状持续时间过长会导致视力损害，最终导致失明。其他注意事项包括改善瞳孔突出和矫正眼球内陷、垂直斜视、斜视和眼睑外翻。

面部血管化复合同种异体移植（VCA）提供了一种复杂而全面的方法来预防眶周损伤后视力的恶化.2多次面部移植涉及转移眶周内容物作为较大（全）面部同种异体移植物的一部分，取得了令人鼓舞的结果。 2-4完全面部移植后恢复正常的骨骼解剖关系重新建立三维框架，其中眶周软组织和韧带结构被锚定以最大化功能.2,3因此，对面部VCA5的态度的范式转变具有促使重建外科医生考虑移植孤立的眶周组织[6,7]

目前面部VCA的适应症包括创伤，烧伤，先天性畸形和肿瘤性疾病[4,8]。然而，目前尚不清楚哪种类型的损伤适合于眶周亚单位同种异体移植的应用，或者可以可靠地移植孤立的眶周组织。本文的目的是探讨眶周移植的适应证和解剖学可行性，强调评估患者术前视力和机械眼睑功能的重要性.2讨论了孤立性眶周VCA和（全）面部VCA合并眶周亚单位的适应症不同程度的伤害的例子。

方法
在R Adams Cowley休克创伤中心获得了机构审查委员会的批准，对眶周缺损患者进行了回顾性图表审查，包括面部同种异体移植的候选人。对患者照片，面部缺陷，视力和眶周功能进行严格评估，以评估孤立的眶周或全面（包括眶周亚单位）VCA的潜在候选资格，以确定眶周移植的适应症，并设计一种解剖学上可行的同种异体移植物。具体的患者缺陷。审查了作者的患者群体未考虑的其他疾病状况。眶周同种异体移植物采集解剖在马里兰州解剖委员会（马里兰州巴尔的摩）进行。

结果
选择代表6种不同病因疾病状况的总共7个面部或眶周移植候选者作为眶周移植的合适适应症。适应症包括弹道创伤，动物攻击，热烧伤，化学（酸或碱）烧伤和肿瘤。从罗德里格兹分类系统的修改和用于重建美学和功能性面部移植的算法中选择解剖学指征.8 根据这种依赖于缺陷的算法，具有涉及眶周区域的任何缺陷的患者将需要全面部移植。作者已经修改了这种算法方法来针对患者特异性缺陷，眼科评估和患者偏好定制眶周同种异体移植物（表格（表11和表2）.2）。包括斯耶格伦综合征，移植物抗宿主病和格雷夫斯病在内的自身免疫性疾病值得考虑，但最终被排除在眶周移植的适应证之外。

表格1。
面部移植的Rodriguez软组织算法的改进 8


表2。
基于缺陷，视力和患者目标的同种异体移植物选择


局部解剖
建议的眶周移植的尸体同种异体移植采集在4个半面和1个全脸成功完成。没有失败的同种异体移植物采集，并且近似的供体采购时间是1小时45分钟。没有解剖的尸体有头部或颈部创伤，面部手术，面部畸形或先天性畸形的病史。如前所述，眶周亚单位采集3,6,7,9,10 是基于通过面部血管和浅表颞血管的双足血管供应。

解剖学解剖表明血管结构之间的轻微不一致。如Vasilic等人所述，所有半侧面都存在6个面部血管弯曲，1个半侧面无法识别1个颞浅静脉。两个半边体没有角形血管。将面神经分支从其起源切割至眼轮匝肌或在终止于口轮匝肌的途径终止。泪囊和泪点能够保存在100％的眶周亚单位中。面神经的颧和颊分支同样保存在100％的半侧面（图1）.1）。通过环眶结膜切除术保留总眼睑（睑板，提肌和隔膜）。所有孤立的眶周同种异体移植物均缺乏骨，但全面移植同种异体移植物采集并入鼻内颌骨骨段。


