结膜泪囊鼻腔吻合术：一种美学方法

概要
目的：
报告亚洲印度人群中结膜泪囊鼻腔吻合术（TDCR）的解剖学和美容效果。

方法：
TDCR最初在尸体眼中进行，随后是原发性获得性鼻泪管阻塞（NLDO）的患者。这是2013年4月至2015年6月期间所有连续TDCR的前瞻性非比较病例系列。结果测量包括解剖学通畅，溢泪，复视的存在，美学结果和健康状况。

结果：
共有17名（18只眼）患者，平均年龄为43.9±11.8岁（范围32-75），纳入研究。 8名男性，1名患者双眼接受TDCR。在局部麻醉下，15/18（82％）眼成功进行了TDCR。程序在两个患者中转换为经皮外部DCR，每个患者进行一次泪囊切除术。手术的平均持续时间为52.6（范围，29-110）分钟。在中位随访15.5个月后，在TDCR后所有（15/15）眼中获得解剖通畅和溢泪缓解。在最后的随访中，对整容结果的客观评估将外侧眼外科手术瘢痕分级为除了一个以外的所有人都看不见，并且只有在所有患者眼睑外翻后才能看到结膜穹窿。任何患者均未见内侧脂肪垫的紊乱。基于问卷调查的健康状况评估显示TDCR前后焦虑/抑郁情况明显改善，总体幸福感评分为88，TDCR后为0-100（最差 - 最佳）。

结论：
TDCR为原发性获得性NLDO患者提供了一种有前景的美学方法，并提供了出色的功能和美容效果。

关键词：泪囊鼻腔吻合术，外部，跨结膜
泪囊鼻腔吻合术（DCR）是获得性鼻泪管阻塞（NLDO）患者的首选治疗方法。[1] DCR已经使用外部经皮方法进行了一个多世纪。经皮外部DCR后手术瘢痕的美容瑕疵通常是患者和眼科医生更喜欢鼻内入路的原因。然而，鼻内DCR的缺点包括学习曲线较长，需要昂贵的设备，有时结果较差。[1,2]

已经报道了在内侧c区没有外部可见瘢痕的替代美学外科技术[3,4,5,6] 2003年，Adenis和Robert发表了一系列11例患者，他们描述了一种逆行性方法并取得了成功的结果。 82％（9/11），没有残留的面部疤痕。[3] Dave等人描述了外部DCR的一种辅助方法。在16名患者中，88％的患者将手术瘢痕分级为隐形或隐隐可见[4]。 2011年，Kaynak-Hekimhan和Yilmaz描述了外部结膜DCR（TDCR），没有明显的面部瘢痕。[5]最近由同一组发表的更大系列节目显示出92.6％（25/27）的成功。[6] Kaynak-Hekimhan和Yilmaz不得不将18.2％（6/33）的患者转为外部经皮DCR。[5,6]尽管总体有利结果，但对眼睑紧张的年轻人的结果有一些担忧，长期的美学结果由于内侧脂肪垫紊乱，并且由于下斜肌损伤仍然存在复视（新发）。作者在亚洲印度人群中报告TDCR后的结果（基于客观和健康问卷），用于治疗原发性获得性NLDO。

方法
这是一项前瞻性非比较系列研究，所有连续患者均由一名外科医生（Suryasnata Rath）在26个月（2013年4月和2015年6月）接受TDCR治疗。所有患者均接受全面检查，包括诊断性灌洗和探查，以确定原发性获得性NLDO的诊断。只有被诊断患有原发性NLDO的成年患者（年龄> 18岁）才被纳入研究。通常，患有NLDO伴有急性泪囊炎，继发于创伤，小管阻塞，眼睑错位，泪囊肿块，鼻出血/息肉病史，贫血（血红蛋白<7 g％）和紊乱凝血特征的患者被排除在研究之外。该研究获得了机构伦理委员会的批准，符合HIPAA标准，符合赫尔辛基宣言的原则。获得所有患者的知情同意书。

手术技术
该技术最初在尸体上进行[图.1a]然后在人类参与者。所有程序均在局部麻醉下进行。用含有0.05％羟甲唑啉滴鼻液的带状纱布填充鼻子，并用2％利多卡因和肾上腺素（1万分之200,000）渗透结膜部位。应用角膜护罩来保护角膜。在侧向切除和角质溶解后，应用钝头牵开器。制作下内侧结膜穹窿切口，收缩内侧脂肪垫和下斜肌。在识别前泪腺嵴后，切开骨膜并反射以暴露泪囊窝。如在标准外部经皮DCR中那样进行薄泪骨的破裂和骨窦口的扩大。在制作大的前皮瓣之前，通过上泪小管引入Bowman泪腺探针以固定泪囊[图。 1B]。切除多余的后瓣。 U形切口形成一个大的前鼻粘膜瓣[图。 1C]。用6/0 polyglactin缝线进行囊和鼻粘膜前侧皮瓣的吻合术。没有患者接受任何抗纤维化药物或插管。用6/0聚乳酸缝合线缝合结膜，并对侧眼进行重组。


