皮肤科医生的眼睑成形术基础知识

概要
眼睑成形术是更常见的美容手术之一，由医生和外科医生在各种亚专科医生中进行手术。本文针对皮肤科受众，描述了患者选择，眼睑解剖，临床检查和手术步骤，以实现成功的上下眼睑成形术结果。建议尽量减少并发症，并使用照片说明重要的临床和手术特征。

关键词：美容，睑成形术，整容手术，眼睑，眼球

介绍
眼睑成形术可以在上眼睑或下眼睑进行。上眼睑既可以用于功能也可以用于美学原因。美国美容外科学会报告称，2014年进行了约165,000例眼睑手术，使其成为美国第四大最常见的美容手术。[1]在考虑眼睑成形术之前，应阐明手术的潜在禁忌症;这些患者包括心理问题，眼睛干涩，活跃的炎症性瘢痕性皮肤病，如湿疹和牛皮癣，以及多次手术。

临床评估
上眼睑和眉毛可视为美学连续体，因此上眼睑成形术的评估不仅应包括多余皮肤（皮肤松弛症）和脂肪脱垂的数量，还应评估眉毛和眼睑边缘位置。[2 ]

上眼睑边缘位置通常记录为从中瞳孔位置到上眼睑边缘的毫米距离，称为边缘反折距离-1（MRD-1）。

虽然没有明确的数字定义，但MRD-1≤2mm的眼睑可能被认为是上睑下垂。[3]在进行上睑睑成形术时未能排除和解决并发眼球下垂可能导致失望的患者。

类似地，眉头位置将影响明显的上眼睑皮肤冗余，下面的眉毛上睑下垂加剧了患者对“眼睑罩”的抱怨。

眼睑下垂后侧眉下降的证据强化了识别和控制下眼睑下垂的重要性。 接受上睑睑成形术的患者可以相应地进行术前咨询，并且如果需要，可以通过各种手术技术或非手术方法（例如肉毒杆菌毒素注射）来解决眉毛上睑下垂[4]。 眉毛眼睑下垂矫正在本期其他地方详细讨论。

上层皮肤标记
苛刻的术前皮肤标记对于成功的结果至关重要。 作者倾向于在坐位和仰卧位标记皮肤皱褶和皮肤进行切除。[4] 用酒精擦拭皮肤，干燥并使用细尖的标记，眼睑折痕标记为坐姿和仰卧位。 皱纹通常在女性的睫毛线上方9-11毫米，男性为7-9，在亚洲患者中可能为4-6毫米[图1]。[5]


图1
展示上眼睑皮肤皱褶，可能因性别，种族和年龄而异。 从睑边缘到第一皮肤折叠测量睑折痕

应测量并记录标记的睑折痕，确保两侧之间的对称性。 精细的无齿镊子抓住折痕上方的多余皮肤以确定上切口线。 沿着眼睑褶皱在三到四个点重复这一过程，以确定皮肤切除的最佳数量和形状。 在夹紧试验期间仔细观察睑边缘位置的稳定性。 这可以防止手术后眼球过度切除[图2]。


图2
睑折痕标记和“捏合测试”以评估过多的上眼睑皮肤切除。请注意，没有睫毛外翻或眼球突出

上盖有两个脂肪垫，内侧和中央。如果注意到侧向饱满，则可能与泪腺脱垂有关，这可以通过泪腺重新定位来治疗。

美容手术文献中存在一种趋向于更大脂肪和体积保存的时间趋势。[6]在作者的实践中，有针对性的雕刻，主要是内侧眼眶脂肪，可以通过上覆皮肤的术前标记来辅助。这在麻醉浸润之前进行，以避免随后的组织轮廓变形。内侧脂肪垫相对于其邻近的中央脂肪随着年龄的增长变得更加突出，这可能是它们不同胚胎起源的次要因素[11]。

