眶下黑眼圈：发病机制，评估和治疗的回顾

概要
眶下黑眼圈代表了美容医学领域中常见的多因素挑战，并且是多种因素的结果，包括深层面部解剖学，软组织变化以及来自皮肤的贡献。存在多种治疗选择，并且可以针对存在的特定解剖变化开发定制的管理策略。使用MEDLINE和非MEDLINE来源的文献检索使用以下关键词进行：'黑眼圈''眶下黑眼圈'，'眶下色素'，'眼圈下'和'下眼睑袋'。对文献进行了全面审查，并将数据与作者实践中的证据相结合。本综述详细讨论了眶下黑眼圈的病因，发病机制，评估和管理。深入和浅表解剖学的理解对于这个复杂实体的管理至关重要。用于治疗的医疗设备包括微创干预措施，例如美容和药妆品，各种激光和化学治疗，填充剂和脂肪转移，以及更具侵入性的外科手术。

关键词：黑眼圈，眶下黑眼圈，眶下色素，下眼睑袋，眼圈

介绍
关于一个人的疲劳程度和年龄的认知优先基于眶周美学。[1]在整个文化中，社会认知是相似的，因为眶周黑眼圈会导致疲惫，年老甚至悲伤的外表。平均而言，美国一位女性在她的一生中花费了15,000美元（美元）用于药妆和化妆，其中很大一部分用于眼罩下。[2]这种支出现象在全球范围内，因为预计到2020年全球美容行业的价值将达到390.07亿美元，而皮肤护理领域预计将成为增长最快的子类别。[3]该数据不包括将用于眶周区域的外科手术和其他更具侵入性治疗的资源。美国整形外科医师学会最近公布的数据显示，美国的美容手术总共花费了126亿美元;比上一年增长15％。该小组接着报告称，2013年，美国进行了1510万件整容手术，比上一年增加了3％。这包括160万个外科手术和1340万个微创手术。眼睑手术是第三次最常进行的外科手术，2013年进行了216,000次手术。软组织填充注射是第二种最常见的微创手术，进行了220万次手术，比上一年增加了13％。这些注射剂的很大一部分用于治疗下眼睑 - 脸颊界面。[4]面部衰老，尤其是眶周老化，是一个备受关注的领域;反映在社会上投入大量资金来掩盖年龄和疲劳的面部污名。由于黑眼圈在老化和疲惫的下眼睑外观中起着重要作用，本综述将描述黑眼圈的发病机制，评估和治疗。

眶下黑眼圈的病因
对面部解剖学的详细了解对于正确诊断眶下黑眼圈的病因至关重要。 各种解剖因素可能有助于眼周黑眼圈的出现，包括面部韧带结构，骨结构，中面软组织，包括眼轮匝肌和脉管系统的突出以及薄皮肤皮肤组织的皮肤组织很少甚至没有[5] [图1]]。


图1
年龄相关的变化涉及老化眼睑的骨质，韧带和软组织解剖，导致眶下黑眼圈（改编自Nakra，2015）

基本的骨骼和骨骼结构
潜在的面部韧带和骨骼结构对于提供支撑面部软组织并影响面部整体外观的框架是重要的。骨皮肤面部韧带包括面部脂肪隔室的主要结构部分。[6]中面的年龄相关变化导致相对眼眶边缘衰退和中面和颧骨骨量减少，导致眼眶和面部保留韧带收紧。[7]随着面部脂肪下降和脂肪量减少，相对不灵活的韧带导致束缚和相关的眼眶边缘和面部掏空。这些凹陷导致阴影的恶化，尤其是在下内侧眼眶的泪槽区域。[8]顶灯可能会恶化眶周黑眼圈的外观，而直射光可能掩盖外观[9] [图[图11和图22]。


图2
因阴影和眼轮匝肌突出而患有眶下黑眼圈的患者（a）。因阴影而患有眶下黑眼圈的患者（b）。由于充血和含铁血黄素沉积导致眶下黑眼圈的患者（c）。由于色素沉积导致眶下黑眼圈的患者（d）

