最小切口后路提取术用于腱膜下垂

概要
目的
评估最小切口后路提肌折叠术治疗退行性上睑下垂的疗效和可预测性。

方法
2013年8月至2014年6月期间，一名外科医生对复发性腱膜下垂患者的回顾性图表进行了回顾性分析，采用了最小切口后路提肌折叠技术。上睑是双外翻的，结膜和Muller肌肉层垂直切开，直到可以确定提肌腱膜。切口类似于切割和刮除霰粒肿，除了该部位位于睑板上方并向穹窿延伸。然后将腱膜的插入从前t睑板表面切开，并且使用双臂缝合将位于更优越位置的提肌复制在其上。在该过程中没有切除组织。手术成功定义为术后边缘反折距离（MRD）> 2 mm且<4.5 mm，中间高度<1 mm且轮廓令人满意。

结果
包括47名患者的44个睑。术前平均MRD为0.48 +/- 0.56 mm。 34/44例患者（77.3％）存在MRD <1 mm的严重上睑下垂。术后平均MRD为2.49±0.53 mm，平均改善为2.02 +/- 0.61 mm，具有统计学意义（P <0.001）。总体成功率为38/44（86.4％）。

结论
最小切口后路提取器对于矫正腱膜下垂有中度至良好的提肌功能是有效的。

介绍
多年来，后路上睑下垂修复的普及已经开始减弱。尽管如此，2011年发表的美国眼科整形外科学会成员调查显示，74％的外科医生进行了后路手术后上睑下垂手术.1 特别是Muller的肌肉结膜切除术（MMCR）获得了更好的美容。结果与接受前路提肌推进的患者相比，可预测的结果无需患者的术中合作或调整。前提肌推进与MMCR的比较研究显示，MMCR的翻修率降低了22％，并且结果在统计学上更好。

根据腱膜收缩是睑板收缩的主要传递途径的理论，先前已经描述了通过后路进行提肌腱膜推进的技术.3,4,5,6,7 这些技术避免了结膜切除术。防止眼睛干涩，对于苯肾上腺素试验阴性反应以及纠正严重上睑下垂的患者可能更有效。一些外科医生可能更喜欢术中调整睑高度而不是使用术前算法来确定组织切除的量。

对于患者和外科医生来说，微创且有效的手术技术是令人感兴趣的。这项研究描述了一种通过穹窿附近的最小切口进行提前褶皱后路手术而不切除结膜和Muller肌肉的技术。闭合小切口部位不需要缝合。本研究旨在评估该技术在局部麻醉下矫正成人退行性上睑下垂的有效性，该技术允许术中调整睑高度和轮廓。

方法
在2013年8月至2014年6月期间，对单个外科医生（DSN）的手术记录进行了审查，以确定所有接受微小切口后睑提肌折叠治疗上睑下垂的患者。获得了机构审查委员会对这些患者的回顾性图表审查的批准。入选标准包括患者年龄大于18岁，获得性腱膜下垂，提肌功能（LF）等于或大于6 mm，以及在没有镇静的局部麻醉下进行的手术。 LF小于6毫米，随访时间不足（术后不到3个月），需要进行皮肤或脂肪睑成形术，同时接受眉毛手术，存在优质滤过泡，先前的创伤史以及先天性，肌源性和上睑下垂神经源性病因被排除在外。

收集的术前数据包括年龄，性别，上睑下垂手术和类型的既往史，上眼睑边缘反折距离（MRD）和LF。 MRD定义为中央角膜光反射和上眼睑边缘之间的距离。使用检查者的手来固定眉毛，测量从极端下降到上行的眼睑偏移并记录为LF。还记录了对2.5％去氧肾上腺素滴注的反应，睑高度1mm或更高的升高被认为是阳性结果。

收集每个ptotic眼睑的手术持续时间。患者在术后1周内进行随访。在每次随访中测量MRD和LF。最后一次随访时的测量值用于比较。手术成功定义为术后MRD≥2mm且≤4.5mm，中间高度差≤1mm。记录任何需要手术的并发症和上睑下垂复发。所有患者均拍摄术前和术后照片，后者在术后1-3个月进行。统计分析，包括Wilcoxon符号秩检验，由JMP统计软件（V7.0 for Windows，SAS Institute Inc，Cary，NC，USA）进行。