外科手术技术上眼睑痉挛
作者在所有眼睑手术中使用橡胶角膜护罩，以避免无意中角膜受损的风险。使用Colorado显微切割针（Stryker，Michigan，USA）制作皮肤切口。首先从下面的眼轮匝肌切开皮肤，保持绝对止血[图3a]。接下来，使用科罗拉多针[图3b]去除30％皮肤切除高度的轮匝肌条带。例外情况是接受眼睑成形术的年轻患者，需要很少甚至没有眼轮匝肌切除术。如果需要侧眉抬高，则切除宽的侧面轮匝肌楔以减弱侧眉压抑力。[7]


图3
（a）展示睑成形术皮肤切除的形状和选择的口轮匝肌的切除。 注意更广泛的侧眼轮匝肌切除与相对的眼轮匝肌保存在中下方。 （b）闭合上睑皮肤切口，通过提肌腱膜显示组织咬合，以改善睑折痕

如果需要去除脂肪（通常仅在内侧），则通过隔膜进入小切口，进入内侧眼睑隔室。 轻轻地取出脂肪，避免过度的后牵引，以尽量减少眼眶出血的机会。 将小段脂肪单独地夹在动脉夹中，切割并仔细烧灼残留的基部。 用间断的6-0聚丙烯缝合线闭合皮肤切口。 如果需要更坚硬的皮肤皱褶，缝合线应包含皮下腱膜/隔膜组织[图4]。


图4
（a和b）上睑睑成形术。术前和术后图像

更低的LLE 眼睑成形术
临床检查
下眼睑再生是一个有争议的话题，有多种手术和非手术治疗选择。下睑睑成形术可代表医生的武器装备中的一种技术，用于下盖的美学增强。下睑睑成形术有两种主要的手术方法：经皮和结膜[5,8]作者的典型偏好是经皮入路，因此在本综述中更详细地描述了手术步骤。结膜结膜方法适用于皮肤质量良好的年轻患者，无皮肤过量的患者和眼眶底部阴性的患者。两者的手术目的是通过光滑的下睑恢复更加年轻的完整外观，并模糊下眼睑和脸颊之间的过渡。下睑睑成形术也可与中面手术相结合。在考虑下眼睑睑成形术时，应评估多余的皮肤，脂肪脱垂，睑颊交界处，眼眶矢量以及是否存在任何并发的下眼睑松弛。

睑松弛
通过快速回弹测试和牵引测试评估广义睑松弛度。如果下眼睑可以分散距离球体超过6毫米的距离，则存在水平松弛。[9]快速测试包括捏住下睑并将睑从球体上分散注意力，如果睑在闪烁所需的时间内没有立即对着球体反弹，则存在睑松弛[图5]。还应评估内侧和外侧眦腱的特定松弛度。通过横向分散下眼睑并测量准时偏移距离来评估内侧眦腱松弛。如果泪点可以超出内侧缘，则存在显著的内侧眦腱松弛，可能需要手术矫正[图6]。[10]


图5
图像展示了对广义睑松弛的评估。 回弹和睑分离测试。 注意：这通常使用医生的拇指和食指而不是镊子在诊所设置中进行


图6
展示对内眦腱松弛的评估。 施加侧向牵引并观察泪点偏移

通过内侧盖的牵引来评估侧眦腱松弛，侧向连合的牵开力≤2mm被认为是正常的[图7]。


图7
证明了侧眦腱松弛的评估

脂肪脱垂或衰减
下睑有三个脂肪垫：内侧，中央和侧面。 内侧和中央脂肪垫由下斜肌的腹肌分开，这是一个重要的结构，可以识别以避免并发症[图[图88和图9] .9]。 中央和侧面脂肪垫由下斜肌的弓形扩张分开。[11] 最好在患者处于直立位置时对脂肪垫进行评估，并且通常在注视时会变得更加突出。[8] 如果脂肪衰减占主导地位，可以考虑使用体积增加技术来优化结果。


