下眼睑成形术的最新进展

概要
下眼睑和中面的老化变化包括假性眼眶脂肪，泪槽畸形，眼睑松弛和皮肤松弛症。手术修复通常旨在用较低的眼睑睑成形术治疗多余的皮肤或眼眶脂肪错位。可以使用经皮或结膜外方法，但是如果手术需要的不仅仅是简单的皮肤切除，最近的趋势有利于跨结膜技术。在操纵下眼眶脂肪垫时，外科医生有许多选择，包括切除，重新定位或用合成皮肤填充物，自体脂肪移植物或无细胞真皮同种异体移植物增强。作者回顾和详细说明，术前评估，技术和下睑睑成形术的并发症。

关键词：下睑睑成形术，眶下脂肪，泪槽畸形
下眼睑和中面的变化通常是老年患者的第一次美容投诉。年轻的眼睑 - 脸颊复合体经典地定义为在剖面图上看到的单个凸线。随着人们年龄的增长，地球可能在眶轨道内下降，导致眼眶脂肪的假性化和随后的双凸下眼睑轮廓。中面可能同样下降，导致下部位移的面颊脂肪和撕裂槽畸形。常见的抱怨是眼袋或眼圈或长期疲惫的样子。存在许多技术和方法来解决这些问题，包括非侵入性（例如，填充物，激光或化学表面重修）和侵入性（例如，睑成形术或中面提升）程序。确切的手术方法仍然存在争议，并且很大程度上取决于外科医生的偏好和患者所说的美容欲望。鉴于美国整形程序的迅速增加，2老年人口的增加，以及用于美容矫正下眼睑的新型微创手术技术，这些手术只能预期频繁增长。在这里，作者回顾下睑睑成形术的适应症，术前考虑，手术技术和并发症。

适应症
下睑睑成形术咨询的最常见原因是衰老变化，例如皮肤过度，下眼睑松弛，眼轮匝肌松弛或肥大，眼眶脂肪疝，颧骨肿块，鼻窦褶皱或泪槽畸形.3 4 5 Zoumalan等根据七个标准，详细说明了确定患者是否为下睑睑成形术的候选者的算法，包括疝气眶内脂肪的存在和程度，眶下缘空洞的存在，皮肤多余的量，中面体积减少的外观，Fitzpatrick评分，眼睑 - 脸颊矢量和眼睑色调.6当一个人可能追求非手术选择时，重要的是要注意。没有突出脂肪垫或皮肤过多的患者可以使用皮肤填充剂更加保守治疗，或者使用Fitzpatrick皮肤III型或更少化学剥离和激光换肤的患者.3或者，这些方式可以作为手术的辅助手段使用.7

术前评估
仔细的病史和眶周区域的评估对于成功的下睑睑成形术是必不可少的。应该获得彻底的医学和过去的眼部病史。应注意慢性疾病，包括高血压，糖尿病，心脏事件，出血或凝血障碍，甲状腺异常和既往手术史，以及目前的用药情况。手术前应至少停用抗凝剂至少2周。详细的眼部病史和仔细的眼科检查，包括视敏度以及可能导致眼表疾病的眼表疾病或病症的存在。如果不采取适当的措施，未被认识的干眼综合征可能与这些患者的长期发病率有关.8 9 10应特别注意先前的屈光手术（例如激光上皮角膜磨镶术或屈光性角膜切削术）;屈光手术后应至少延迟6个月进行眼睑成形术.8 11吸烟是另一种常见的，但往往被忽视的预先存在的病症，可能使患者容易出现泪膜异常和随后的眼表疾病.12这些患者的术前戒烟咨询是必要的耐心。最后，应该保留烟酸，紫锥菊和卡瓦酒等药物，因为它们可能使患者易患眼表疾病.3 8

对相关解剖结构的详细检查对于获得最佳结果至关重要。下眼睑边缘应位于角膜下缘，其最低点略微瞳孔中心。睑折痕应该在内侧的睫毛线下方2毫米，侧面5毫米.13下眼睑通常分为三个薄片：由皮肤和眼轮匝肌组成的前薄层，由眼眶隔膜组成的中间薄片，和后睑板层由睑板，眼睑牵开器和睑结膜组成。下眼睑牵开器包括睑板筋膜，网状结缔组织带，其将力从下直肌传递到下眼睑和下睑肌。将睑板筋膜和下睑板肌插入睑板上。在下睑睑成形术中特别考虑的是隔膜后眶下脂肪垫，其中有三个：内侧，中央和侧面。请注意，下斜肌将内侧和中央脂肪垫分开，并且该区域的侵袭性切除可能导致术后损伤和斜视。

