修复50-75％全层下眼睑缺损：侧向稳定作为指导原则

概要
介绍：
修复下眼睑的大缺陷可能是困难的。为解决这些缺陷而采取的常见程序是Hughes皮瓣。这个过程有许多缺点：术后闭眼，需要第二阶段，皮瓣边缘通常是红斑。本文的目的是描述修复下睑大的全厚度缺陷的一阶段程序，作为Hughes皮瓣的替代方案。

材料和方法：
这是对接受所述手术的患者的回顾性研究。该方法采用后部薄片的侧向稳定，骨膜带，外侧后部薄层的内侧移位用于中央和内侧缺损，以及肌皮推进皮瓣以稳定前薄层。

结果：
共有38名患者接受了重建下睑全层缺损的程序，范围从50％到75％。所有患者均接受了先前莫氏切除皮肤癌的治疗。平均随访时间为5.6个月。 11名患者（29％）有术后后遗症，但只有2名患者（5％）需要额外治疗。

结论：
使用骨膜带和肌皮推进皮瓣进行侧向稳定是一个很好的一步法，可以避免Hughes手术中出现的许多并发症，并且与用于重建次全层，全厚度下睑缺损的其他技术相当。

关键词：眼睑重建，全层眼睑缺损，下眼睑缺损
有多种手术技术可用于修复下眼睑缺损[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19] ，20,21,22,23,24,25]重建方法取决于缺陷的大小，位置和厚度。全厚度缺损的一般教学建议直接闭合可适用于小于眼睑水平长度三分之一的伤口。较大的缺陷通常需要旋转皮瓣，共用皮瓣，游离移植物或这些技术的组合。[3,15]所有手术选择都遵守保持组织充足血液供应的基本原则，最大限度地提高水平张力，最大限度地减少向下垂直张力，并保持解剖眼角固定。

修复全厚度缺损>下眼睑水平长度的50％可能更复杂。为解决大的全层缺损而采取的常见手术是结膜瓣（Hughes手术）。[8]尽管这种方法可靠，但它有许多缺点：术后眼睛闭合至少2周;需要第二阶段;皮瓣区域有睫毛脱落;皮瓣的边缘可以持续红斑。[1,7,11]

本研究的目的是描述修复下睑的大的全厚度缺陷的一步法，其涉及眼睑水平长度的50-75％。该方法采用后部薄片的侧向稳定，骨膜带，外侧后部薄层的内侧移位用于中央和内侧缺损，以及肌皮推进皮瓣以稳定前薄层。对于≥66％的下眼睑缺损，除了骨膜带外，通常还需要一个游离的睑板移植物来完成后板层重建。内侧和中央缺损的水平睑板移位的目的是“横向移动缺损”，其保持内侧睫毛并利用骨膜条的强度进行侧向稳定。

材料和方法
通过以下作者之一的实践确定了患者接受了以下描述的程序。这项回顾性研究得到了作者机构审查委员会的批准，符合HIPAA标准。回顾了2009年至2013年间使用该程序进行下眼睑重建的所有患者的图表。手术医生判断缺损的术前大小为50％，66％或75％。对患者人口统计学进行了图表审查;手术指征;缺陷尺寸，类型和位置;随访间隔;并发症;并需要进一步手术。随访<4个月的图表被排除在本研究之外。

程序说明
患者在手术区域用1％利多卡因和0.5％布比卡因和1：100,000肾上腺素麻醉并进行无菌准备后进行以下手术：对于侧面缺损，从缺损内侧边缘向内侧延伸至下方切口。泪点的水平。然后在眼轮匝肌和眼眶隔膜之间对下眼眶边缘进行解剖。这种解剖包括缺陷以下的区域。外侧眼眶边缘暴露，骨膜条带被抬起并向内侧反折。如果骨膜条能够到达剩余内侧后内侧薄片的外侧边缘，则以褥式方式用5-0 Vicryl缝合线缝合到后部薄片，骨膜条边缘位于后薄层前面。如果骨膜带不能到达后部薄层，则测量间隙，收集对侧上盖的游离睑板移植物并置于间隙中并用5-0 Vicryl缝线缝合到后部薄片和骨膜的位置跳闸。这完成了后部薄片的重建[补充数字内容，视频1]。