手术技术
在手术前5分钟将局部麻醉剂（丙美卡因，0.5％溶液）施用于眼睛。皮肤皱褶标记在与对侧眼睛匹配的高度。如果存在双侧上睑下垂，折痕高度基于中央睑板高度，平均为6.5-8.0 mm（亚洲人略低）。涉及的上眼睑外翻在Desmarres牵开器上。为了避免扭曲上睑组织和轮廓，在手术开始时将少量局部麻醉的0.5-1ml 2％利多卡因和1:80万肾上腺素注射到结膜下层。患者在整个手术过程中保持完全警觉，无需镇静。如果患者在手术过程中的任何时候抱怨疼痛，则注射小剂量的局部麻醉剂。将2根5-0丝绸牵引缝线置于睑板上缘的外侧和内侧，使上睑翻倍（图1a和b）&#8203;&#8203;。当上睑穹窿充分暴露时，牵引缝线的自由端被夹在盖布上。图3a是示出双外翻后的基本上睑解剖结构的示意图。将单极透热疗法（Erbe USA Incorporated，Marietta，GA，USA）应用于紧邻睑板边缘上方的结膜，朝向穹窿进行3-5mm垂直切口，类似于切除和刮除霰粒肿，除了切口部位位于睑板上方（图1c）。切口深度穿过Muller肌肉的薄层，直到出现提肌腱膜，可以直接显示为白色组织层，或者在患者上下看时通过其运动来识别。一对Stevens剪刀用于钝性解剖，以进一步破坏提肌腱膜后腹部的结膜和Muller肌肉层。在睑板的上缘，锋利的剪刀进入平面，位于睑板前表面，以解剖腱膜插入远离前睑板表面直至上睑板边缘下方2-3 mm（图2a和3b） .3b）。将双臂6-0 vicryl缝合线穿过提肌腱膜的后腹部并在其前表面穿过睑板的部分厚度（图2b和c和图3c）。松开牵引缝合线，然后缝合线通过皮肤在睑折痕水平处外化。如果眼睑位置被认为是令人满意的，则打结（图2d）。图3d示出了当上睑返回其主要位置时提肛折痕缝合线的位置。患者坐直时评估睑的高度和轮廓（图4b，左）。如果在第一次缝合后睑太低，则在第一根缝合线旁边放置第二根缝线，通过提肌腱膜并再次穿过睑板和皮肤以避免过度延迟移除第一根缝合线。如果在第一次缝合后上眼睑轮廓出现峰值，则将其放松并放置第二根缝线。如果睑在内侧或侧面看起来较低，则通过相同的方法进行额外的提睑折叠部位，直到达到令人满意的睑轮廓。通过结膜和Muller肌肉缠绕的切口由主要意图治愈。未吸收可缝合的缝合线，并在术后期间自发溶解。


图1
（a）在外翻睑上，将两根5-0丝绸牵引缝线置于睑板上缘的外侧和内侧。 （b）通过牵引缝线将睑板板翻转到患者的前额，在棉花交换的尖端推动睑板板的下侧。 这种机动双重翻转上睑，穹窿充分暴露。 （c）使用由电外科装置驱动的单极透热针，在上睑板边缘上方垂直切开结膜5mm，朝向穹窿，类似于切除和刮除霰粒肿，除了切口部位在睑板上方。 绘制黑线以勾勒出垂直切口的预期长度。 在针的旁边显示了抽吸套管。


图2
（a）一对史蒂文斯剪刀进入平面，位于睑板前表面，以解剖腱膜远离前睑板表面的插入，直至上睑板边缘下方2-3毫米处。白色箭头表示睑板板的前表面。黑色箭头表示先前通过结膜和Muller肌肉层的垂直切口。提肌腱膜可以直接可视化为白色组织层，或者当患者向上和向下看时通过其运动来识别。 （b）通过白色箭头指示的提肌腱膜的后腹部放置双臂6-0 vicryl缝合线。 （c）然后缝合线在其前表面通过睑板的部分厚度。白色箭头表示提睑肌腱膜折叠的位置。 （d）缝合线在睑折痕处通过皮肤外化。在初级位置评估睑高度和轮廓。如果眼睑位置被认为是令人满意的，则缝合线被绑住。


图3
最小切口后路提取器褶皱手术示意图。 （a）通过置于睑板板上缘的5-0丝牵引缝合线辅助双外翻后上眼睑的基本解剖学成分的图示。 （b）Conjunctiva和Muller肌肉垂直切开。 （为了说明的目的，将这两层从示意图中移除。）由于在进行该程序时没有切除组织，因此容易控制出血，这有助于鉴别提肌腱膜。在睑板的上缘，锋利的剪刀进入平面，位于睑板前表面，以解剖腱膜插入远离前睑板表面直至上睑板边缘下方2-3mm（黑色虚线箭头）。 （c）通过提肌腱膜的后腹部放置双臂6-0 vicryl缝合线，并在其前表面穿过睑板的部分厚度（黑色虚线箭头）。 （d）上眼睑和主要位置所示的提肌折叠缝合线的最终位置（黑色虚线）。结被外化到皮肤睑折痕。


