面神经麻痹上睑皮肤挛缩的发生与严重程度

概要
目的
描述面神经麻痹（FNP）上眼睑皮肤挛缩的发生和严重程度。

方法
作者将连续患有单侧FNP的患者纳入本研究。对于任何一方的先前上眼睑手术的患者被排除在外。作者开发了一种标准化技术来测量上眼睑边缘和眉毛下边缘（LMBD）之间的距离。 FNP使用Sunnybrook评分等级进行评分。注意到其病因，持续时间和治疗。还注意到上下边缘反射距离和眼球迟滞。

结果
纳入66名患者（平均年龄51岁）。 FNP是由于各种病因造成的。麻痹侧LMBD短于正常对侧47例（71％），15例（23％）相同，4例（6％）患者较大。平均挛缩为3.4 mm（中位数：3，范围：1-12），11名（17％）患者皮肤挛缩5 mm或更多。所有患者麻痹侧平均LMBD明显小于对侧; 30±3.7（中位数：30; 95％CI 29-31）与32±3.7（中位数：32; 95％CI 32-33）相比，P <0.0001，双尾配对t检验。

结论
据作者所知，这是第一项定量显示FNP上眼睑皮肤收缩的研究。这一发现对于指导最佳早期治疗以最小化皮肤挛缩并警告外科医生不必要的上眼睑皮肤切除是有价值的。

介绍
面神经麻痹（FNP）是一种毁容性疾病，具有一系列病因和预后，导致严重的功能和心理残疾。为FNP患者提供护理的临床医生和面部治疗师通常会发现上眼睑皮肤和下眼睑皮肤的萎缩性外观以及眼睑皮肤可能发生的缩短。 Aramideh等人描述了面瘫中提肌的“触球”现象。触角肌是横纹肌的僵硬，因为在肌纤维内肌动蛋白和肌球蛋白丝之间形成紧密的交叉桥，导致肌节缩短。他们表现出上眼睑手法拉伸后眼内斜视的中度至显著减少。人们认识到肌肉，骨骼和/或软组织的局部萎缩可能是由于废用或减少活动造成的。此外，肌肉泵麻痹还可以减少静脉张力，因此可以提高组织内的静水压力。这些可导致皮下组织纤维化和营养性皮肤改变

目前没有关于面神经麻痹患者上眼睑皮肤萎缩的定量证据。作者报告了这种并发症的发生和严重程度，并在本文中探讨其相关性。这项研究的结果可能有助于确定和利用预防或减少这种并发症的措施，并改善FNP的管理。

材料和方法
作者对英国东格林斯特德维多利亚女王医院（2013年12月至2014年4月）和犹他大学莫兰眼科中心的三边转诊中心面部麻痹诊所的单侧FNP患者进行了横断面研究。湖城，UT，美国（2014年11月 -  2015年4月）。获得了该研究的机构审查委员会批准。该研究完全符合赫尔辛基宣言的原则。双侧FNP患者和双侧先前上眼睑手术均被排除。注意到FNP的病因，持续时间和治疗。从标准照片以毫米为单位测量温和闭合时的上下边缘反射距离（MRD）和斜眼球。使用Sunnybrook分级量表（SFGS）对面部麻痹进行分级.3

SFGS综合评分（完全麻痹= 0，正常= 100）具有静息对称（RS），自主运动（VM）和同步（SYNK）三个组成部分。 RS评分（0为正常，4为差）将眼睑孔，鼻唇沟和口腔的静息状态与正常对侧进行比较。 VM评分评估眉毛高度的对称性，温和的眼睛闭合，张开的嘴巴微笑，咆哮和嘴唇皱纹。它的范围在5（非常差的分数）到25（正常）之间。 SYNK得分范围在0（无SYNK）到15（解构SYNK）之间。它评估用于评估VM的五个面部表情的SYNK严重性。

作者开发了一种标准化技术来测量上眼睑边缘与瞳孔中线眉毛下边缘之间的距离，即“边缘到眉毛距离（LMBD）”。评估员会要求患者直视前方。她/他会想象从瞳孔到眉毛的垂直线，并将拇指放在两者相交的眉毛上。她/他会要求患者向下看，同时抬起眉毛，最大程度地拉伸皮肤，使所有皮肤皱褶都变得平滑。然后将纸尺固定在眼睑上，评估员将以毫米为单位测量睫毛线与眉毛底部之间的垂直距离。在对侧重复这一过程。三名评估员收集了数据。每位评估员使用上述技术测量每位患者的两个眼睑，三次并对结果取平均值（图1）。