对于涉及泪腺系统的内侧缺损，进行了从缺损的侧缘延伸到外侧眼角的下颌切口[图。 1A]。然后在眼轮匝肌和眼眶隔膜之间进行解剖到下眶缘[图。 1B]。这种解剖包括缺陷以下的区域。然后进行侧面角质层裂以操作剩余的后部薄层。然后将后部薄片内侧移位，横向移动后部板层缺损[图1C]。使用单个4-0Vicryl缝合线将后部薄片的中间部分缝合到内侧腱肌腱水平的后泪腺嵴上。在缝合缝线之前，将泪系用Crawford支架插管。将支架置于后薄层后面的位置。然后如上所述修复所得的横向缺损用于后部薄片[图。 [图1d，1d，ee和补充数字内容，视频2]。


图1
检查左下眼睑66％的全厚度缺损，包括泪点和泪小管（a）。下颌切口从缺损延伸到外眦。泪腺系统已用双侧硅胶支架插管。然后在眼轮匝肌和眼眶隔膜之间进行解剖到下眶缘（b）。然后进行侧面棘层松解以释放睑板的外侧部分，然后将睑板内侧移位（c）。然后抬起骨膜条带，其不能到达睑板的侧边缘（d）。然后从上盖采集游离的睑板移植物并缝合在睑板的外侧边缘和骨膜条带（e）之间。脸颊横向固定在眶侧缘。然后关闭切口（f）

对于中心缺损，从内侧的泪点延伸到缺损的内侧方面进行了下颌切口。另外的下颌切口从缺损的外侧延伸到外侧眼角。然后沿着眼轮匝肌和眼眶隔膜之间的下眼睑长度进行解剖到下眼眶边缘。进行侧向切除术和下部角质层溶解术。然后将外侧后侧薄层内侧移位至内侧后侧薄层，横向移动后侧薄层中的缺损。然后使用间断的5-0Vicryl缝线以片状方式穿过睑板的前表面将后片的内侧和外侧边缘缝合在一起。然后使用间断的7-0 Vicryl缝合线以垂直褥式方式重新接近睑边缘。然后如上所述修复所得的横向缺损用于后部薄片[补充数字内容，视频3]。

在通过肌皮瓣的推进修复后部薄片后解决前部薄片。根据前板层缺损的大小和组织的冗余，经常进行中面提升。[26]将前薄片固定在骨膜瓣和游离睑板移植物上，用5-0 Vicryl缝合线以床垫方式固定，并将天然睑板固定在颈切口处用5-0快速吸收肠线缝合[图2]。 1F]。

结果
38名患者接受了重建下眼睑全厚度缺损的程序，范围从50％到75％[图。 [Figs.22- -4] 0.4]。二十三名患者为女性。右侧有15个缺陷，左侧有23个缺陷。平均年龄为73.9岁（范围28-90）岁。所有患者均接受Mohs切除皮肤癌：33例患有基底细胞癌，5例患有鳞状细胞癌。平均随访时间为5.6（范围4-16）个月。侧位缺损患者均无并发症，8例中央患者和3例内侧缺损患者，其中2例需要进行干预。中心组术后后遗症包括2例误导睫毛，1例肉芽肿，1例增生性瘢痕（曲安奈德治疗），1例节段性倒睫（用楔形切除术治疗），2例外翻，1例小睑球。内侧组的术后问题包括上睑游离腓骨移植供体部位的一个扭结，一个外翻，以及一个继续撕裂显露泪系[表1]。


图2
左：Mohs切除基底细胞癌后89岁的女性状态。 横向缺陷被判断为左下睑的66％。 右：术后4个月照片。 患者接受水平睑板移位皮瓣，骨膜条和游离睑板移植


图4
左图：Mohs切除基底细胞癌后62岁男性状态，右下肢66％的内侧缺损涉及下泪小管。 右：术后4个月照片。 患者接受水平睑板移位皮瓣，骨膜带，游离睑板移植，面颊提升和泪腺支架植入术

表格1
38例患者的人口统计学和并发症，采用上述方法进行下睑重建



图3
左图：Mohs切除基底细胞癌后62岁的女性状态，左下眼睑中央缺损66％。右：术后4个月照片。患者接受水平睑板移位皮瓣，骨膜条和游离睑板移植

结论
作者相信所描述的程序是在修复全厚度缺陷时考虑的另外的选择，其涉及眼睑的水平长度的50-75％。与Hughes皮瓣相比，该手术具有以下优点：术后眼睛未闭合;不需要第二阶段;睫毛保留在内侧;并且盖子边缘愈合良好而没有红斑。

