亚临床上睑下垂矫正：切口，部分切口和非切口：双折叠的形成

概要
由于功能或美容原因，在其上一次接受上眼睑手术2至3次的亚洲人和韩国人手术中创造眼睑褶皱的手术占比最高。患者通常对结果感到满意 - 通过折叠创建改善假性细胞，眼睛变得更亮更大。最近的趋势是寻求“完美”的眼睛：垂直和水平的大睑裂，角膜超过90％。除了那些天生具有良好的提肌 - Müller功能的患者外，需要手术提供提肌腱膜 - Müller肌肉复合体以暴露角膜。然而，在提肌腱膜 - Müller肌肉复合体的手术期间发生许多并发症，这增加了再次手术率。在这里，作者简要总结了最近使用非切口，切口和部分切口方法纠正亚临床上睑下垂的经验。

关键词：亚临床上睑下垂，提肌腱膜 - Müller肌肉复合体，双眼皮
良好的提肌腱膜 - Müller肌肉复合体功能是创造美丽双眼皮的最重要因素之一。然而，其他因素需要考虑创造美丽的眼睛，包括所涉及的厚皮肤和肌肉，脂肪和眉毛的位置，眼睛和上颌下眶缘之间的相关性，以及是否存在倾斜的蒙古褶皱。 1

上睑下垂是指当提肌腱膜 - Müller肌肉复合体功能较弱时发生的视觉不适。相反，假性细胞凋亡指的是尽管肌肉功能正常但眼睛受到下垂的阻碍的情况。在后一种情况下，如果皮肤通过手术折叠一次或切除，角膜暴露增加，这使得眼睛看起来更大更亮。大多数需要双眼皮的患者都有假性细胞凋亡，所以如果只是将皮肤切开并固定在睑板上，或者使用非切口方法进行褶皱，结果通常是令人满意的.1 2 3

然而，根据作者的经验，尽管手术后出现褶皱，但大约30％的患者仍然觉得他们的眼睛看起来很小并且肿胀。随着时间的推移，在双眼皮变浅或消失，由于弱提肌腱膜 - 穆勒肌肉复杂的功能。4 5这些情况被称为亚临床上睑下垂，可在手术前患者如果说鉴定“我总是看困了”，“我打开我额头上的眼睛皱了起来，“”下午我的眼睛感到疲倦，“或者”如果拍照时我没有睁大眼睛，那么它们看起来就像照片一样。“客观地说，如果角膜被上方阻挡了> 2mm的年轻患者，他们可以然而确诊为亚临床上睑下垂.5，它不是病理性的，如果有这个非病态的，亚临床上睑下垂矫正没有病人的愿望，不能仅基于数字测量值被建议手术治疗。事实上，眼睛和眉毛之间的距离，以及眉毛的形状也是美丽眼睛的重要变量。有些病人谁拥有隐性下垂和浅褶皱或不对称双眼皮有吸引力的眼睛，这可以归因于眉毛稍高的位置，相对脸的女性气质的增强三分之一.6的垂直比例的许多层

Hering的平等神经支配定律：眼动的双眼协调
不对称矫正是患者在手术前提到的最受欢迎的目标。然而，尽管努力在手术前提供知情同意，这也是最常见的术后投诉。在许多情况下，折叠高度的轻微差异随时间变得相等，但是如果没有干预，亚临床眼睑下垂就不会改善。当外科医生纠正不对称眼睑下垂时，需要考虑的一个因素是Hering的平等神经支配定律

如果图1所示的患者要求双眼矫正以形成对称的外观，那么您将在哪一侧进行手术？该患者似乎左眼有上睑下垂，右眼有正常的提肌腱膜 - Müller肌肉复合体功能。然而，如果单独检查每只眼睛，则左眼的上睑下垂看起来更严重，并且在左眼中观察到低度的上睑下垂（Hering定律）。


图1
赫林定律：不对称下垂。

在这种情况下，如果您认为右眼被识别为正常，则在不考虑Hering定律的情况下对左眼进行提肌腱膜 - Müller肌肉复合手术;手术后，左眼睑向上，右眼睑下垂，看起来很困，因此无法避免二次手术。

总之，该患者需要双眼手术，因为不对称是由提肌腱膜 - Müller肌肉功能的不同程度引起的。如果褶皱的高度相等，则通过上睑下垂手术获得提肌功能的对称性后，可以获得美观​​的双眼睑。