图4
（a）左：一名患有严重右侧单侧退行性上睑下垂的67岁男性，术前MRD为0 mm。右：术后1个月手术结果。 （b）左：同一患者在术中右上睑高度调整时坐直，以使高度和轮廓与对侧眼睛相匹配。右：术后第1天，注意右上睑几乎达到了所需的高度和轮廓，具有最小的瘀斑。

结果
对于27名患者的44个睑进行了提取折叠技术的最小切口后路手术。所有患者均为亚洲人。 27名患者中有25名（92.6％）是中国人，一名患者是印度人，另一名是尼泊尔人。两名患者的三个眼睑复发性上睑下垂，有先前前路提肌推进手术史。共包括21个右眼和23个左眼睑，17名患者（63％）接受双侧手术。 17例双侧病例中有16例同时进行。有10名男性和17名女性。平均年龄为72.5 +/-标准差（SD）9.9（范围52-95）年。手术眼睑的LF范围为7至15 mm，平均值为11.5 mm +/- SD 1.9 mm。对术前2.5％去氧肾上腺素试验的反应率为23/44（52.3％），11/44（25％）具有阴性反应。 10名患者（22.7％）未记录该反应。

所有患者随访至少3个月，平均为17.5 +/- SD 6.3（范围12-31）周。术前MRD范围为0至2 mm，平均值为0.48 +/- SD 0.56 mm。 34/44例患者（77.3％）存在MRD <1 mm的严重上睑下垂。术后平均MRD为2.49±0.53 mm，平均改善为2.02 +/- 0.61 mm，具有统计学意义（P <0.001）。总体成功率为38/44（86.4％）。在37/44（84.1％）中，眼睑对称度达到0.5 mm以内。在患有严重上睑下垂的亚组中，成功率为29/34（85.3％）。去氧肾上腺素阳性组的成功率为21/23（91.3％），而苯肾上腺素阴性组为8/11（72.7％）。所有三个复发性眼睑下垂的眼睑均符合术后成功标准。图4和图55显示了单侧和双侧上睑下垂矫正的手术前和手术后结果。


图5
（左）66岁女性，双侧退化性上睑下垂，术前右眼MRD 0 mm，左眼0.5 mm。 （右）术后1个月的手术结果。

在44个被操作的睑中，4个接受一个缝合，26个接受两个缝合，13个接受三个缝合，1个接受四个缝合。每个眼睑的平均手术持续时间为31.1 +/- 14.2（范围8-66）min。大多数患者在手术开始后不需要额外推注局部麻醉注射，除了那些手术时间长且疼痛阈值非常低的患者。

六名患者的六个不成功的睑都是由于校正不足，所有这些都在术后4周内被注意到。其中5例术前MRD <1 mm严重上睑下垂，4例患者选择再次手术，采用与之前相同的最小切口后路提取术。他们都在重新手术后符合成功标准。 7名患者（15.9％）报告了异物感，其在手术后第一周内用局部润滑眼药水消退。随访期间未发现其他并发症。

讨论
作者描述了一种矫正退行性上睑下垂的外科技术，包括通过经结膜途径进行最小切口的提睑膜麻痹。总体成功率为86.4％，所有患者均获得满意的轮廓。使用相同的成功标准，后路上睑下垂手术的其他研究也报告相似的成功率超过80％.5,6,7,8 McCulley等[8,9]描述了一系列传统的前路提前提取方法并报告了77％成功，采用单一可调节缝线的简化前路手术技术成功率为74％。一项关于MMCR在亚洲单侧上睑下垂中10年经验的研究报道，由于MRD间差异≤1mm，定义成功率为82.8％。尽管如此，由于研究设计不同，患者的结果与其他已发表结果的直接比较也很困难。人口统计学和成功的定义.11,12

每个眼睑手术所需的平均时间为31.1分钟，这与Frueh等人13使用小切口，最小解剖前入路手术报告的平均时间26.3分钟相当。相比之下，同一作者报道传统的睑折痕切口方法的平均时间为56.6分钟

本系列中没有一个案例因过度矫正而变得复杂。在新加坡上睑下垂手术的2年前瞻性审计中，10.1％的眼睑需要重新调整手术.11作者报告在本研究中再次手术的发生率相似（4/44眼睑，9.1％），所有这些都是由于矫正不足，其中5/6例患者严重上睑下垂MRD <1 mm。在McCulley等人的8大系列828例患者中，通过MRD和LF测量证实严重的上睑下垂，矫正不足的风险增加。

