修复上睑成形术

概要
双眼皮的理想形状和高度根据患者和文化而变化很大。双眼皮手术后患者可能不满意，原因如下：瘢痕，低与高折叠，浅与深折叠，三重褶皱，前充盈，上睑下垂和不对称。在这里，作者描述了双眼皮手术和矫正手术后出现的并发症。

关键词：翻修眼睑成形术，双眼皮手术并发症
眼睑的美学标准因种族和文化而异。尽管某些当代美学标准对于大量患者可能是令人满意的，但是双眼睑手术后的并发症对于每个个体患者是特定的。因此，我认为不能满足现实患者期望的结果有资格作为审美操作复杂性的实际定义。

在东亚睑成形术的背景下，最常见的并发症是瘢痕，折痕高度（低与高），褶皱深度（浅与深），外褶皱（三重褶皱），前额充盈，上睑下垂和不对称等问题。在本章中，我将确定每个并发症背后的错误或问题，描述其原因并提出解决方案

伤疤
在大多数情况下，眼睑皮肤不会发生肥厚反应。因此，在许多情况下，问题不在于患者，而在于执行指数操作的外科医生。一个常见的错误是将缝合线留置超过5天。延迟缝合线去除的Stich标记是不可接受的。在年轻患者中，皮肤切除不必沿着眼睑的整个长度延伸以产生所需长度的折痕。较短的切口设计通常就足够了。沮丧时眼睑疤痕更明显。这种疤痕是由于轮匝肌或结缔组织的过度去除或深折/睑外翻造成的（图1）。


图1
术后抑郁疤痕。 （A）由眼前肌肉切除引起的。 （B）由外翻引起的。

疤痕修正
操作必须尽可能精确。所有的层 - 不仅仅是皮肤 - 都应该尽可能地用尽可能小的张力来近似，因为皮肤张力可以产生宽而凹陷的疤痕。眼轮匝肌的缺失层必须通过破坏和推进上皮瓣和下皮瓣的肌肉边缘来重建。需要外翻缝合来制作扁平瘢痕，而不是凹陷的疤痕。

深度问题
所有手术创建的眼睑褶皱在最初的几个月内减弱。这种变化可能很小，或者折叠可能完全消失。术后折叠软化的程度取决于患者特征和手术技术。促进软化或皱褶丢失的患者相关因素包括（1）皮肤厚和软组织丰富，（2）上睑下垂，（3）下沉的眼睑，（4）眼球内陷，（5）双眼皮手术失败的既往病史，（6）年龄较小，（7）内眦赘皮的存在，和（8）极端体重增加。这些因素可能导致高度抗褶皱的眼睑。与技术失败相关的操作因素是（1）结缔组织的不准确近似，（2）对睑板的固定不充分，（3）低位固定，和（4）由于血肿或水肿导致的固定松动。沿着睑板的顶部边缘去除不充分的软组织可以防止结缔组织的近似近似。手术产生的眼睑褶皱是前后片层之间粘连的结果。由于重复的眼睑运动，术后褶皱会随着时间的推移而软化和/或消失。为了防止这种损失，粘连 - 而不是缝合材料 - 必须更强。

防止手术造成的折叠损失
为了防止褶皱的损失，缝合线必须系在一起，同时避免提肌腱膜和真皮或口轮匝肌之间的软组织侵入环。如果患者有抗皱眼睑，重要的是要产生足够深的褶皱，导致轻微的外翻，这将在术后短暂的时间内消退。即使折叠随着时间的推移变浅，过度深度的固定也会导致持续的外翻。

浅折的校正
有时，在前体空间中存在外来的脂肪或结缔组织。这在上眼睑的内侧特别常见，其中前额叶脂肪丰富。该结缔组织的部分切除可有助于形成粘连。如果患者出现上睑下垂或明确的内侧褶皱，则必须首先处理这些元素以降低抗褶皱性。否则，需要更深的折叠。如果下折片中有粘合剂使折叠软化，则粘合将干扰新折痕的形成。因此，在睑板固定之前必须释放下部皮瓣并重新划线。对于在前一次手术后眼睑皮肤缺乏弹性的患者，新创建的褶皱应该比平时更深，以防止重复的褶皱损失。

深折叠或外翻
深褶皱和睑外翻是由于眼睑固定得太高的折痕引起的。不幸的是，这将在下部皮瓣上施加不适当的向上张力并且延迟眼睑边缘。患者经常抱怨外翻眼睑的无意识但积极的印象。当眼睛闭合时，可以看到凹陷的疤痕。患者也可能抱怨眼睑有拉扯感。在严重外翻的情况下，粘膜暴露。粘膜皮肤交界处变得角质化，导致干眼症。

矫正深折叠或外翻
校正折叠深度的第一步是释放粘连并在沿着眼睑的较低点重新接近层。如果该操作的第一部分不能解决外翻，则下皮瓣必须在睑板上被破坏并重新划线以减小下皮瓣中的粘连的外翻力。