中面部软组织贡献
薄而有些透明的眼睑皮肤对下面的中面软组织的突出部分提供很少的伪装，包括强健的皮下血管网和眼轮匝肌。这导致皮肤变暗。[10,11]眶下眼睑液可能积聚在眶下软组织区域，进一步导致该区域的黑暗和老化外观。血红蛋白分解产物如含铁血黄素和胆绿素的外渗有助于皮肤和皮下层中可见的色素沉着变化。各种病理和年龄相关的过程导致局部脉管系统的渗透性增加，导致这些色素变化。由于局部过程如特应性以及全身性液体潴留，下眼睑组织可能具有增加的积聚流体的倾向，并且由于皮肤韧带可能在下眼眶边缘受到限制。在咸餐后或早晨，眼睑水肿作为液体积聚的表现通常更糟。由于眼轮匝肌在下眼睑中的突出作用，这种液体通常呈现紫色[12] [图2]。

中面软组织的年龄相关解剖学变化包括皮下脂肪萎缩和体积减少，眼轮匝肌的肥大，眼轮匝肌纤维脂肪组织的假性和颧骨区域的体积减少。这些特征进一步突出了黑眼圈的外观。

来自皮肤的贡献
眶下皮肤的质量可能有助于眶下黑眼圈的出现。下眼睑皮肤是身体中最薄的部位之一，可以强调皮下特征。皮下组织很少甚至没有皮下组织，皮肤与眼轮匝肌有密切关系。与其他面部皮肤相比，这会导致老化变化更加夸张。[8]整个面部皮肤老化和环境相关的变化包括由于胶原蛋白和/或弹性蛋白损失导致的弹性和膨胀的丧失。此外，皮肤变薄，色素沉着，毛细血管扩张，脂溢性变化和光化变化导致皮肤老化[5,8] [图[图11和22]。

多种因素可能与先天性和后天性眶周皮肤色素沉着有关。原因可能包括黄褐斑，痣，皮肤黑素细胞增多症，过量紫外线照射，含铁血黄素沉积，激素变化或多因素病因。包括特应性和接触性皮炎在内的各种疾病引起的炎症也可能导致色素沉着过度[10,11]。使用口服避孕药或眼用前列腺素F2a等药物会增加色素沉着[9,11]。

尽管皮肤可能含有色素沉着，但基于皮下特征可能会出现外观波动。 Watanabe等。研究了12名日本患者的眶周活检，发现尽管他们在组织学上都有皮肤黑变病，但他们的外表每天都有波动。作者推测，真皮的水肿和增厚导致色素沉着区域的漫反射光反射率增加，导致皮肤黑暗增加。[13]多因素病因可以解释为什么患者抱怨眶下黑眼圈经历和外观波动。

眶下黑眼圈可能是许多不同病因的结果，其来自深骨骼元素，软组织和皮肤[图11和图22]。

管理
管理眶下黑眼圈的第一步是确定存在的病因因素的特定星座，以便制定定制疗法。存在一系列干预措施，包括隐蔽性和伪装等非侵入性选择，微创治疗，如软组织填充物和表面重修，以及包括外科手术在内的更多侵入性治疗。

遮瑕膏和药妆品
遮瑕膏和药妆品是治疗黑眼圈最少侵入性的选择。矿物质化妆粉底可用于混合皮肤的色调，以掩盖眶下区域中不需要的深色素。另外，通过使用相反的色轮技术，可以使用相反的色调来最小化颜色不规则性。例如，为了最大限度地减少红斑区域，可以在基部添加绿色颜料。[14,15]

光学扩散器是隐藏眶下黑眼圈的有用辅助手段。这些化合物由微离子化矿物颗粒组成，旨在将光线反射离开皮肤。这些化合物利用不同尺寸的颗粒，其中大尺寸分子在皮肤中填充相对凹陷，而较小颗粒则在相对高度的区域上。这些分子的折射率不同，使得透射率，光谱和漫反射的组合产生光学上光滑的表面。通常用作光学扩散器的分子包括氮化硼，云母，尼龙，聚甲基丙烯酸甲酯，聚氨酯粉末，绢云母，二氧化硅，硅氧烷粉末，滑石，特氟隆，二氧化钛和氧化锌。光学扩散器是眶周区黑眼圈伪装的重要辅助手段。[16,17]

类视黄醇是维生素A衍生物，其影响多种途径以减少眶下区域中黑眼圈的出现。首先，它们促进胶原蛋白合成并促进胶原蛋白束的重组，以改善皮肤饱满度和质量。它们还降低黑色素含量并减少黑素细胞高尔基复合体和内质网的大小。这些效果的总和导致皮肤光滑度增加，变色和变色减少[18]。