图1
右贝尔麻痹患者的LMBD测量技术。垂直皮肤纹理显示最大的皮肤拉伸。右LMBD：30毫米;左LMBD：35毫米。

通过测量从中央瞳孔到中央上眼睑和下眼睑边缘的距离并将其除以水平角膜直径，从标准化照片计算上下MRD。然后将该比率乘以常数K = 11.68，得自Hashemi等人4

计算总共40名患者（麻痹组40名和对照组40名）具有80％的能力来检测平均值为1.74之间的差异，显著性水平（α）为0.05（双尾）。数据以平均值±SD（95％置信区间）给出。必要时使用双尾配对t检验和Pearson r相关。 Graphpad prism 6（Graphpad Software，La Jolla，CA，USA）用于统计分析。

结果
66名患者（平均年龄51岁，中位数：52，范围：7-79岁，26名男性和40名女性）被纳入研究。 FNP由于多种病因（32例贝尔麻痹，9例声学神经鞘瘤，8例腮腺肿瘤，7例创伤，4例拉姆齐亨特综合征，2例颈静脉旁神经胶质瘤，1例莱姆病，1例淋巴瘤，1例血管炎，1例先天性）。麻痹的平均持续时间为60个月（中位数：36个月，范围：2个月至29年）。

受影响侧的LMBD比正常对侧短47（71％），15（23％）相等，4（6％）患者更大。平均挛缩为3.4 mm（中位数：3，范围：1-12），11名（17％）患者皮肤挛缩5 mm或更多。所有患者麻痹侧平均LMBD明显小于对侧; 30±3.7（中位数：30; 95％CI 29-31）与32±3.7（中位数：32; 95％CI 32-33）相比，P <0.0001，双尾配对t检验。

在32例Bell麻痹患者中，62％（20）表现为上眼睑皮肤挛缩，而87％（20/23）的面神经切除患者在声学神经鞘瘤或腮腺肿瘤或创伤（P）手术中表现为（P） = 0.04，双尾，χ2-检验）。 然而，当存在时，平均上眼睑皮肤缩短在这两组之间没有显著差异，3.3mm（中位数：3，范围：1-12）对3.4mm（中位数：3，范围：1-8）。

平均复合SFGS评分为42.5±21.9（95％CI 37.1-48.0）。 表1中给出了SFGS的三个成分（RS，VM和SYNK）以及眼部成分（RS眼部评分，VM眼闭合）的得分。轻度闭合时上下MRD和眼球突出的数据 表1中也给出了。

表格1
描述性数据

缩写：MRD，边缘反射距离; RS，静止对称; SFGS，Sunnybrook面部评分量表; SYNK，联觉作用; VM，自愿运动。对于轻度闭合的眼球闭锁和静息对称评分和自主运动评分的眼科成分。

计算Pearson相关系数以评估上眼睑皮肤收缩与诸如年龄，FNP持续时间，SFGS综合评分及其成分，上下MRD和眼球突出等变量之间的关联（表2）。作者没有发现与疾病持续时间显著相关（P = 0.7）。实际上，早在瘫痪发作后2-3个月就记录了上眼睑皮肤皱缩（图2）。与年龄无显著相关性。作者检测到上眼睑皮肤收缩与较低MRD之间的低度正相关（r = 0.33，n = 66，P = 0.006）。检测上眼睑缩短与眼睑下垂之间的低度正相关并不奇怪（r = 0.32，n = 66，P = 0.007）。作者还检测到与SYNK评分的低级负相关（r = -0.29，n = 66，P = 0.01），表明不良的异常面神经再生和眼轮匝肌SYNK可能对眼睑皮肤挛缩具有保护作用。


图2
FNP持续时间和上眼睑皮肤短缺的散点图。

表2
上眼睑皮肤收缩与其他变量之间的相关数据

缩写：MRD，边缘反射距离; RS，静止对称; SFGS，Sunnybrook面部评分量表; SYNK，联觉作用; VM，自愿运动。* P <0.05。

讨论
许多外科医生都熟悉皮肤和软组织收缩继发于不断或重复机械负荷的现象，并在使用组织扩张器时反向使用.5以及怀孕后腹部和乳房皮肤的常规吸脂现象，皮肤收缩是吸脂术后皮肤冗余丧失的机制.6 皮肤挛缩的其他机制研究和理解较少，但在手外科领域有报道，外科医生经常与流动性丧失对皮肤可用性的影响，一定程度的固定或融合指间关节后手指背部的皱纹消失就证明了这一点。图3）