折痕高度
低折痕
过低的折痕会在眼睑边缘和折痕之间显示非常小的皮肤。 这通常是实际折痕设计太低的问题，但浅折也有时会产生低折痕的外观。 皮肤的冗余也会使折痕低于实际的折痕。

校正低折痕
纠正低折叠有三种方法。 第一种是开放性睑成形术，通过该睑成形术将皮肤和眼轮匝肌切除在先前的折痕之上。 第二种方法是在前一种方法之上创建机械重叠折痕。 第三种方法结合了软组织切除和先前折痕上方较高的折痕形成（图2）。


图2
低折的矫正方法。 （A）下垂皮肤和眼轮匝肌的切除。 （B）前一行上方的最小切口方法。 （C）A和B.OOM，眼轮匝肌的组合。

第一种方法（开放性眼睑成形术）可以结合瘢痕修复，并允许切除老年患者的多余皮肤。第二种方法（睑板固定）允许折叠折痕显著升高，但如果需要二次切口则会产生额外的瘢痕。这种方法更适合于从第一次手术中获得不明显疤痕并且希望眼睑褶皱更高的患者。开放性睑成形术和机械固定的组合方法保留给具有非常低的褶皱和大量皮肤冗余的患者。

高折痕
在许多东亚文化中，高眼睑皱褶与侵略性或对抗性有关.2 高褶皱通常伴有深褶皱，患者抱怨外观不自然，疤痕凹陷，睫毛过度外翻。患者也可能抱怨随着时间的推移没有改善的充盈前充实度。在皮肤和提肌腱膜之间粘连的患者中可以看到轻微的上睑下垂，这可以防止提肌的递归。

高折痕的原因
高折痕可能由高皮肤皱褶设计，高固定，过度皮肤切除，意外粘连，上睑下垂或下沉的眼睑引起。其中，最初的操作中的高折痕设计是最常见的（图3A）。将下皮瓣固定到高点会导致睑外翻高折叠（图3B）。这个问题也可能是由于过度的皮肤切除造成的，这会导致皮肤不足以覆盖皱褶。


图3
高折痕（A）由高折痕设计引起，（B）由高点固定引起。

在深，正常或浅的折叠深度处可以观察到高折痕。最常见的形式类型是高和深的折叠，通常伴有外翻。有时，患者可能具有不同深度的褶皱（即，在内侧浅但在瞳孔深处的褶皱）。

纠正高折痕
与所有事情一样，应根据原因纠正高折痕。通常，二次手术包括皮肤切除的开放性睑成形术。该切除的上边缘沿着要修改的折叠，下边缘标记新的折痕高度。如果皮肤缺乏冗余并且预计会出现眼球突出，则不会切除皮肤。相反，可以使用下切口来破坏上皮瓣并通过前腱膜层或前隔膜层释放高折叠。深褶皱会对上皮瓣的解剖作出反应。然而，即使在上翼片下方有足够的释放，也可能保持深褶皱。在这种情况下，下部皮瓣也可能有助于折叠深度，并且应该从下面的组织中释放。然后将下翼片固定在较低的高度。这也解决了外翻问题，如果存在的话。如上所述，通过简单的开放性睑成形术可以解决具有中性褶皱深度的高折痕。通过开放性睑成形术以与中性褶皱类似的方式矫正高褶皱和浅眼睑褶皱。下部皮瓣也可能在下皮瓣上具有严重粘连，需要粘连松解并在所需高度处充分固定。

纠正高折痕后的失败
高倍矫正后出现的两个主要问题是外翻和多重褶皱。 高倍校正的失败率是不可接受的。 技术后果是外科医生没有完全释放旧眼睑褶皱周围的组织。 失败的第二个原因是由于充分释放的组织的再粘附。 三重折叠的问题是如此常见，以至于本章后面将讨论它作为自己的主题。

为了防止这些继发性并发症，外科医生必须保持足够的组织体积，彻底清除粘附的组织平面，并努力防止再次粘连。 要做到这一点，重要的是只切除皮肤并留下疤痕组织以加强上皮瓣（图4）。 三折的部分中提到了防止三重折叠的其他程序。


图4
（A-C）高倍校正。 （A）切除皮肤（宽度从新的计划切口到先前的高折叠切口）。内部瘢痕组织留在原位，上部皮瓣增加体积。 （B）疤痕组织平面在睑板和提肌腱膜之前立即释放。 （C）用外科医生选择的技术进行新的下层皱折形成。

睑板前“臃肿“
通常，在高折痕处观察到的前充气饱满度。在韩国患者中，术前丰满度也被称为“香肠眼睑”。它指的是在后成形眼睑中的睑板上方区域中不需要的软组织投影。预测术前饱胀度的术前因素包括厚厚的眼睑皮肤和眼轮匝肌。具有这些特征的患者应该接受设计低于平常的眼睑褶皱以抵消这种倾向。