YK测试：使用切口与非切口方法的指南
当患有亚临床上睑下垂的患者出现在临床中时，如果已确定是否存在上睑下垂和提睑肌腱膜 - Müller肌肉复合体功能中存在/不存在对称性，则可以选择手术方法。

根据经典选择的方法，在皮肤切开后打开眼眶隔膜，切除或复位提肌腱膜 - Müller肌肉复合体，并通过皮肤固定术进行褶皱。相比之下，随着越来越流行的非切口方法，提肌腱膜 - Müller肌肉复合体功能通过结膜矫正，褶皱由结膜 - 提肌 - 皮肤吊带制成.9

选择合适的方法对每个外科医生都是有问题的。如果预期得出相同的结果，选择一种侵入性较小，恢复快，并发症少的微创方法是合理的。

作者在治疗患者时遇到了同样的问题，并且已经找到了在切口和非切口方法之间选择正确的手术技术的良好策略。

当坐下时，外科医生和患者直接面对面。

使用线折痕制造商，外科医生在患者上睫毛上方6至7毫米处放置一个位置，并在向上移动线折痕制造器时说“睁开眼睛”（图2）。


图2
线褶皱制造器距睫毛6至7毫米，轻轻向上移动，眼睛开口。这名患者在没有眼睑外翻的情况下更多地在内侧睁开眼睛。在这种情况下，非切割技术是适当的程序。

此时，如果眼睑平滑地向上移动，角膜的暴露变得更好，并且双眼睑线条显得清晰;手术应使用非切口方法进行。相反，如果感觉到阻力并且眼睑外翻，那么眶隔和肛提肌腱滑动平面就会出现瘢痕组织或纤维化;手术应采用切口方法进行。

尽管有抵抗感，如果看起来不严重，可以使用部分切口方法。在这种情况下，患者被预先通知他们将被要求在手术期间睁开眼睛并且可以根据需要改变切割方法以实现期望的结果。

解剖学
亚洲人的眼睑和高加索人的眼睑之间存在明显的差异。首先，只有一小部分亚洲人有明显的上睑褶皱。此外，通常存在缺乏或低的上睑褶皱伴有突出的眶周组织

眼眶隔膜与提肌腱膜的融合点决定了上睑褶皱的位置.3在那个位置，提肌腱膜将纤维传递到覆盖的皮肤上，将其固定在眼睑上并形成褶皱。在亚洲眼睑，隔膜和提肌腱膜之间的这种融合通常较低，使得上睑褶皱看起来更接近眼睑边缘.11 这种融合可以与睑缘附近的睑板下前部一样低。由于眼睑提肌融合在眼睑下方较低，因此眼睑下部脂肪会在眼睑下降并产生更丰满和更厚的眼睑（图3）.12


图3
（A）西方人对眼睑的解剖。眼眶脂肪和鼻中隔高于亚洲和前额空间，并且隔膜间隙很明显。 （B）位于耳前区域以下的眶脂肪和从提肌腱膜到皮肤的相对纤维非常低。 F，眼眶脂肪; LA，提肌腱膜; LM，提肌; M，Müller肌肉; S，眼眶隔; TP，睑板。

此外，亚洲眼睑通常有多余的脂肪组织，狭窄的睑裂，向下指向的睫毛，没有皮肤插入提肌，并且没有上睑褶皱。大约一半的亚洲人群中存在内眦赘皮

在一些亚临床上睑下垂病例中，提肌非常薄且透明;这意味着只有Müller肌肉抬高了眼睑 - 甚至Müller肌肉也从内侧区域的睑板上脱落。这种发现经常在眼球突出的眼病患者中注意到。这使得睑裂的尖锐三角形看起来更窄（图4）。


图4
蓝色表示Müller肌肉。在内侧，Müller肌肉未发育或右眼开裂，左侧Müller肌肉发育良好。在手术过程中，外科医生必须在Müller-睑板上找到任何现有的病理并进行纠正。