对苯二酚是酪氨酸酶的竞争性拮抗剂，其在色素沉着途径中起关键作用。通常通过复合药房可获得一系列浓度的氢醌。使用低浓度例如2-6％氢醌通常足以实现黑素细胞稳定作为减少眶周区域中色素沉积的手段。较高的浓度可能导致色素的反常增加。由于监管方面的挑战，某些国家/地区可能无法使用对苯二酚。在欧洲和亚洲，由于担心致癌作用和黑素细胞毒性，氢醌已无法使用。[19]癌症发生的大部分问题来自一项研究，该研究表明大量口服对苯二酚在啮齿动物中引起癌症。[20]在可能无法获得对苯二酚的区域，可以使用其他几种化合物，例如熊果苷和曲酸。熊果苷是一种植物提取物，其结构与氢醌非常相似，并且具有相似的有效性。曲酸还通过与铜结合而阻断酪氨酸酶途径。[21]

局部咖啡因是治疗眶下黑眼圈的有效方法。当局部应用时，它可以是治疗由于血管渗漏引起的皮下血管形成，毛细血管扩张和水肿导致的黑眼圈的因素。一项随机，双盲，安慰剂对照研究表明，咖啡因凝胶能够穿透下眼睑皮肤，减少下眼睑水肿和色素沉着。[22]

肽是针对黑眼圈的武器装备中越来越常见的组成部分。目前，在用于改善皮肤质量的化合物中使用超过25种不同的肽制剂。通常，这些分子在皮肤中的细胞外基质（ECM）内起作用以促进胶原蛋白的形成。药妆肽分为信号肽，酶抑制剂肽和载体肽。[23]信号肽如棕榈酰五肽-4刺激ECM调节成纤维细胞活性，增加I型和III型胶原蛋白和纤维连接蛋白的产生[24,25]信号肽还可增加弹性蛋白，蛋白多糖，糖胺聚糖和纤维连接蛋白的增殖 - 强健肌肤的基石。酶抑制剂肽主要阻断蛋白酶的形成和活性，包括基质金属蛋白酶，从而有助于在皮肤中维持强健的ECM。载体肽的主要功能是提供酶促辅助因子，如铜和锰，这些对于伤口愈合和太阳损伤后皮肤的再生特性至关重要。最常用的载体肽之一是甘氨酰-L-组氨酰-L-赖氨酸，其稳定并递送铜以用于酶促过程。通过这些方式，多肽可以改善皮肤的质量和膨胀。[25]

非侵入性治疗
强烈的脉冲光
强脉冲光（IPL）装置发出可见光谱中的光，并通过耦合凝胶施加到皮肤上。高输出灯使用通过充满氙气室的电流，在500-1200 nm范围内发出宽波长的光。这种光的发色团是血红蛋白和黑色素形式的真皮和表皮色素;这导致皮肤色素沉着和/或血管过多区域的选择性光热解。结果是改善了皮肤的均匀色调和色调。可以调整设置以处理不同程度颜料的特定目标;例如，优先治疗血红蛋白而不是黑色素，用于治疗毛细血管扩张区域。治疗参数是个性化的，IPL对于Fitzpatrick I-III型患者是理想的。[26]

无线电频率
射频（RF）装置使用由电流产生的能量（与激光中的光源相反）产生热效应，其导致胶原收缩和新胶原形成，同时最小化附带损伤。 RF能量不会因组织吸收或散射而减小，并且可用于治疗深层组织层，例如真皮和皮下脂肪，而不会产生热灼伤。此外，RF装置可用于治疗各种皮肤类型，因为它们不使用基于光的能量。已经报道了使用RF装置来实现眶周区域皮肤的收紧。这些装置可以产生胶原蛋白收紧，许多作者认为它们比轻度到中度更微妙，并且比烧蚀或分次激光所见的效果更微妙;然而，固有的低发病率使RF成为理想的选择，如果需要温和效果且风险较低。[27,28,29,30]