图1
（a）照片显示在尸体中经结膜泪囊鼻腔吻合术的下内侧穹窿切口。黑色箭头显示前部皮瓣吻合口。 （b）在一名45岁男性中，同样的下内侧穹窿切口显示覆盖Bowman泪腺探针的前泪囊瓣（黑色箭头）。 （c）在透射照射下的裂隙灯照片显示在结膜泪囊鼻腔吻合术后4个月的部位处的线性结膜瘢痕（箭头）。 （d）经结膜泪囊鼻腔吻合术后42岁女性经结膜泪囊鼻腔吻合口窦口内窥镜照片

滴注局部抗生素和类固醇1周。常规随访包括手术后2周和3,6,9和12个月的随访。可以在选定的患者中进行TDCR口的内镜评估[图1D]。主要结局指标是灌洗的解剖学通畅。次要结果指标包括溢泪，新发性复视，美学结果和基于问卷调查的健康状况评估。独立观察者通过对结膜瘢痕进行评分来评价美学效果（0级 - 眼睑外翻不可见，1级 - 眼睑外翻可见，2级 - 可见无眼睑外翻，3级 - 毁容性瘢痕），侧c瘢痕（ 0级 - 隐形，1级 - 最低可见，2级 - 中度可见，3级 - 毁容疤痕）和内侧脂肪垫紊乱（0级 - 无干扰，1级 - 最小浮肿，2级 - 中度浮肿，和3级 - 严重浮肿）来自手术后1个月或之后的高分辨率45°剖面数字照片。在单侧TDCR后，将手术侧与患者的对侧进行比较。两个手术侧在一个病例中用双侧TDCR独立分级。在独立观察员的基础上，对TDCR之前和之后的健康状况（EQ-5L-3D）进行了基于问卷调查的评估。[7]要求患者评估TDCR前后的活动度，自我护理，常规活动，疼痛/不适以及焦虑/抑郁的难度（无难度/难度/极度难度）。在最后一次就诊时，总体健康状况评估为0-100（0-可想象的最差和100-最佳可想象）。

结果
共有17名患者（18只眼; 9名女性）接受了TDCR并被纳入研究。该组的平均年龄为43.9±11.8（范围，28-75）岁。溢泪的平均持续时间为16个月，除了一名患者外，所有患者均在泪囊区施加压力后出现脓性物质反流。

在尸体眼中，由于皮肤紧绷，TDCR很难。进行侧向切除和角质层分离。在摆动下眼睑后，制作下内侧结膜穹窿切口。进行内侧脂肪垫和下斜肌的收缩以暴露前泪腺，并进行TDCR [图。 1A]。

在患者中，TDCR可以在15/18（82.7％）眼中成功进行。所有手术均在局部麻醉下进行，并且所有患者均实现了前皮瓣的粘膜吻合术。手术的平均持续时间为52.6（范围，29-110）min，并且没有患者使用丝裂霉素C或双侧插管。由于前部筛选的筛窦气囊，两名患者的手术方法转换为标准的外部经皮DCR。在一名患者中，小的纤维化泪囊需要转换为经皮泪囊切除术（DCT）。经皮DCR后的两名患者均为无症状，并且在最后的随访中存在灌洗显露瘘。接受DCT治疗的患者在1个月时继续溢泪，但拒绝进一步干预。一名患者出现了侧眦肉芽肿，需要在小手术环境中进行切除。

在那些成功接受TDCR [表1]的患者中，所有（15/15; 100％）眼的中位随访时间为15.5（范围，1-27）个月，实现了解剖通畅和溢泪缓解。没有患者在手术后或最后的随访时立即出现复视。在具有45°轮廓的面部的高分辨率数字照片的8名患者中评价了美学结果。对侧眼下瘢痕，结膜穹窿和同侧下眼睑内侧脂肪垫的干扰与对侧眼进行比较。结膜穹窿的手术瘢痕仅在眼睑外翻（1级）时可见，并且除了一名患者外，所有外侧瘢痕均不可见（0级）。没有人表现出下眼睑内侧脂肪垫的紊乱（0级）。

表格1
人口统计学和摆动眼睑泪囊鼻腔吻合术的结果


9名患者在TDCR之前和之后以当地语言完成了健康状况调查表（EQ-5D-3L）。在所有患者中发现了移动性，自我护理，常规活动和疼痛/不适的改善（中度至无难度）。在TDCR之前和之后的焦虑水平中，这是最显著的（极难困难）。手术前总体健康状况评分为61％，TDCR后评分改善至88％。