图1。
A，在采集眶周亚单位之前，识别面神经。 B，颊侧和颧骨分支被确定为孤立的眶周同种异体移植物被抬高。保持双血管流入和流出。

眶周移植的病例报告和适应症
患者1，高冲击性弹道损伤
一名37岁男子面部受伤，需要进行20多项重大手术。重建努力最终导致了先前报道的总面，双下巴，和舌移植.3尽管患者曾与双边接近正常的眼睑功能和未受损视力，眶周和眼睑结构均并入同种异体移植物内最小眶周缺陷（图（图2,2，3）.3）。由于缺损切除的程度，患者处于对眼睑神经支配受损的高风险中。为了保持他的反射和意志眨眼并优化面部移植的美学效果，在整个面部移植中实施了孤立的眶周移植的原理。面部VCA表现出长期眶周功能的保留。2


图2。
移植前患者1具有最小的眶周缺损并保持意志眨眼。 存在反射性眨眼的部分损伤.2 眼睑移植：全脸移植的教训和眨眼的重要性。


图3。
同种异体移植物制备（A）和完整的面部同种异体移植物保留眶周亚单位（B）.10。

病人2，动物攻击
一名23个月大的男孩因狗咬伤而受到广泛的软组织损伤。损伤包括鼻中上部的撕脱，双侧翼延伸至中部头皮，所有4个眼睑撕裂，双侧结膜受累，伴随泪管破坏。他最初在一家外部机构接受过羊膜移植治疗，双眼皮瓣覆盖有裂片厚度的皮肤移植物。

重建重点是修复角膜的保护性润滑机制。在最初发作后6周，他进行了双侧眼睑重建，伴有广泛的瘢痕释放和颊粘膜移植，双侧形成下结膜穹窿。然后将患者的腮腺双侧转移至每只眼睛的下穹窿，重建泪道冲洗复合体。最后，使用全厚度皮肤移植物进行下眼睑重建，以提供暴露角膜的覆盖，最终在每只眼睛中留下8mm的孔径。不幸的是，患者出现了左侧角膜溃疡。尽管有多处瘢痕修复，保护性润滑眼药水和皮肤移植手术，但患者的视力逐渐下降为双侧失明。

在患者单侧视力恶化的时间点设计患者的同种异体移植计划。拟议的眶周同种异体移植是一个孤立的眶周亚单位。接受者准备进行亚浅表肌肉腱膜系统解剖，保留剩余的受体睑板和提肌肌纤维（图4）.4）。患者的硬组织未受损;因此，同种异体移植物采集缺乏截骨术（图55）。


图4。
最大限度地保留了描绘上睑板和下睑板的接受者准备。


图5。
通过神经元通讯保留眼轮匝肌可以最大限度地减少眼睑功能的破坏和无意识的眨眼。这需要定制同种异体移植物以包括上眼睑和下眼睑。 A，同种异体移植物的前视图。 B，同种异体移植物的后视图。带有尾部的实心箭头描绘了面部神经和各个分支，V箭头描绘了颞浅动脉，双V箭头标识了面部静脉。

患者3，热烧伤
1990年，一名27岁的退伍军人从第一次波斯湾冲突中返回，身体和面部热损伤严重，疤痕残留。严重的左眼睑挛缩导致眼球内陷和眼球后方导致角膜损伤。分层厚度的皮肤移植物用于覆盖和保护左眼，以减轻角膜表面的持续恶化（图6）.6）。右眼视力正常。出于美观原因，患者要求重新打开左眼的有限孔径（图7）.7）。他的眼球突出持续存在，视力恶化。由于完全面部烧伤的性质，同种异体移植物采购考虑了全脸同种异体移植。然而，患者没有患口腔功能障碍，唇部功能不全，流涎，构音障碍和微笑受损，并且不想进行全面移植。他的主要关注点是保留左眼视力，因此他是孤立性眶周移植的候选者。随后患者2进行类似的同种异体移植物采集。除了上眼睑和下眼睑之外，整个同种异体移植物中的供体皮肤的去上皮化完成，以努力伪装同种异体移植物。应该注意的是，这种策略理想地适用于皮肤受损和足够眶周投射的患者（图88）。