Q开关激光器
Q开关激光是治疗黑眼圈的有效手段，主要是由于皮肤的色素变化。鉴于黑素体的快速热弛豫时间，采用纳秒脉冲技术的Q开关激光器是选择性治疗黑素体的理想选择，同时对周围结构造成的创伤极小。 Q开关红宝石激光器使用694nm波长，导致黑素细胞，黑素细胞和角质形成细胞内的黑素体破坏。这种相对较低的波长非常适合患有Fitzpatrick I型和II型皮肤的患者，但是黑色素破坏的高比率对于具有更多色素沉着皮肤的患者并不理想。两项独立的研究表明，用红宝石Q开关激光治疗后有色黑眼圈有> 40％的改善[13,31]佐剂或新辅助维甲酸和氢醌可用于改善安全性和治疗任何色素沉着过度问题。[ 32] Q开关紫翠玉激光器具有755 nm波长的中频，对黑色素体的创伤较小，并且在较高的Fitzpatrick皮肤类型中具有更高的安全性。 Nd：Yag激光深入皮肤，对黑素体的影响很小，因为它们具有高波长（1063 nm）。这可以在治疗更多色素沉着的个体时提高安全性，例如Fitzpatrick V型和VI型皮肤。[33,34,35]

脉冲染料激光器
脉冲染料激光器非常适合用于治疗具有血管病因的黑眼圈。脉冲染料激光器使用选择性热解的原理，血红蛋白作为发色团。这些激光器产生波长为585-595nm的可见光，脉冲持续时间为0.45-40ms。脉冲染料激光对于Fitzpatrick I-III皮肤类型的患者是理想的，并且通常以4-6周的间隔重复，并且通常需要3次或更多次疗程才有效。脉冲染料激光治疗其他形式的皮肤色素沉着过度的研究一直存在争议;然而，一些研究表明，脉冲染料激光可能有助于治疗日光性痣。[36,37,38]

侵入性的治疗
化学剥离
化学剥离通常与其他干预措施相结合，或单独用于治疗黑眼圈。由于皮肤中的色素不规则性以及来自皱纹的贡献，这种方式在黑眼圈的治疗中是有效的。剥离后改善的皮肤胶原蛋白也有助于隐藏下面的眼轮匝肌和脉管系统，而不是有助于黑眼圈。三氯乙酸（TCA）果皮有多种浓度可供选择，可用于浓度增加的深层处理。剥离剂从角质层和表皮中去除黑色素，更深的皮肤调节真皮中的黑色素含量。使用TCA皮肤重新铺设是治疗Fitzpatrick I-III系列患者黑眼圈的有效方法。较多色素沉着的个体的化学换肤必须谨慎进行，因为它们有染色并发症的风险。[5,39] Vavouli等。用Fitzpatrick II，III和IV治疗患者，其中含有3.75％TCA和15％乳酸，并报告90％以上患者的黑眼圈出现改善[40]。

医学纹身
Angres在1984年首次描述了眶下区域的纹身，也称为睑缘色素沉着症。[41]该技术利用中空圆形尖针将颜料注入浅表真皮中。颜料最初作为游离颗粒沉积在表皮和真皮中，但最终迁移到轮匝肌结缔组织中。颜料颗粒被成纤维细胞内吞并永久保留在原位。通常进行眼睑色素沉着以增强下眼睑边缘;然而，纹身也被用于平滑下眼睑中色素沉着过度的过渡。已经报道了几种并发症;然而，眼睑色素沉着症通常是一种耐受良好的手术。[42,43,44,45]

烧蚀激光表面重修
通过重新铺设皮肤来治疗色素不规则以及增强皮肤紧绷度和胶原蛋白和ECM以改善隐藏的眼轮匝肌和血管网络的隐藏，烧蚀性表面重修是改善眶下黑眼圈的有力手段。激光表面重修的机制是控制皮肤的组织损伤，由此产生的修复过程导致皮肤层形成，胶原增加，色素不规则性降低和皱纹减少。激光表面重修是以多模式方式处理黑眼圈的有效手段。首先，可以消融皮肤的表面层，导致较少着色的表面层的再生。此外，重新表面皮肤中改善的胶原蛋白含量导致下面的眼轮匝肌和相关脉管系统的伪装改善，这通常是造成黑眼圈出现的原因。 CO2和掺铒的钇铝石榴石（Er：YAG）激光器是最常用的非分级激光技术。 CO2激光器使用水作为发色团，并且在5 J / cm2的流量下并且脉冲持续时间<1ms导致20-30μm的光学穿透，其中残余热损伤延伸至100-150μm。 ER：Yag激光器也可以瞄准水，但是通过更有限的穿透深度和最小的热损伤来展示更高的精度。光学穿透率为1-3μm/ J / cm 2，热损伤延伸10-40μ。[45,46]

