改良的下眼睑结膜入路：可预测结果的技术细节

概要
对于下眼眶的跨结节方法在文献中有很好的描述，并且已经用于美容和重建目的。如果操作得当，它可以进入眶底和下眼眶边缘，最小的下睑发病率和不明显的疤痕。已经描述了该方法的许多变型，并且这些变型可能导致关于外科手术技术的混淆和不确定性，包括何时以及如何在受创伤的眼睑中最好地利用该方法。使用这种方法的住院医生和经验不足的人员往往无法完全理解技术和解剖学细节，这可以使这成为一种非常快速和简单的方法，可以完全进入下，内侧和外侧眼眶，同时最大限度地减少术后眼睑错位等并发症。 眦畸形。作者描述了作者的方法，用于跨下眶缘和眶底的结膜通路，特别注意几个精确的手术方面，使其成为一种快速可靠的技术，具有低发病率和可预测的闭合结构。

关键词：结膜，眼睑，眼眶
1924年Bourguet首次描述了下眼睑的结膜下入路.1该方法随后由Tenzel和Miller推荐，并由Tessier和Converse等人推广，他们成功应用该方法治疗先天性和颅面畸形。 3 4这种方法的许多变化已被描述为技术方面存在显著差异。[6]与眶底的腋下和跖下入路相比，经结膜方法已被证明是安全有效的，并且整体并发症发生率较低.5 7 8

在急性眼眶损伤中，解剖受到肿胀和瘀斑的阻碍，这常常使得正确的组织平面难以识别.9 眼眶下缘的逆行，如眼眶骨折常见，进一步阻碍了正确的解剖平面的识别。对于那些不熟悉眼眶手术的常驻，经验不足的外科医生或任何不熟悉眼眶手术的人来说，很容易将其分解到错误的平面并流入眼眶脂肪垫或通过眶周肌，甚至穿透皮肤。解剖可能导致下斜肌或眼轮匝肌的损伤，其中任何一种都可能对随后的眼睑或眼睛功能产生负面影响。对眼轮匝肌的直接损伤可能导致挛缩和瘢痕形成，随后下眼睑的静态收缩。对眼轮匝肌的神经支配的损害也可能导致术后下眼睑功能障碍.10 11 12

当尝试跨结膜技术时，横向眦附件的不完全释放可能导致解剖困难，特别是当接近更广泛的骨折或存在明显的肿胀时。

结果，许多外科医生仍然对使用这种方法犹豫不决。熟悉解剖学和安全的解剖技术将提高解剖速度，减少无意伤害周围结构的风险。

通过横断和修复内侧至外侧副韧带的睑板，对横眶边缘和底部的结膜入路进行了描述和说明，该技术侧重于作者认为使该方法简单易行的技术和解剖学细节。

技术
在全身麻醉诱导后，定位患者。可以使用马蹄形或圆环形头枕，这取决于外科医生的偏好。眼科Betadine用于上表面的皮肤准备。在手术开始时仔细检查并触摸两侧的眼眶区域，并且在手术结束时记录眼眶，球体和眼睑是否存在对称性作为比较的基线。旧照片有助于建立和确认受伤前的体系结构，尽管这些照片通常在急性环境中无法获得。

用眼部盐水冲洗眼睛并放置角膜保护器。

在皮肤 - 肌肉切口的睫毛边缘下方绘制1至2厘米的横向线。 然后从该线穿过下睑边缘向上拉出一个短的垂直延伸部，使得该线在眼睛的外侧眼角中间约2至3mm，并且在其中点处与横向线相交（图1）。 切口线可以在内侧延伸超出垂直延伸以增加暴露。


图1
黑色实线表示初始切口线，通过睑边缘的垂直切口和可选的内侧延伸，以获得更大的曝光。如图所示，黑色虚线描绘了颧骨 - 前额缝合的方法。红色虚线描绘了结膜切口的位置。红色实线表示解剖的矢量及其顺序。