作者的最小切口技术不同于之前描述的后路上睑下垂手术，其涉及提前或切除提肌腱膜，因为作者避免了眶上隔的侵犯.3,4,5,6,7 Collin的提肌腱膜重新插入技术涉及暴露前表面通过切除2 mm的上睑板和Muller肌肉，然后解剖眶隔和收缩前腱膜脂肪垫，将后路转为熟悉的前路上睑下垂修复解剖视图。

Ichinose等[4]报道了一种通过切口结膜和Muller肌肉水平沿着睑板上缘的内侧2/3进行后路提前提取的技术。与Collin的方法类似，他们的技术需要切开眶隔以暴露提肌的前表面，然后将其推进到睑板的前上部。 Muller的肌肉被缝线重新连接到睑板板的上缘。作者指出，与没有解剖Muller肌肉的前腱膜修复术相比，眼睑达到最高位置所需的术后时间更长。因此，为了保留一些功能，Muller肌肉的外侧1/3不受影响以保持其紧张的神经支配.14,15

Patel等人和Malhotra等[5,6]分别报道了他们的后路方法，即在没有切除Muller肌肉和结膜的情况下进行腱膜“白线”推进，同时分别在局部和全身麻醉下保持成人眶隔的完整性。 Al-Abbadi等[7]描述了一种类似于先天性上睑下垂患者的技术。这项技术包括沿着睑板上缘的长度水平切开结膜和Muller肌肉，然后将其作为复合瓣切开，直到出现代表提肌腱膜后缘的“白线”。 '白线'被推进到睑板的结膜表面，在其上边缘下方1毫米处。 Al-Abbadi等人7修改了这种技术，通过解剖较大的复合瓣来矫正更严重的先天性上睑下垂，以便更好地接触超出腱膜的提肌。 “白线”推进技术的主要目标是在不破坏眶隔的情况下识别和推进腱膜的下边缘和后表面。作者的技术不同之处在于双眼皮外翻允许先进的提肌腱膜重新插入睑板的前表面以恢复其原始解剖位置。借助于牵引缝线，上睑的双外翻可能更容易在亚洲眼睑中进行，因为与高加索眼睑相比，睑板高度（6.5-8 mm）减少.16作者的成功率为86.4％，与Patel等人使用相同标准报告的成功率为87.3％。

包括睑板，结膜和Muller肌肉在内的后部板层结构的内部上睑下垂手术没有手术切除，重新插入或提前腱膜扩张，这是有效的。 1975年，Putterman和Urist17用一种特殊的夹子描述了MMCR技术，以便在腱膜上解剖Muller的肌肉和结膜。 MMCR报告显示上睑下垂矫正率非常高，从85％到90％不等.18,19然而，大多数接受MMCR治疗的成功病例有轻度上睑下垂，中度LF适中。前路提肌推进与MMCR的唯一比较研究显示，接受前提肌前移的患者术前MRD显著降低，但能够获得与MMCR组相似的术后结果.2该研究的结果暗示提肌腱膜的进展术中调整眼睑高度是一种比MMCR更强大的手术方法，可以在任何程度的退化性上睑下进行足够的LF。腱膜被认为是提肌收缩至睑板的主要传递途径，并且忽略腱膜缺损被认为是纠正退化性上睑下垂的不合逻辑的解决方案.20尽管如此，作者对MMCR成功的解剖学原因的理解已经发展。 Dresner18提出切除后板层可以从后面剔除提肌腱膜。 Marcet等[21]进行尸体研究的令人信服的证据进一步支持了这一点，该研究证实了所有切除标本中的结膜和Muller肌肉，并且提肌腱膜在尸体中复杂化。 Muller肌肉伤口的切除将提肌的收缩力直接传递到睑板而不是通过其腱膜附着。尽管如此，MMCR在患有严重上睑下垂的患者中的成功率较低，这可能是因为直接手术重新插入和提肌腱膜的进展更有效，或者在MMCR期间用上睑夹钳盲目捕获的组织量不足。在作者的研究中，大部分患者（77.3％）患有严重的上睑下垂，并且通&#8203;&#8203;过作者的小切口后路提肌折叠术对该亚组实现了85.3％的成功率。