前额充盈度与前囊软组织隔室高度的平方成比例增加，这意味着高度的微小变化可导致该隔室体积的巨大变化（图5）。例如，眼睑折痕在打开眼睛时将高度从4毫米变为3毫米，体积减少接近50％（9/16）。


图5
睑板前“臃肿“。眼睑折痕高度与前额丰满度的关系。

睑板前“臃肿“的矫正
一个常见的误解是，可以通过去除前囊室的内容物来纠正前额充盈，例如眼轮匝肌的前囊部分。这种减少音量的尝试是徒劳的。为了减少前囊区域的软组织体积，必须认识到上述的高容量关系。一旦理解了该原理，技术解决方案是进行二次手术（开放性眼睑成形术）以降低褶皱并有效地减小前囊软组织隔室的高度和体积。

不对称
从临床管理的角度来看，术后眼睑不对称有两个主要原因。没有经验的外科医生经常在预先存在的不对称情况下进行操作，这在术前检查中未被发现。彻底检查应包括睑裂高度，眼睑皮肤冗余，眉毛高度和不等睫毛。眼睑不对称的不太常见的原因是外科医生的技术故障，其操作操作从左眼睑到右眼睑不一致。

多个折痕（三折）
多个眼睑褶皱或三褶皱可以由各种原因形成，并且可以通过临床表现进行分类。在没有任何既往手术史的患者中发现原发性三重褶皱，并且是由于上眼睑上方的脂肪体积（皮下或深脂肪）在自然存在的上睑褶皱之上而丧失。在指数睑成形术后患者中存在二级三重折叠。上皮瓣过度软组织切除可以产生粘连，并随后导致手术创建的皱褶上方额外的眼睑皱褶.3 特别是，内侧眼轮匝肌脂肪（ROOF）的移除可能导致三倍折叠，应该是尽量避免。有时，去除前囊或前腱膜软组织以促进粘连和眼睑褶皱的形成。然而，应该避免在固定点之上移除该组织，因为这样做可能导致三重折叠形成（图6）。在二次手术后形成三级三重折叠，用于矫正高折叠，外翻或眼睑退缩。额外的折痕都是解构折叠重新粘附的结果（图7）。


图6
初次手术后三重折叠的机制。


图7
高折叠或外翻矫正后三重折叠的机制。

多个折痕的校正（三重折叠）
如果外来的褶皱浅，单独的脂肪注射可能足以支撑皮肤并防止褶皱进一步发展。在大多数情况下，需要开放通道才能细致释放粘连并采取预防措施。上瓣应在提肌腱膜和眼眶隔膜之间释放。通常，这本身就足以释放形成外来折痕的粘合力。如果没有，应清除眼轮匝肌筋膜和眼眶隔膜之间的空间，以便进一步分离外部和内部元件。在眼轮匝肌和提肌腱膜之间，组织良好的隔膜和眼眶脂肪的低位移阻止了再粘连（图8）.4眼轮匝肌筋膜和肌肉从其先前的粘连部位降低并固定在睑板上（图9）。防止再粘连的另一种方法是用上皮瓣的皮肤和眼轮匝肌创建一个滚动：将针穿过皮肤下方和眼眶下方的眼轮匝肌，然后通过眼轮匝肌和上皮瓣的皮肤创建一种略微成束的卷;将胶带应用于三重折叠的高风险区域也是有效的（图10）.5术后上睑下垂可与多个褶皱共存。在这种情况下，上睑下垂的早期矫正操作有效地分离先前粘附的前部和后部。


图8
眼眶脂肪转位。


图9
三倍矫正方法，后眼肌筋膜和肌肉拉低并固定在睑板上。


图10
使用DuoDERM（ConvaTec，Skillman，NJ）条带的三倍折叠校正方法和皮肤辊形成。

去除眼睑折叠
外科医生必须提供若干事实以及在进行手术以移除手术创建的眼睑褶皱之前患者理解的那些事实。第一个事实是，即使眼睛睁开，也会出现明显的疤痕。第二个是折叠可以随着时间重新出现。第三是眼睑可能出现并且由于瘢痕组织，脂肪移植物的注射，或者脂肪和隔膜向下移位到具有再粘连风险的区域而感觉更笨。由于这些潜在的问题，我通常建议使用内眼睑折叠，而不是完全去除眼睑皱褶。以与矫正高折痕的操作类似的方式产生内眼睑褶皱。形成现有折痕的粘合被解构，并且在层之间插入眼眶脂肪和隔膜以防止再粘连。在皮肤闭合期间应该进行外翻。切口部位的录音时间超过通常的3至5天。

结论
眼睑成形术的并发症太多而且多种多样，无法在一章内进行全面讨论。然而，重建手术的基本原则适用于大多数这些并发症。第一个原则是了解眼睑的正常和异常功能和解剖结构。第二个原则是撤消或解构导致并发症的术后组织变化。第三个原则是重做初始操作而不会犯同样的错误。

参考：
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