图6。
患者3具有广泛的热损伤，伴有弥漫性挛缩至双侧眶周亚单位。 无法左眼针孔的意志闭合。


图7。
在左侧皮肤移植物释放后患者3的术后结果显示角膜混浊可能反映了先前的角膜损伤和严重的巩膜注射是持续的眼部损伤的结果。 左眼显示结膜注射的弥漫性炎症反应。


图8。
同种异体移植物的深层化和肌肉下平面的解剖将使神经损伤最小化并允许移植眼睑的皮肤。该方法允许隐藏眼睑褶皱中的切口。

患者4，化学烧伤
一名32岁的妇女在 遭到殴打，液体化学物质伤害了她的脸，头皮，耳朵，颈部，胸部，上背部和四肢（图9）.9）。患者报告在受伤后保持视力，在受伤后的几个月内迅速发展为失明。在介绍时，她患有双侧下眼睑外翻，双眼上下眼睑瘢痕，左眼5mm的眼球突出，右眼角膜混浊，瘢痕形成和血管形成。额外的伤害包括左侧颈部挛缩和完全没有左耳。她的右眼完全没有视力，左眼只有光感。她经历了多次瘢痕释放程序和皮肤移植手术，以恢复潜在的上下眼睑活动。尽管重建努力，她的左侧眼球仍然存在，但她的右眼能够实现100％的眼睑闭合。患者的缺陷更适合全脸同种异体移植，简要描述了眼睑和眶周区域的重点。


图9。
患者4在双侧眶周组织化学损伤后长期视力恶化。

具有眶周内容物的全脸同种异体移植物采集在补充数字内容1中描述，其描述了具有眶周内容物的全脸同种异体移植物采集。

患者5，肿瘤
一名69岁的妇女在我的左侧上眼睑区域，上眼睑上部，眶上软组织和前额上方，经过活检证实的基底细胞癌染色显示，是一种色素沉着，活化和活化的基底细胞癌（图10（图10）。 ）0.10）。她的左眼检查显示有限的眼外运动，严重的角膜溃疡和浑浊的角膜病变，以及结膜注射。右眼的视觉检查是25的20，左眼只有光感。术前成像未显示肿瘤侵入眼眶。切除后（图（图11），11），患者接受了软骨移植和全层皮肤移植重建眶上缺损，并采用结膜瓣进行角膜保护（图1212）。


图10。
患者5具有从上睑延伸到前额的侵蚀性基底细胞肿瘤（斜视图）。


图11。
患者5的术中图像（轮廓）显示切除范围。


图12。
患者5，在使用全层皮肤移植物（FTSG）和左眼结膜瓣重建上眼睑和眶上缘后1周。

所提出的同种异体移植物包括下眼睑作为孤立的眶周同种异体移植物的一部分。这有利于更美学上均匀的眶周亚单位并保留面神经的下内侧分支，以便于恢复反射性眨眼的运动输入。

讨论
复杂的中面和眶周缺陷预示着缺陷伴有眶周功能障碍时长期视力的预后不良。上颌和眶底亚单位的修复涉及血管化和非血管化骨移植，旋转皮瓣和游离组织转移.11,12尽管骨性固定坚固，组织替换充足，颅底保护和鼻窦功能恢复，眼眶后遗症仍可能持续存在由于眼睛保护机制受损导致视功能障碍.2,12-14自体和假体重建顽固性眶周缺损可能加强对孤立性眶周VCA或全面同种异体移植的需求，因为在先前的面部移植继续支持潜在的功能和美学修复。移植为患者提供感觉运动功能，矫正头部测量，保持视力，并避免产生供体部位缺陷。虽然VCA承诺患者终身免疫抑制，但必须权衡移植恢复视力的好处与不可避免的失明进展。当眶周组织无法使用时。确定孤立的眶周或全面VCA的最佳候选者的任务仍然很复杂。对眶周缺损患者的这种关键评估有助于选择理想的候选人。