侧面重新定位或移位缺损对于术后提供眼睑稳定至关重要。这涉及将内侧后部薄层内侧移位于中央和内侧缺陷。横向移动后板层缺损然后允许通过骨膜条带发展强稳定性，其保持下睑的结构和canthal解剖结构。这也保留了睫毛内侧。骨膜带和天然睑板之间的后部薄片的任何剩余缺损可以用游离睑板移植物修复。随着后部薄片的稳定，前部薄片可以通过肌皮推进皮瓣充分推进，皮瓣推进皮瓣与下眼眶边缘的骨膜和眶侧缘进行支撑。肌皮瓣避免全层皮肤移植（FTSG），并使用相似纹理和颜色的组织，以提供良好的血液供应和美容效果。 Hughes皮瓣可以更好地满足需要FTSG的缺陷。

虽然对作者数据的严格审查表明，29％的患者有一些术后问题，但只有5％被患者或医师判断为足够需要进一步干预。大多数并发症发生在中央缺陷组（8名患者）。其中两名患者需要额外的外科手术（一名患者采用楔形切除术治疗节段性倒睫;一名患者采用曲安奈德注射治疗残余瘢痕）。内侧缺损组有3例患者术后出现后遗症，但无一例需要额外干预。横向缺损组未见并发症。 20名患者除了骨膜带外还需要使用游离睑板移植物以完成后部薄片。所有66％或更高缺陷的患者都需要游离的睑板移植，两名患者的缺损率为50％。在这些患者中，只有一个（5％）患有来自对侧上睑（睑板扭结）的供体部位的并发症，其不需要进一步干预。任何患者均未发现眼睑边缘红斑，休斯手术后常见的术后后遗症多达37％[7]。

涉及各种类型的移植物，皮瓣或睑共用操作的许多技术已经被描述为Hughes最初描述的传统的结膜瓣的替代物。[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10， 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25虽然存在大量案例报告，但只有少数几个系列有足够的数字来批判性地将它们的技术与历史上成功的tarsoconjunctival皮瓣。作者的结果与其他描述为休斯程序替代方法的技术相当。表2列出了5名患者或更多患者的研究，采用了一种技术来解决下眼睑平均≥50％的小全厚眼睑缺损。在这些手术中，平均患者数为17（范围5-43），平均并发症发生率为38.6％（范围0-100％），并且报告的并发症的平均需要额外干预为6.2％（范围0- 37.5％）[表2]。

表2
研究描述了Hughes手术的替代手术技术，解决了5名或更多患者的次全，全厚度缺损


尽管过去已经描述了骨膜带作为后板层置换术用于侧面缺损，但横向移位内侧眦缺损尚未被作者所知。[27]将中央和内侧缺陷转变为侧向缺陷允许外科医生在重建中利用侧向稳定的强度。这种方法对于在对侧眼视力不佳，不能或不愿意忍受多种手术，需要药物治疗或在手术眼中监测（青光眼/角膜），或者是结膜瓣的不良候选者的患者特别有用。该技术的一个潜在限制是，对于肌皮推进皮瓣，其需要在下睑/上颊中具有足够的皮肤松弛。具有异常或不足组织的患者可能不是该程序的候选者（即先前的放射，先前的手术，年龄）。另外，使用骨膜条带来重建后部薄片确实使患者由于骨膜条的非上皮表面而处于慢性刺激的风险中。虽然作者没有任何患者抱怨由于这个问题引起的刺激，但是任何时候使用非上皮化的后板层替代物都是一个考虑因素。

总之，存在许多用于修复下眼睑缺陷的手术选择。外科医生可以有多种选择来调整每个患者，以便将结构和功能恢复到下眼睑，并获得可接受的美容效果。使用骨膜带和肌皮推进皮瓣进行侧向稳定是一个很好的一步法，可以避免Hughes手术中出现的许多并发症，并且与用于重建次全层，全厚度下睑缺损的其他技术相当。

参考：
Repair of 50–75% full-thickness lower eyelid defects: Lateral stabilization as a guiding principle
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