如果该切口完全保持在眼睑皮肤内，则很难获得所产生的眼睑疤痕。眼睑皮肤位于骨眶缘内侧，可通过其外观与周围颊部和眶侧皮肤的不同来明显识别。

该切口线用少量局部麻醉剂和肾上腺素渗透。非常小心地将它放在皮下。通常不需要超过1毫升。

用手术刀切开皮肤，用剪刀将下方睑板的侧端分开（图2）。用针尖烧灼分割外侧轮匝肌，以完全释放外侧下眼睑。中等约瑟夫双钩或细齿镊子用于缩回和外翻下眼睑，并且可以容易地识别和分割任何筋膜或肌肉的残留限制带。现在，盖子应该容易缩回以暴露结膜，结膜仅在睑板下方切开。然后插入弯曲的虹膜或Littler剪刀，用于以温和的扩散方式提升结膜，然后分开升高的结膜（图3）。或者，可以使用低设置的精细针尖烧灼来切开结膜。随着约瑟夫双钩以与面部平面成90度的角度缩回，并且外科医生用细齿镊子向分开的结膜施加反作用，该结膜以90度的角度朝向约瑟夫双钩，正确的平面，在眼眶脂肪和眼眶隔膜（后间隔入路）之间，或在眼眶隔和眼轮匝肌（隔膜前入路）之间，通常很容易识别，随后用剪刀轻柔地展开（图4和图55）。


图2
在进行初始皮肤切口后，用剪刀将侧睑和下面的睑板分开，释放下睑并允许增加结膜暴露。


图3
一旦侧下睑支撑结构完全释放，睑就容易缩回。 这暴露了睑板的下边缘，其中结膜被剪刀或细针尖烧灼分开。


图4
随着下眼睑皮肤和肌肉在与面部平面成90度的向量处的收缩以及结膜上的反作用与下眼睑的收缩成90度角，通常可以横向识别解剖平面。 然后沿着眶缘从内侧到外侧跟随。 即使在有广泛水肿和瘀斑的情况下，用剪刀轻柔地扩散解剖通常会暴露松散的乳晕切除平面。


图5
艺术家对图4的演示展示了在眼轮匝肌下方松散的乳晕平面上的剪刀解剖。

解剖矢量最初从头到尾侧进行，然后从侧面到内侧进行（图1）。通常很容易从侧面识别侧眶缘，并从那里找到所需的解剖平面。这种平面变得更难以在肿胀和出血性眼睑中识别，并且特别难以在内侧找到容易偏离眼眶脂肪垫之间的平面并且可能损伤下斜肌的内侧。

该平面应该表现为一层无血管的乳晕组织（图4和图5）.5）。如果遇到血管，则解剖可能无意中进入各个眼眶脂肪垫之间的平面，而不是保持在眶隔膜上方或下方的正确平面内。

平面跟随到下眼眶边缘，应该可以看到arcus marginalis的白线。对于颧骨骨折，边缘可能向后移位，这可能使识别正确的解剖矢量更加困难。用指尖触诊也有助于识别边缘的位置。

使用可塑性和/或Desmarres牵开器，使用尖锐的骨膜电梯进行进一步的解剖，根据特定的骨折模式进行进一步的解剖。如果需要，切口可以以逆行的方式在内侧延伸到后泪腺嵴以暴露内侧眶壁。

闭合是通过眶下缘上的骨膜重新接近而开始的。 在结膜切口的外侧角处，单个埋藏的粘膜下缝合的细小可吸收材料可以帮助对准结膜，但重要的是要将这种缝合线及其结牢固地用于预防角膜刺激。 然后用单根缝合线重新接近下睑板。 聚丙烯或6-0Vicryl可用于此目的。 如果需要，此时可以进行垂直睑板切除以收紧下眼睑。 将切口2至3毫米放置在外侧眼角内侧使得相对容易正确地对准下睑（图6）。 眼轮匝肌的分开部分现在用埋入的可吸收缝合线重新接近，覆盖canthal聚丙烯缝合线。 最后，可以用精细埋入的可吸收缝合线封闭侧切口; 外部缝合线是可选的。