本研究中确定的患者表现出由于眶周损伤导致的不可预测的视力恶化的光谱和等级。那些保留眼眶，眼眶神经功能和早期视力改变的患者应被视为同种异体移植的最佳候选者，以努力扭转失明的进展。失明与残疾，依赖和家庭收入减少有关.16在一项研究与失明相关的效用价值的研究中，至少有一只眼睛没有光感的患者报告了视力恢复到受损者的时间权衡效用价值眼睛是0.26，强调失明对生活质量的影响.17一个权衡效用值的范围从0到1，较低的分数意味着更多的生命年数患者愿意牺牲更少的年龄生活视力提高。受访者每4年剩余生命中将近3次交换以换取双眼完美视力.17严重面部缺陷足以有资格进行移植的患者的效用评分为0.46。该值与单眼和双眼失明的效用得分分别为0.62和0.33相比，分别证实了失明的破坏性影响.18

本研究旨在确定眶周移植的适应症。目前，面部移植的适应症仍然是争论的焦点。人们普遍认为，使用传统方法不充分重建的缺陷可能需要对VCA进行评估，但确定一组特定的适应症已被证明是困难的。一组选择接受者是基于重要面部亚单位的丧失（至少25％的面部表面），这是专门的，困难的，或不可能使用其他技术进行修复19，而另一组则考虑了眼轮匝肌丢失的患者没有特定的缺损大小标准.20作者的研究确定了可以通过孤立的眶周移植或全面移植（同时结合眶周结构）治疗的各种眶周缺损，并定义了识别符合眶周同种异体移植物的患者的适应症。根据损伤程度（图（图13），13），受伤类型，受者视力，眼睑力学，美学目标，视力保持以及最终患者偏好确定治疗方案。单独的缺陷不应决定患者将接受的同种异体移植物（孤立或全脸）的类型。眼科机械评估的眼科评估有助于外科医生定制合适的同种异体移植物（表2）。这在热损伤患者中得到很好的描述，具有健康的右侧眶周功能，右眼视力未受损，并且具有视觉障碍，结膜注射和左眼眶周功能障碍。因此，该患者（图（图6）6）是全脸移植或孤立的眶周的良好候选者。在评估期间，可以通过患者偏好和多学科团队进一步审查该决定。


图13。
损伤的眶周区域（粉红色）可以被隔离或与面部的其他亚单位相关联。确定是否移植眼睑或整个眶周亚单位取决于眶周损伤的成分（2种不同的粉红色标定这些眶周区域）。

然而，在全脸移植的情况下，可能存在更复杂的考虑因素，例如采集鼻腔索状骨骨段以保留内侧c附件和小管引流系统。结合鼻窦炎样骨段保持双侧内侧眦附件，并允许远端小管系统保持完整。然而，保留泪道引流的真正价值尚不清楚，不应影响视力结果。因此，移植的这方面的重量很小。作者小组不使用泪管，但是当进行同种异体移植物插入时，它们可以在接受者中实施。由于排泄系统的伤痕累累或消失，这种努力可能是徒劳的。如作者的研究所示，避免截骨术是一种选择，特别是在孤立的眶周移植中。缺乏骨的同种异体移植物在眦固定方面需要极高的精确度，但是在移植恢复后可以始终完成美学修订。

另一个重要的解剖学考虑因素是上睑提肌和上眼睑和下眼睑的睑板。患者将对这些结构具有不同的损伤，并且预测保存的程度是具有挑战性的，直到在手术室中进行实际解剖。任何上睑提肌的遗留物应最大限度地保留在接受者体内。同样，供体采集应保留上睑提肌，并将其插入眼睑皮肤和上眼睑睑板。这允许同种异体移植物在同种异体移植物插入期间被定制为最佳长度。类似地，下部睑板应保留在受体中，并且在供体同种异体移植物采集期间保留最大长度。这种方法不仅适用于实现眼睑缺陷的足够组织覆盖，而且还保留外周，边缘和下眼睑拱廊以增强对同种异体移植物的最远端组织的灌注。