Kiranantawat等人在本期“亚洲眼睑：相关解剖学”中提供了亚洲眼睑解剖学的详细描述。

神经生理学
与呼吸一样，作者的眼睛自然地运作，而不需要有意识的思考。相比之下，深呼吸是一种有意的运动，广泛开放或紧闭眼睛的自发运动也是如此。

提肌在眼睛的不自主运动中起作用，而Müller肌肉控制着自主运动.14 此外，Müller肌肉在闭眼期间识别提肌的伸展，并向中脑三叉神经核发送反馈，导致自主开放的眼睛.14

在大多数亚临床上睑下垂的患者中，反馈机制不能正常工作，因为先天性肌肉尚未完全发育，或者在提肌腱膜 - Müller肌肉复合体中存在开裂或浸润的机械问题，这导致上睑下垂。根据作者的经验，即使肌肉纤维含量很少，纠正上睑下垂也不成问题。然而，在作者的大多数情况下，在提肌腱膜 - Müller肌肉复合体和睑板之间存在解剖学上的弱点或衰减，因此这部分作者在重建期间完全移除然后一起前进，导致再次作为拉伸受体起作用。这导致了令人满意的结果，大多数情况下只有4到6毫米的进展，这也通过过度推进避免了眼球突出。

非切口Müller折叠法
正如从切口到内窥镜和机器人手术的手术方法已经改善一样，从切口方法到非切口方法，用于上睑下垂矫正和创建褶皱的手术已经改善。这些变化的动机是对解剖学和神经生理学的理解。众所周知，如果在没有切口的情况下进行折叠，则可能会消失.15 然而，尽管有关于消失率的报告，但很少有关于其相关原因和测量的报告。奶酪切割效果是用于描述当使用7-0尼龙将皮肤缝合到睑板或弱提肌腱膜 - Müller肌肉复合体时会发生什么的术语。即使在切口方法中，折叠最初也是用7-0尼龙固定的;然而，随着时间的推移，线从睑板和提肌腱膜松开，并由于持续的牵引力而侵蚀皮肤，导致褶皱消失.16这类似于尼龙线进出的情况。奶酪，切割干酪，而线程保持完整。在非切口Müller褶皱方法中，通过结膜接近Müller肌肉，然后蜷缩6至10mm以重建神经生理学反馈。如果以前松散的部分通过折叠加强并且用7-0尼龙缝合皮肤以进行折叠，则切割干酪效果的机会减少，以保持与切口方法类似的半永久性折叠（图5）.9 17


图5
采用结膜Müller折叠方法的非切口单针连续缝合：进行6至10毫米的Müller折叠。

切口方法
切口方法可以分为两种方法，取决于固定皮肤以形成褶皱的解剖结构：一个是睑板，另一个是提肌腱膜 - 眼眶隔膜复合体。后者是一种动态方法，但调整对称性是不方便的，因为折叠深度和高度随提肌腱膜肌肉功能而变化。如果提肌腱膜肌肉具有良好的功能，则无论固定方法如何，大多数患者都有令人满意的结果。相反，在亚临床上睑下垂的情况下，必须首先通过矫正两只眼中的提肌腱膜 - Müller肌肉复合体，然后将折叠高度固定到睑板上来对称地矫正上睑下垂。使用这种方法可以产生可预测的结果.17 18

切口方法适用于通过YK试验确定有大量纤维化和瘢痕组织的病例。首先消除干扰滑动的因素，提肌腱膜 - Müller肌肉复合体与睑板完全分离，并且提肌腱膜肌肉也与Müller肌肉分开约4至5mm。执行这些步骤以重构反馈机制。在这种状态下，提肌腱膜 - Müller肌肉复合体被推进到4-8mm范围内以固定到睑板上，并且要求患者睁开眼睛以便外科医生可以检查矫正的程度。通常，在使用单个点进行两侧固定之后，要求患者睁开眼睛进行比较。如果在手术过程中出现大量肿胀，则难以比较眼睛，因此在手术过程中需要小心止血和控制。从中间侧向1至2 mm的单点固定和内侧缘的固定通常就足够了。根据作者的经验，因为Müller肌肉的内侧部分很少在亚洲人中发展，如果在内侧缘区域没有固定，内侧的形状不美观。因此，需要将5至6点皮肤和肌肉固定到睑板上;如果使用的点数较少，折叠可能会随着时间的推移而消失.17