分级激光技术采用与全烧蚀激光器相同的技术;然而，分次激光表面重修将完全消融激光的汇合热损伤减少到消融的小数像素化图案，留下未经处理的皮肤，这允许更少的停机时间和更低的并发症率。分次CO2激光换肤的结果已被证明可与传统的烧蚀表面置换相媲美;然而，并发症发生率较低，停机时间较短[47,48,49,50] [图3]。


图3
眶下黑眼圈患者的例子之前和之后接受治疗：用透明质酸凝胶注射增加体积（a）.自体脂肪转移的体积增强（b）.激光皮肤表面重修（c）.下眼睑睑成形术与下轨道脂肪转位（d）（改编自Nakra，2015）

透明质酸凝胶软组织填充剂
透明质酸（HA）填充剂已成为许多环境中的一种治疗选择，以解决可能导致深色阴影的眼睛下方轮廓不规则。它们的易用性，广泛的可用性和透明质酸酶逆转的可能性使得有效的治疗方式能够解决眶周区域的体积不足，这可能导致眼下区域的阴影。 Goldberg描述了三个独立的眶周空洞，这些空洞受益于体积：眼眶边缘空洞，颧骨空洞和中隔融合空洞。这些解剖学区域对应于由眶周韧带，眶颧韧带以及下眼睑牵开器，眶隔和睑板等汇合而形成的皮肤与较深组织和骨之间的致密附着。直接填充深韧带结构和骨膜前平面有助于体积扩大这些密集附件区域，以软化眶下区域的轮廓。[51,52,53,54,55]眶下暗阴影的深刻改善可以单独使用HA填料[图3]。

侵入性深层治疗
脂肪转移
脂肪转移是实现面部年轻化和消除眶下边缘空洞的有力手段。通过直接注射到眼轮匝肌保留韧带，可以产生最小化表面不规则性的深度增大，从而消除面部凹陷，产生更平滑的下眼睑 - 中面轮廓。使用与上述HA填充剂相似的原理结合面部脂肪隔室的知识，[6]脂肪转移可以是软化眼睑 - 脸颊过渡以使眶下黑眼圈最小化的非常有效的手段。已证明脂肪转移具有较高的患者满意度[56,57,58] [图3]。

手术
下眼睑睑成形术可用于解决与头顶照明的阴影效应相关的黑眼圈。辅助化学剥离或激光换肤可用于治疗色素原因。有多种下眼睑睑成形技术可供选择。结膜脂肪切除眼睑成形术是一种治疗超过眼眶韧带的相对体积过量的有效方法，当与面颊中与年龄相关的体积减少相结合时，会导致黑眼圈。当眶周韧带的致密附着物阻止脂肪切除睑成形术使眼睑 - 颊部轮廓平滑时，下睑下睑成形术的转换是治疗这些轮廓不规则的有效手段。保留眼轮匝肌的韧带直接释放，眼眶脂肪转移到眶下缘中空。[8]推进眼轮匝肌和上部浅表肌肉腱膜系统（SMAS）是进一步软化下眼睑 - 脸颊轮廓的有效手段。在具有显著花彩的患者中，SMAS升高可以帮助压缩花彩并提升颧骨软组织以使眶下缘空洞增大。这些动作在引力下降在眶下黑眼病的病因学中起着重要作用的情况下特别有用[59] [图3]。

外科植入物
泪道植入物和面颊植入物是在眶下黑眼圈治疗中增加与年龄相关的骨和软组织损失的有效手段。有多种种植体可供选择，治疗必须个性化;然而，一般来说，这些操作最适合于在submalar和泪槽区域投射下具有相当大的相对骨的患者。具有“负向量”眶周解剖结构的患者可能特别受益于颈和泪道植入物提供的体积和投射增强[60,61]。

结论
眶下黑眼圈由各种解剖学特征引起，其来自皮肤，皮下组织，眼轮匝肌，脉管系统和下眼睑和面颊的韧带结构。对区域解剖学的详细了解对于黑眼圈的管理至关重要，黑眼圈包含各种各样的方式。治疗策略取决于病因，治疗必须个性化。治疗方式从隐藏和伪装到激光等非侵入性治疗，以及更多的侵入性治疗，如体积增大和表面置换，以及深层侵入性手术，如眼睑成形术。

参考：
Infraorbital Dark Circles: A Review of the Pathogenesis, Evaluation and Treatment
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