图8
通过前隔膜平面对脂肪垫进行跨结膜入路


图9
该图显示了使用跨结膜方法对三个下睑脂肪垫进行术前标记和随后的脂肪切除。作者在所有眼睑手术中使用保护性角膜护罩

皮肤
可以通过要求患者张嘴或抬头来评估多余的下眼睑皮肤的数量;这两种动作都会拉伸皮肤，表明可以安全切除的量。应注意并与患者讨论花彩和颧骨水肿，因为这些通常不会通过标准的睑成形技术来解决。[8,12]

手术技术下睑睑成形术
经皮下睑睑成形术
滴注代谢美沙因滴剂并放置角膜保护器。一条次要的切口线标记在距离盖边缘2毫米处，其延伸超出侧向连合5-10毫米，隐藏在横向c形内部。将prolene牵引缝合线置于下盖灰线中。皮肤切口由科罗拉多显微针头针和最初抬起的3-4毫米仅皮肤皮瓣制成。在隔膜前平面继续解剖以维持严格的止血。靠近眼眶边缘的水平，眼眶隔膜选择性地在口袋中打开，以允许进入眼眶脂肪垫。眼眶脂肪可以切除或作为蒂在内侧和中央重新覆盖，以软化突出的鼻腔褶皱/撕裂槽畸形。作者倾向于选择性脂肪切除，然后使用7-0 vicryl缝合线闭合眶隔，并使用双极烧灼术进行热成像术。使用双臂5-0或6-0聚丙烯的侧向外眦固定术可用于支撑和收紧下睑。过量的下眼睑皮肤被标记并切除，通常是更宽的皮肤切除，在内侧横向逐渐变细。必须注意不要切除过多的皮肤，特别是在内侧。使用单极烧灼横向产生眼轮匝肌瓣，并用6-0 vicryl缝合线缝合到外侧腱腱的外侧眶缘或上肢。然后用6-0聚丙烯缝线封闭皮下皮肤切口[图10]。


图10
（a和b）下睑经皮下睑睑成形术和上睑睑成形术。手术前和手术后的照片显示切除突出的眼眶脂肪并混合睑颊交界处

跨结合方法的修改
结节性睑成形术可能是年轻患者的首选，没有与年龄相关的定性皮肤变化或眼睑松弛。眼睛最初以与经皮入路和aprolene牵引缝合线相同的方式制备，放置在下眼睑的灰线中。结膜切口位于睑板边缘下方，随后是隔膜前解剖平面，直至到达眼眶边缘;然后进行眼眶脂肪垫减少步骤。在这种情况下，没有缝合隔膜和结膜。

局部麻醉渗透
作者的局部麻醉（LA）混合物包含2：2：1比例的Lignospan（加拿大Novocol药物; 2％利多卡因与1：80,000肾上腺素），0.5％布比卡因和4mg / ml地塞米松。使用夹紧和滚动技术将其用30g针头皮下注射。将皮肤挤压并卷起以分离轮匝肌，从而形成皮下，相对无血管的注射平面。通常，每个眼睑需要2-3毫升的这种LA混合物。

术后护理
不含防腐剂的眼用润滑剂每天4次，持续2周。氯霉素软膏局部用于眼睑切口和眼睛，晚上2周。在10天时移除皮肤缝合线。

并发症
上眼睑和下眼睑成形术的并发症包括与过度皮肤切除相关的眼睑内陷和眼睑退缩。 未经治疗可导致暴露性角膜病变伴有持续不适和视力损害的可能性。 视力威胁性眼眶出血是一种罕见的并发症，但可能发生睑成形术，尤其是在后间隔脂肪切除期间。 其他并发症包括感染，短暂干眼症，睑折痕不对称或残留的上眼睑或下眼睑皮肤。 应该就这些并发症和修复手术的可能性向患者提供咨询。 建议使用术前和术后照片。

参考：
Blepharoplasty Basics for the Dermatologist
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