图6
下眼睑的初始重新排列很容易通过睑板一条缝线完成，这是通过这个切口穿过下眼睑位于外侧眼角内侧的位置促进的。

讨论
已经很好地建立了面部骨折的处理原则，这些原则包括在相关的骨支撑上充分暴露骨折部位，这些支撑的解剖复位以及在适当的解剖学对准中的刚性固定。

正确暴露骨折部位是准确减少面部骨折的关键第一步。接触的理想方法应该在技术上容易实现，快速和准确地执行，提供充分的暴露，具有低并发症的风险，并留下最小的疤痕。

通过下眼睑有下列眶缘和上颌骨的几种方法，并且已经针对这些中的每一种描述了修改。这些方法包括腋下，中跖，下眶，下眶缘和结膜下技术。皮下肌皮瓣的辅助方法在历史上是整形外科医生最常使用和最熟悉的方法.8 其缺点包括可见瘢痕，持续性水肿和下眼睑瘢痕变形的风险，包括下睑错位，外翻和全球曝光。尽管有其局限性，但大多数外科医生对这种方法非常满意。然而，近年来，结膜手术越来越受欢迎，成为许多外科医生手中的首选方法。

通常，感觉下睑切口越低，所得到的瘢痕越明显，但下眼睑错位后遗症的可能性越小，例如外翻，巩膜显示和盖滞后。对于许多人来说，跨结肠方法是避免经皮方法的权衡特征的一种方法。 Ridgway等人在他们的报告和荟萃分析中发现，并发症的风险总体上较低，包括外翻，下眼睑水肿和结膜外方法造成的肥厚性瘢痕。他们倾向于使用经结膜方法治疗孤立性眶底骨折，并建议在更难治疗的颧骨复合体骨折治疗中增加肛门切除术.5

作者认为跨结肠入路是进入下眶缘和眶底的理想选择，并且通过延伸可以提供良好的通路，可以进入下内侧和整个眶侧壁。报告的并发症发生率为0.3％至7％，这些与其他方法相比具有优势.5 6 7 14

由于辅助方法仍然被普遍使用和教授，许多居民和主治外科医生对此更为熟悉，并且由于几个原因而难以接受跨结膜手术。对结膜下方法有许多修改，包括隔膜前和隔膜后剥离，在眼睑皮肤上增加侧向延伸，角质层剥离以及经颅或后交叉韧带延伸。此外，文献中经常缺乏解剖技术的细节，这可以使外科医生更容易和更舒适地使用这种方法。关于这些修改的相对优点的混淆使得住院医生和新手参加者难以选择并适应一种结膜方法并理解其适应症和局限性。在经常出现水肿，瘀斑和下缘反向移位的创伤后轨道中识别适当的解剖平面可能是困难的。这些因素可能使解剖更加困难，尤其是通过任何似乎限制进入的切口并且可能增加眼轮匝肌或其神经受伤的风险并且可能增加并发症的发生率。中和这些混杂因素，减少并发症，并使这种方法变得舒适的关键是开发一种简单，快速，准确的解剖技术，提供良好的损伤部位。

不释放下睑支撑结构的跨结膜方法留下完全隐藏的疤痕但许多人感觉到提供更有限的下眼眶边缘和眶底的暴露。实现更大程度的暴露需要横向延伸切口，这可以通过分开和释放整个侧眦腱或仅释放下睑支撑结构来实现。通过增加侧睑板和盖板分区来扩展结膜入路将提供相当于任何其他技术的暴露，并且不需要内眦再附着。如Salgarelli等人，Kim等人和其他人所描述的，作者更喜欢仅限制支撑结构向下睑的释放.3 7 15仅通过睑板的侧面延伸切口避免破坏整个肌腱和留下容易重新接近的切口。通过沿着下睑中的预先存在的折痕延伸切口，可以在横向需要的情况下进行切口，并且所实现的暴露与用辅助方法实现的暴露一样充分。只要皮肤切口未被带到骨外侧眶缘以外，所得的皮肤瘢痕就不明显了。通过仅分割横向睑板板，重新近似变得更简单和更快速。