还应该注意非典型的解剖学，包括过度的皮肤，盖子松弛，脂肪脱垂，眼眶矢量，泪槽畸形或颧骨花彩。如果存在皮肤松弛症，请评估患者张嘴或抬头伸展皮肤并帮助估计可安全移除的量。可以使用快速恢复和分心测试来评估盖子松弛度。通过向下拉下睑并远离球体来执行快速回扣测试，并注意一旦释放而没有患者眨眼，盖子返回其正常位置所花费的时间。正常的睑会立即快速回到其原始位置，而异常的盖子可能需要几秒钟才能返回到原始位置（如果有的话）。通过将睑拉离球体并测量睑柔韧的距离来执行牵引测试。分心> 6 mm被认为是阳性测试。还应评估内侧和外侧眦腱的特定松弛度。内侧眦腱松弛是通过下眼睑横向牵引远距离的准时偏移来测量的。通过在内侧分散盖子并注意侧向连合的运动来测量侧眦腱松弛度;运动> 2毫米被认为是异常的。脂肪脱垂通常相当明显。下盖脂肪垫的细微变化可以在降低时更加突出并且在上行时被掩盖。术语负向量描述了眼眶边缘相对于下眼睑的后向位移（即，相对于上颌骨的突出的眼球），并且是在衰老中看到的另一种退化变化。对于眶周凹陷应仔细评估颧骨解剖结构，这可能代表骨性撕裂槽畸形或由于肌肉移位引起的突出的鼻窦褶皱。侧c褶通常比内侧褶皱高2 mm。该位置的异常可以被称为眼角倾斜，并且可以被分类为正，负或中性。

操作技术
下睑睑成形术的方法可以是经皮或结膜下;每种都有优点和缺点。除了外科医生对每种手术的熟悉程度外，皮肤切除术的需要传统上是两者之间的决定性因素。这两种方法都允许外科医生解决突出的眼眶脂肪以及中面体积减少。脂肪去除，脂肪重新定位和皮肤填充物增强或自体脂肪移植已成为解决这些问题的流行方法。

经皮入路
经皮下睑睑成形术的两种主要方法是皮瓣和皮 - 肌皮瓣方法。皮瓣方法采用皮下切口进行，皮肤从眼轮匝肌抬高，镊子到眶下缘水平。如Castanares最初描述的那样，14 这个切口位于下睑的睫毛线下方2mm处。最近，McCollough等人推广了一种技术，该技术涉及在睫毛线下方4mm处的下颌切口，通常位于下睑的最优水平的韵律处，16以保护颅面吊床的完整性。一旦切口完成，外科医生就切开下眼睑皮肤和眼轮匝肌之间的皮下平面。皮瓣方法的优点是保守地去除多余的皮肤而不破坏下面的眼轮匝肌。相比之下，皮肤肌瓣法是一种更具攻击性的手术，常用于年轻的眼轮匝肌肥大和下眼睑皮肤过度的患者。该程序使用眼轮匝肌和眼眶隔膜之间的解剖平面。如最初描述的那样，修剪过量的治疗前的眼轮匝肌。今天，许多外科医生更喜欢修剪眼眶前肌，因为它在功能上不太重要.18 沿眶隔继续解剖，眶周脂肪通过隔膜的小切口进入。除了皮肤切除之外，还可以通过附着到外侧眶缘来接近并提升下眼轮匝肌脂肪。或者，也可以重新涂抹脂肪，特别是如果使用睑摆动技术。最后，通过经皮方法，还可以执行同时中面提升。人们应该小心肌皮瓣不要损伤颧神经分支，这可能导致眼轮匝肌低下和下睑错位。

结膜入路
开发结膜方法是为了减少可见的外部瘢痕形成，同时允许进入眼眶脂肪垫。对于具有假性眶下脂肪和小盖子松弛的患者来说，这是一个很好的选择，这可能使经皮入路困难.19 在睑板下方的结膜下切口，4 20 21允许轻松进入下眶周脂肪而无需侵犯前板层。在结膜下眼睑睑成形术中有两种方法可以获得眶下脂肪：隔膜前和隔膜后的方法。隔膜前入路包括在睑板下方4 mm处的切口，允许外科医生留在隔膜前面。 Massry等人描述了一个在睑板下方6至7.5毫米的切口，它允许在隔膜后面进入，而不会破坏隔膜的完整性.22 一旦进入，可以根据外科医生的确定操作脂肪。在脂肪操作后，隔膜重置技术可防止不可预测的术后脂肪迁移。在这项技术中，眼眶脂肪固定在骨膜前脂肪上.23 简言之，使用一个下颌切口在弧形边缘水平释放眼眶隔膜，进行经颅胸膜固定以支撑睑边缘，然后固定隔膜。到下眶缘。鉴于经结膜入路通常可以避免眼眶隔膜，术后睑收缩的发生率较低[21,24]。