图3
左侧显示左中指的伸展畸形。 与同一患者的正常右手相比，左侧和中央在受影响区域（箭头）上显示减少的皱纹。

据作者所知，这是第一项试图量化FNP上睑皮肤挛缩发生率和严重程度的研究。 该队列中71％的患者显示同侧皮肤减少，17％显示5mm或更多的皮肤缩短。 这种并发症的确切机制难以解释，需要进一步研究。 由于触变性导致的提肌的缩短可能在早期阶段起作用。 这种效果在手部拉伸时是部分可逆的，这是面部治疗师广泛推荐的（图4）。 肌肉和软组织萎缩可能跟随眼轮匝肌的去神经支配，因为它在去神经支配后发生在身体的其他部位。


图4
显示左上眼睑的手动伸展。眼睑用手指保持闭合，而眉毛则用另一只手向上伸展。建议患者保持伸展20秒，每天重复三次。

作者未发现上眼睑皮肤挛缩与瘫痪持续时间之间存在任何相关性。实际上，一些患者早在瘫痪发作后的2-3个月内就会出现这种情况。这很有趣，因为人们自然会期望皮肤萎缩随着时间的推移而进展。这可能是由于作者患者的异质性。需要进行纵向研究以对此进行调查。

上眼睑皮肤收缩可能是对兔眼的最佳管理的重要障碍。在存在皮肤收缩的情况下，上眼睑负荷的标准重量范围在1.0-1.4g之间，可能无法在眼球内陷中产生预期的或预期的改善，并可能误导临床医生尝试更重的体重，其潜在的突出风险可能更高，因此，作者认为LMBD的测量简单快速，应该成为面瘫患者常规评估的一部分。这有望提高作者对这一现象的理解。

一些外科医生通过插入插入移植物建议通过延长提肌来矫正延迟性眼球。在这些情况下，在提肌腱膜和睑板之间插入一个测量盖子缩回的垂直高度的双重移植物.9

老年患者的皮肤松弛和/或眉毛上睑下垂会掩盖皮肤收缩的发展。作者的研究结果可能有助于在管理年轻患者时尽量减少皮肤切除，因为年轻患者更关注其美学效果，并且热衷于通过眼睑成形术探索美容康复。经证实不会导致眼球突出的眉毛抬起通常会纠正由于眉毛上睑下垂而加剧的已存在的皮肤癣症引起的功能和美学问题。如果仍然存在显著的皮肤过量（其倾向于局限于眼睑的侧面三分之一），则可以考虑保守的皮肤减少。

作者的研究结果显示，上眼睑皮肤挛缩增加与下眼睑退缩之间存在低度关联。下眼睑收缩在FNP中显然是多因素的，并且不是下眼睑皮肤收缩的理想量度。需要进一步的研究来评估FNP中下眼睑皮肤挛缩。作者发现SYNK评分与皮肤挛缩之间存在低度负相关，提示异常面神经再生和眼轮匝肌SYNK可能对眼睑皮肤挛缩有保护作用。由于面神经切除，上眼睑皮肤缩短在FNP中也比贝尔麻痹更普遍。这与作者的临床经验一致，即患有致密性麻痹的患者通常表现出更显著的挛缩，而具有异常再生的患者通常表现出很少的收缩。未来对更均质的患者群体的研究需要确定这些发现的有效性。

作者使用SFGS作为作者机构的首选综合评分量表。它评估静止时和VM期间的对称性，并对SYNK进行评分以产生单个评分.3因此，它是一个可以数学方式操作的连续标度。对于面部神经功能，它可以说是比更为人熟知的House Brackmann分级量表更全面和准确的描述。据报道，它具有比HBGS更好的可重复性，并且在新手和专家用户使用时具有较高的内部/内部观察者可靠性.10,11,12

总之，这项研究首次表明，FNP患者确实发生了明显的，可测量的皮肤挛缩。将LMBD的简单测量添加到这些患者的常规评估中将增加作者对这种现象的理解。虽然这项研究包括各种病因的面神经衰弱，但未来的研究需要看看完全横断面神经的患者是否会发生更严重的挛缩和发生率。纵向研究将揭示这些患者随时间推移的挛缩。一旦确定了这些发现，知道是否进行提肌衰退（无论是否插入金重）都会减少皮肤挛缩，这将是非常有趣的。正如其中一位作者（BCKP）已经治疗过多名患者，这些患者在接受外科医生密集面部麻痹时，在插入金重和提肌衰退期间进行了皮肤切除术（他们需要各种手术来改善渐进性眼球突出症），根据这项研究的结果，尽量减少或避免此类患者的皮肤切除是谨慎的。管理面瘫患者的外科医生需要了解面部麻痹患者的皮肤挛缩现象。

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