这种方法也可以很容易地应用于化妆品下睑睑成形术。如创伤和美容应用中所示，通过直接垂直切除睑板和皮肤，可以很容易地实现极好的暴露与眼眶脂肪垫操作技术兼容，并且可以容易地实现下眼睑的缩短或收紧（图7）。


图7
愈合切口的例子很好地隐藏在患者的预先存在的皮肤皱褶中，该患者也经历了睑板的垂直切除以用于紧固睑。

这里描述的其他技术要点对于减少术后下眼睑功能障碍非常重要。早期找到正确的平面使得暴露下缘更快更容易，并且对眼轮匝肌，其神经支配和眶剩余内容的创伤最小。 Ramirez，Mackinnon和其他人描述了由于面神经的颧和颊分支引起的下眼睑轮匝肌的神经支配.10 11 这些神经分支进入肌肉的深层表面，与肌肉纤维成直角和肌肉的下方。这些神经的肌内部分的横断，通过有意分裂肌纤维的切口或通过从适当的解剖平面偏离，可导致由于肌肉的去神经支配部分的功能障碍导致的睑滞后和外翻（图8）。 ）。解剖也可能偏离眶软组织平面，使眼眶的神经和肌肉处于受伤的风险中.9 开始横向解剖可以轻松识别正确的解剖平面并快速暴露弧形眶下缘边缘。然后可以更加确定地在内侧进行解剖。作者发现用剪刀扩散解剖有助于识别正确的平面，这种技术已被其他人所倡导.7 14插入一个约瑟夫双钩，通过助手将90度的牵引力施加到面部平面，再加上直接牵引力Bishop-Harmon镊子到眶上隔的手术医生，很好地展示了眼眶隔和眼轮匝肌之间存在的松散的无血管乳晕平面。在解剖的这一部分期间，在重叠的内侧和中间眼眶脂肪垫之间不经意地散布并且横向地找到眼眶边缘并且从侧面到内侧的进行性解剖通过提供可靠的导航标志来最小化这种风险。一旦确定了眶缘，暴露的其余部分通常是直截了当的。


图8
描述在解剖期间进入眼轮匝肌深部内侧运动神经分支的潜在损伤机制。这是在水肿，瘀斑下眼睑解剖期间以及下眼眶边缘骨折和逆行移位时的特殊风险。

关闭非常简单。骨膜在下眼眶边缘重新接近。在最初的方法中最小化骨膜的剥离将减少此时重新悬浮组织的需要。缝合结膜并非绝对必要，但作者发现在结膜切口位于睑板下方90度转角处放置5-0快速吸收肠道的单个结膜下缝线有助于重新调整结膜并防止倒置在愈合期间。将睑板的侧面划分为略微位于外侧眼角的内侧使得更容易适当地对准肌腱和组织。然后用一根或两根5-0可吸收单丝缝合线闭合肌肉，最后用外科医生喜欢的任何技术闭合皮肤。

结论
已经证明，对于眼眶的跨结摸入路是安全的并且与下眼睑的其他方法相比具有更少的并发症。然而，这种方法的准确应用可能因技术的显著变化，在急性创伤眶中解剖的困难以及对手术部位的不完全暴露的担忧而变得复杂。作者提供了一种简单，快速，准确的技术的技术细节，允许安全和方便地完全暴露眶底和内侧/外侧眶壁，并回顾有关可比方法的文献。

参考：
Modified Transconjunctival Approach to the Lower Eyelid: Technical Details for Predictable Results
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