一旦通过经皮或结膜方法进入，可以用自体脂肪移植物，合成填充物或无细胞真皮同种异体移植物切除，重新定位或增强眼眶脂肪。脂肪切除通常保留给眶下脂肪突出并且没有面部退行性变化的年轻患者.25 去除脂肪时必须明智，因为过度去除可能导致更明显的泪水槽或下眼睑的中空外观。此外，眶周脂肪在垂直地球位置也起着重要作用;去除少至0.5毫升的脂肪可能会使球体向下移位1毫米，向后移动2毫米.19 在中间体积减少的老年患者中，脂肪重新定位或重新训练可用于纠正中面结构的下降.26 27 28 29 重新定位脂肪时，使用上部或骨膜下平面;两者都具有相似的美容效果（图1 22 33 44）.30


图1
双侧下眼睑脂肪仅转移。 （A）术前。 （B）术后。


图2
仅在没有脂肪切除的情况下改善泪槽。 （A）术前。 （B）术后。


图3
内侧脂肪切除和脂肪转移。 患者还有上眼睑成形术和颞眉抬高。 （A）术前。 （B）术后。


图4
上下眼睑睑成形术，脂肪切除和花彩切除。 （A）术前。 （B）术后。

无论是经皮还是跨结膜入路，眼睑松弛通常通过眼轮匝肌和水平睑紧固来解决。在最小（1-2mm）睑松弛的情况下，可以通过缝合线固定来抬高外眦角。对于中度（3-6 mm）松弛，侧向视网膜外固定可能更适合于将外侧腱肌腱提升至上侧缘的骨膜.31 严重的下睑松弛（> 6 mm）可能需要侧面睑成形术和侧面瘢痕解剖增加的流动性.32 32 另外，也可以考虑横向睑板带。

并发症
下眼睑成形术的并发症最常见于眼睑错位，外翻和层状结构的破坏。 Lelli和Lisman开发的一种有用的组织工具将这些并发症归类为早期，中期和晚期.33 早期并发症包括角膜擦伤，眼眶出血和感染。在手术期间使用角膜护罩可以预防角膜擦伤。眼眶出血是一种罕见但可能具有视力威胁的并发症，需要对出血源进行紧急鉴定，并可能返回手术室以释放边缘和侧眼。这些患者可能需要用甘露醇，乙酰唑胺，全身和局部类固醇以及95％氧气和5％二氧化碳进行药物治疗。应立即用局部用药和必要时全身用抗生素治疗感染。

中间并发症包括眼睑错位，斜视，角膜暴露和溢泪。眼睑错位包括下眼睑退缩，眼睑下垂和外翻。下睑收缩是一种常见的并发症;它可能是由于过度热刺的皮肤切除或隔膜破裂而损伤前或中层薄片，同时试图进入眼眶脂肪。保守治疗包括睑按摩和Carraway运动.6 34 35 一些作者还建议将曲安奈德或5-氟尿嘧啶注射到术后伤口作为标签外使用，以尽量减少瘢痕形成并防止垂直睑缩短.6 33 36 如果手术修复如图所示，全层皮肤移植物用于矫正前板层畸形，硬腭间隔移植物或脱细胞真皮同种异体移植物用于矫正中间薄层的畸形.34 眼球突出可能同样由过度皮肤切除引起，或者，对颧神经的损伤导致眼轮匝肌张力降低。暴露性角膜病和预先存在的眼表疾病的恶化是眼球迟滞的常见后遗症。在这些情况下的治疗包括积极的润滑和温暖的压缩;很少，为了进行侧眦重新定位，可能需要返回手术室。类似地，由于前部薄片的垂直盖子缩短导致外翻，并且可以通过上述侧向外固定来防止外翻，以在增加垂直张力的情况下支撑下部睑位置。斜视通常是由于下斜肌的损伤，但通常是保守治疗。

晚期并发症包括眼睑高度和轮廓的变化，肥厚性瘢痕形成和皮肤色素沉着。与之前列出的睑错位类似，睑高度和轮廓的变化通常是前片和中片的变化的继发，并且需要类似的处理。经皮入路后可见瘢痕形成最常见，并且可通过仔细的术前考虑切口放置来最小化。

结论
为了有效地进行下睑睑成形术，外科医生必须意识到适应症，替代治疗，术前考虑，手术技术以及相关的并发症和管理。需要进一步研究以阐明经皮与跨结膜入路手术方法的优势，以及脂肪重新定位和增强，以及哪些人群可从这些治疗中获益最多。

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