最后一步是皮肤缝合;虽然一些外科医生建议在皮肤缝合过程中进行皮肤 -  睑板 - 板 - 皮肤缝合，但作者认为皮肤到皮肤的缝合足以保持折叠（图6）。


图6
Levator-Müller的切口方法使用8号缝合线推进。提前 - 米勒复合体前移4-6毫米就足以重建神经生理反馈。 B，骨; F，眼眶脂肪; J，软骨和腱膜之间的交界处; LA，提肌腱膜; LM，提肌; M，Müller肌肉; TP，睑板。

部分切口法与Müller褶皱和眼眶脂肪释放
部分切口方法的主要目标不是通过它去除脂肪或推进提肌腱膜 - Müller肌肉复合体，而是完全释放360度的隔膜，这是围绕眼眶脂肪，以消除妨碍其间滑动的解剖结构。后隔膜，如连接肌腱或纤维化和提肌腱膜，并去除释放后自然流出的脂肪，然后可以在凹陷的情况下将其移除或保存（图7）。在大多数亚临床上睑下垂的患者中，眼眶隔膜中的脂肪位于比正常患者更高的位置，因此当眼睛睁开时，它们在许多情况下都会出现凹陷。结果，如果通过部分切口完全释放脂肪并且将Müller肌肉塞向结膜，则眼睑下垂和凹陷的眼睛也得到矫正（图8）.9 19


图7
来自中国的患者在睑成形术后出现不对称。 在levator-Müller手术后纠正不对称和凹陷的眼睑。


图8
通过3至5毫米的切口可以进行连接肌腱切割，纤维化隔膜释放和脂肪去除。 CT，连体肌腱。

并发症
折叠消失
在亚临床上睑下垂患者中，折叠消失是非切口和切口方法的相对常见的并发症。为了防止如前所述的折叠消失，最好通过将上睑下垂矫正与提肌腱膜 - Müller肌肉复合手术从皮肤和肌肉的固定分离到睑板来创建褶皱。如果尽管上睑下垂得到很好的矫正，折叠消失，可以在修复手术中使用非切口方法创建折叠.12 20 21

不对称
不对称是最常见的并发症，主要是手术期间出血或肿胀或患者不合作引起的。另外，不熟练的外科医生有时会修复解剖学上不同的结构。不对称必须尽快纠正，最好在第一次手术后3周内纠正.12 20 21

眼睑闭合不全
矫正不足比制造眼球松症更好，后者主要由纤维化组织的不完全释放引起。如果眼睛是对称的，那么轻微的欠矫正看起来很有吸引力。当术后2至3周仍有眼球迟滞时，应考虑再次手术

角膜损伤
由于在固定到睑板期间线向结膜暴露，手术期间长时间干燥，或者在提肌腱膜 - Müller肌肉复合体前进后结膜不规则，眼睛感觉不舒服并且可能受伤.22 23

如果在眼睑内翻时发现线暴露，则将其移除或矫正，处方人工泪液和抗生素滴眼液，并配戴隐形眼镜以保护角膜免受进一步疼痛，减少结膜肿胀，并且病人变得舒服.22 23

眉毛下垂
亚临床上睑下垂患者往往眉毛高。如果矫正提肌腱膜 - Müller肌肉复合体，眉毛不再涉及抬高上眼睑，因此其位置从术前位置向下移动约3至4 mm。在这种情况下，眼睛和眉毛变得更近的患者的外观变得严重并且副眉毛区域的侧面变厚，这导致肿胀的感觉持续。在这种情况下，建议通过切口或内窥镜前额眉头提升眉毛.24

结论
作者已经描述了用于创建更大和更亮的眼睛的各种方法，过去被认为仅仅是双睑折痕的创建，越大越好。亚洲上睑成形术目前的想法并不是形成双折痕，而是过度关注折痕的高度。亚洲患者现在所追求的外观是自然，美丽增强的亚洲眼睛，使脸部变得明亮，并将观察者的注意力吸引到眼睛上，这是吸引人的脸部中最重要的部分之一，如果不是最重要的部分。因此，注意力放在眼睑孔的扩大上，并使眼睛测量值与其他面部比例相协调。在许多情况下，存在亚临床上睑下垂，并且亚洲睑成形术的目的是通过任何可用的手段来改善这种上睑下垂。非切口方法，部分切口方法以及开放切口方法都将能够改善亚临床上睑下垂，同时也有助于形成折痕。

参考：
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