讨论
DCR的美学方法可能对渴望接受手术但在内眦没有明显瘢痕的患者有希望。鼻内DCR提供可比较的结果，没有疤痕，但由于对鼻腔解剖结构的熟悉程度较低以及对昂贵设备的需求，在眼科医生中尚未广泛普及。[1,4]外部DCR的结膜/逆行方法提供了希望，特别是在年轻人中急于避免可见瘢痕的患者[3,4,5,6]这些技术涉及大多数眼科医生熟悉的部位的手术。 TDCR在作者的人群中使用常规仪器在局部麻醉下是可行的。没有双侧插管的粘膜吻合术在中位随访15.5个月时给出了极好的解剖学和美学效果。

文献中已经描述了替代标准经皮外部DCR的手术技术。[3,5] Kaynak-Hekimhan和Yilmaz承认，由于狭窄的手术视野，该技术在绷紧的眼睑中很难[5,6]。 TDCR为更有可能绷紧眼睑的年轻患者提供了希望。他们报道了20％需要转为经皮手术的患者脂肪脱垂。作者担心的一个问题是复视的可能性，因为手术部位靠近下斜肌的起源[8]。作者对所描述的手术技术的修改包括外侧角膜切除术和角质层裂术[4]。这主要是为了克服眼睑内在的色调，并允许足够的内侧脂肪垫和下斜肌收缩，因此该技术类似于摆动眼睑眶切开术。[8]在手术结束时对侧眦进行改革。由于作者与Langer的面部皮肤张力线很好地对齐，因此在作者的患者的侧眦上产生的疤痕很微弱，并且给出了极好的美容效果[图。 [Fig.2a2a-E]。所有患者眼睑外翻后，内侧穹窿的结膜瘢痕均可见。与Kaynak-Hekimhan，Yilmaz，Adenis和Robert的报告相反，TDCR在所有患者的局部麻醉下进行，没有人接受丝裂霉素C和双侧插管等辅助治疗[3,4]。


图2
（a）左侧结膜泪囊鼻腔吻合术后1年45岁男性（病例5）面部的照片显示出良好的美容效果。 （b）术后第1天患者与上述患者相同，表现为眼睑轻度水肿，外侧眼角部有6/0多聚半乳糖缝合线。 （c和d）最终就诊时患者面部的45度轮廓照片显示，在最后一次就诊时没有内侧脂肪垫的紊乱，并且在外侧眦处有可接受的瘢痕。 （e）一张42岁女性脸部的45度轮廓照片显示出可以接受的美容效果。该患者接受了双侧结膜下泪囊鼻腔吻合术

所有接受TDCR治疗的患者均获得了良好的解剖学和功能性结果。这比Adenis和Robert报道的系列结果（82％）和Kaynak-Hekimhan和Yilmaz（92.6％）的结果更好。[3,4,5,6]该系列患者的平均随访报告Adenis和Robert只有2.8个月，Kaynak-Hekimhan和Yilmaz为24个月，而作者的系列为15.5个月[表2]。 DCR的高成功率归因于粘膜吻合术，其主要用途是愈合[9]。在Kaynak-Hekimhan和Yilmaz报道的系列中，58％（19/33）的患者进行了前后皮瓣吻合术[5,6]。在作者的系列中，泪囊和鼻粘膜前皮瓣的吻合术在所有情况下都没有进行双侧插管，结果良好。由于TDCR中狭窄而深的手术部位，作者认为前瓣的吻合可能比前瓣和后瓣吻合更容易且更容易实现。一些作者此前曾报道，后襟的吻合术似乎并没有增强外部DCR的结果。[9,10,11,12,13,14]

表2
逆行和结膜DCR技术的结果


TDCR面临的并发症可能归因于手术中深而窄的手术区域。在TDCR和Kaynak-Hekimhan和Yilmaz报道的转换为外部经皮DCR具有可比性。[5,6] Kaynak-Hekimhan和Yilmaz发现随着时间的推移，转换次数较少，并将其归因于学习曲线。因此，作者认为TDCR可能是主要NLDO患者的一种美容替代品，他们渴望避免手术疤痕。但是，他们必须被告知有五分之一的机会转为外部经皮DCR。 Kaynak-Hekimhan和Yilmaz系列报道的其他并发症包括眼睑瘀斑占45％，眼眶脂肪脱垂占12％，眼睑边缘撕裂占3.7％。[5,6]眼眶脂肪脱垂和眼睑/小管撕裂在TDCR之后没有看到。这可能归因于TDCR中手术部位的相对较好的暴露。

目前研究的局限性主要与小型研究人群有关。该报告表明TDCR在作者的人群中具有出色的解剖学和美学效果。基于健康问卷的评估显示TDCR前后焦虑水平的最大益处，并相应改善整体健康状况。未来的大型前瞻性研究有必要证明其长期效益。

参考：
Transconjunctival dacryocystorhinostomy: An aesthetic approach
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