作者系列中眶周缺损的病因与面部移植患者面部缺陷的原因相似[4,21-29]。这些包括弹道创伤，动物攻击，热烧伤，化学（酸或碱）烧伤和肿瘤，其中可能在受伤机制方面有所不同。虽然自身免疫性疾病表现出眼眶并发症和眼保护机制的功能障碍，但作者的研究并没有确定这样的患者符合入选标准。因此，作者试图确定移植时可能考虑的潜在自身免疫性疾病。评估所有3种自身免疫性疾病（干燥综合征，移植物抗宿主病和格雷夫斯病）都能充分保留眶周组织的机械功能，并且不建议切除功能完善的眶周亚单位.30-32因此，移植眶周组织预计不会减缓或逆转每种疾病的病理过程。目前，这些自身免疫性疾病不符合眶周移植的适应症，但未来的研究有必要证明自身免疫性疾病中眶周移植的可能性。

目前尚不清楚双血管拱廊是否是移植所必需的，但作者的经验表明，在异常解剖的情况下可能是谨慎的。 Vasilic等[6]对24个尸体半侧进行了解剖，发现这种移植在解剖学上和技术上都是可行的，颞浅动脉的额支可以通过面部到角动脉的延续，或者在所有半身中都有可靠的血管供给。 采集后眼睑拱廊充盈的血管造影评估确认注射眶周亚单位后仅有面动脉蒂或仅颞浅动脉灌注变异性（60-80％）.6 Mathes等[7]显示颞浅动脉灌注100％的尸体标本中的整个眶周同种异体移植物和面部动脉仅在66％的标本中灌注整个同种异体移植物，揭示了面部动脉灌注区域的不一致性。双动脉流入的重要性可能并不总是必要的，但强烈建议确保由于解剖变异而完全灌注.33 作者的尸体同种异体移植采集再次证实了利用双重拱廊的价值，因为无法确定1个面部解剖的浅表颞静脉。作为面部移植的常规手术，临床孤立眶周移植的血管造影检查对于评估术前计划期间的血管解剖结构至关重要。

对于眶周组织的神经支配，应考虑两种情况。如果怀疑眨眼的受体神经元机制被保留，但是面部损伤的粘连程度阻止了充分起作用的眨眼机制，则可以在受体手术中使用神经刺激器来确认眶周功能。如果确认功能，则患者不需要神经接合。然而，如果神经肌肉眨眼机制受损，则应进行面神经的颧骨和颊支的靶向神经接合。作者的研究表明，面神经的解剖过程在颈动脉内和近端的上颈动脉区域是一致的，远端过程的变化很小。对于供体采集，能够在不明显进入眼轮匝肌的情况下进行面神经的远端解剖以识别颧骨和颊支。每个分支的极端远端解剖可以使眼轮匝肌去神经，应该避免。在确定面神经的近端分支后，深层肌肉解剖提供足够长度的下颧和颊分支用于接合，这对于保持眼睑挤压和反射性眨眼是最重要的.2,34-36 保存在这组患者中，眶上和上耳蜗神经可能具有挑战性。临床面部移植已经证明即使在没有感觉神经接合的情况下，感觉也会返回同种异体移植物，从而可以保留反射弧.2,4

该研究确定了眶周移植的3个主要考虑因素，包括缺损的病因，缺损的程度以及眼科和眶周功能。这项研究的局限性在于其单一的制度经验，因为评估类似缺陷的其他机构可能会捕获作者没有遇到过额外移植适应症的患者。考虑移植的候选人应该具有被认为是以下之一的病因学指征：创伤，动物攻击，烧伤或肿瘤，因为损伤的机制通常针对眼睑的生物力学保护功能。眶周移植的目标是重建眼睛的保护机制，防止视力恶化，并优化美学效果。作者提倡使用双血管流入和流出，尽管在所有情况下可能不是强制性的。

结论
眶周移植（孤立或全面）在技术上是可行的。 目标是重建眼睛的保护机制，防止视力恶化，并优化美学效果。 适应症包括弹道创伤，动物攻击，热烧伤，化学灼伤和肿瘤。 基于缺陷和视力的仔细审查和选择患者应指导外科医生定制同种异体移植物。

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