MMCR的可预测性和结果还取决于术前苯肾上腺素试验的阳性反应。已经提出了各种用于确定组织切除量的术前评估算法，以优化相似程度的上睑下垂的手术结果.18,22,23 对苯肾上腺素的不同反应可能是由于Muller肌肉的脂肪变性的不同严重程度和尽管将苯肾上腺素反应阳性与反应阴性组进行比较是有用的，但本研究中的样本量太小而无统计学意义。然而，作者的技术原理是允许直接观察眼睑解剖结构，随后进行术中睑高度和轮廓调整。无论对苯肾上腺素的反应如何，预计这都是有效的，并且不需要术前算法来计算最初由Putterman等人描述的闭合钳技术所需的切除量。尽管它与手术成功无关对于后路提肌修复或开放式MMCR技术，术前苯肾上腺素检查仍可用于证明患者可能的术后结果，并通过Hering定律揭示对侧潜伏性上睑下垂。

描述了一种开阔天空的muller切除技术，通过在Muller肌肉的残余残端上方放置缝线，可以直接观察相关的眼睑结构，从而进行术中调整.24,25,26,27 Peter等，24在一个大型回顾性队列中超过300名患者随访4-47个月，报告超过90％的患者符合成功标准。大多数眼睑（96％）的MRD <1 mm的严重上睑下垂也达到目标睑高度。这种技术也被发现在苯肾上腺素阴性患者中有效，因为它的成功并不依赖于Muller肌肉切除的数量，而是取决于提肌的后续推进[24,26,27]。然而，6％需要增加a如Collin所述，通过小切除术或转换为后路提肌切除术进行次级Muller切除术。在作者的研究中，没有一个眼睑需要增强手术。在严重的上睑下垂中，垂直切口可以向穹窿延伸，以允许位于腱膜上方的提肌的折叠，而不需要解剖大的结膜和Muller的肌瓣。这些病例可能需要更多数量的双臂缝合线（通常为3-4个）来使提肌复位以获得令人满意的上睑轮廓。如果在术后早期发现矫正不足，则采用相同的技术再次手术，但放置更多的缝线，并针对轻微的术中睑高度过度矫正，取得了成功的结果。 Peter等[24]报道，92％的患者认为他们的术后初始睑高度是长期维持的，而前膜炎手术的睑高度随着时间的推移会逐渐下降。作者在术后早期研究的结果是令人鼓舞的，需要进一步长期观察以评估是否可以随时间保持睑高度的改善。

先前对上睑下垂进行修复的支持者已经引起了对睑板和结膜切除的担忧，这些切除导致损伤了杯状细胞的粘蛋白分泌，辅助泪腺和睑板腺，这对于3层泪膜的稳定性是必不可少的.28 Wee等人报道了MMCR后干眼相关症状，手术前后Schirmer试验和眼表疾病指数评分存在显著差异。虽然没有足够的证据证明结膜切除的后遗症，但仍然需要保存健康的结膜组织，以尽量减少干眼症状的风险，并防止上穹窿变浅，这也是需要眼睑下垂矫正的眼球疾病患者所关注的问题。 .27改进后路上睑下垂修复的最新技术以防止切除任何结膜组织.4,5,6,7,24,27关于开放式天空全切除术，Peter等[24]报道4％的眼睑出现与术后相关的并发症。表面干燥和睑结膜上存在缝线，包括角膜擦伤，缝合脓肿，术后疼痛延长和血管囊肿。作者没有遇到任何这些并发症，因为作者的最小切口技术不需要在睑结膜上放置缝合线。但是，作者也承认，本研究的样本量可能不足以检测这些术后并发症的风险。

目前研究的局限性源于其回顾性设计。更长的随访期可以揭示这种技术的结果是否持久。不同手术方法之间的前瞻性比较研究可以确定哪种方法在治疗严重上睑下垂的患者和对去氧肾上腺素有负面反应的患者中更有效。此外，对术后患者的Schirmer试验和泪道破裂时间的研究可以揭示保留结膜组织是否有益。

这项研究表明，最小切口后路提睑提取术是一种有效和安全的技术，用于纠正具有良好至中度LF的退化性上睑下垂，包括严重上睑下垂（MRD <1 mm）和对苯肾上腺素试验的阴性反应。主要优点是不需要在睑结膜中放置缝合材料。除了保留结膜组织，作者的后路方法能够推进并重新插入提肌腱膜，而无需进行广泛的组织切除。这可能有利于术中止血，减少手术时间和局部麻醉注射量，以及术后瘀斑的早期消退。先前关于提肌腱膜修复技术的研究已经注意到术中睑高度调整的困难，因为局部麻醉导致LF临时受损.30 图4b示出了术中睑高度调整期间的患者（左）和术后第1天（右）的外观。作者研究中的患者注意到瘀斑很快就消失了，眼睑在术后不久就被提升到了理想的高度。对于需要同时进行皮肤或脂肪睑成形术或LF较差的患者，不推荐使用该技术。

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