使用后路白线推进上睑下垂手术治疗严重腱膜下垂的结果

概要
目的
该研究的目的是报告严重退化性腱膜下垂的后入路白线推进手术的结果。

患者和方法
这是对一个中心42个月期间接受严重退化性腱膜下垂手术的所有患者的介入病例系列的回顾性综述。纳入标准是接受后路手术的严重退化性上睑下垂（上眼睑边缘反射距离（MRD）≤1mm）。至少有3个月的随访时间。主要结果指标包括上睑下垂（原发或复发）类型，术前边缘反射距离，提肌功能和眼睑皮肤皱褶高度，可见虹膜征（VIS）的存在，记录的异常术中发现，术后并发症和随访时间。

结果
在836例上睑下垂手术中，122例手术（76例患者）符合本研究的纳入标准。术后平均随访时间为28周（中位数18，范围12-98）。成功率总体为80.3％（98/122），非VIS组为81.5％（66/81），VIS组为78％（32/41）。两组之间无显著差异（P = 0.411）。失败是由于矫正不足，<2 mm MRD在75％（18/24），过度矫正> 4.5 mm MRD在16.7％（4/24），并且眼睑间高度不对称> 1 mm在8.3％（2 / 122）。

结论
对于使用后入路白线推进的严重腱膜下垂的上睑下垂手术的结果与具有VIS的眼睑的前入路相当，并且可能更好。

介绍
严重的退化性上睑下垂，包括可见的虹膜征（VIS，虹膜颜色的明显可见性和/或虹膜周边轮廓的一部分通过闭合的上眼睑，其覆盖的皮肤轻轻拉伸），1最有可能反映严重的结局对于退化性上睑下垂1,2,3,4,5,6所描述的临床病理变化谱，包括缩回，开裂或分离的腱膜收缩，眶隔和眼眶上口眼肌的收缩，下方Müller肌肉的拉伸，和年龄相关的软组织萎缩，所有这些都会导致上眼睑半透明度增加（图1a和b）&#8203;&#8203;。


图1
（a，b）可见虹膜征（VIS）阳性和VIS阴性上睑下垂的例子。 （a）可见虹膜标志左侧：虹膜颜色的明显可见性和/或虹膜的周边轮廓的一部分通过闭合的上眼睑，其上覆的皮肤在上方和下方轻轻拉伸。 （b）双侧VIS阴性上眼睑（Raman Malhotra，Corneoplastic Unit，Queen Victoria Hospital，NHS Foundation Trust）。

使用前路手术治疗严重退行性上睑下垂的总体成功率约为60-77％，VIS存在时较低（VIS为63.6％，非VIS为77.0％），由于矫正不足导致失败。

后路上睑下垂手术传统上保留用于轻度 - 中度退化性上睑下垂，具有良好的提肌偏移，仅有一个小系列报告更严重上睑下垂的结果.7作者对前一研究中未报道的介入病例系列进行了回顾性研究。使用后路白线提肌推进技术严重退化上睑下垂和结果。

材料和方法
这是对2008年7月至2011年12月在英国东格林斯特德维多利亚女王医院接受严重退行性腱膜下垂手术的所有患者的介入病例系列的回顾性综述。

已经在上睑下垂患者中诊断出退化性腱膜上睑下垂，其在所有凝视位置，良好的提肌功能和高或不存在的眼睑皮肤皱褶中是恒定的。此外，为了匹配严重程度，仅包括上眼睑边缘反射距离≤1mm的病例。也就是说，轻度 - 中度退化性上睑下垂的患者被排除在外。先天性，肌源性，神经源性或创伤性腱膜下垂，数据不足，包括术后随访数据（3个月以上）以及接受前路手术的患者也被排除在外。

为了定义VIS阳性，指导患者轻轻闭合（但不要挤压）他们的眼睛，并且要求两名观察者（通常是顾问，RM和其他人）同意虹膜颜色和/或部分的明显可见性。虹膜的圆周轮廓通过闭合的上眼睑，其上覆的皮肤在上方和下方轻轻拉伸。在深色皮肤的个体或虹膜颜色可能难以定义的情况下，周边虹膜轮廓的存在取决于其与相邻白色巩膜的对比度，如果至少2-3个小时的虹膜，VIS被认为是阳性的。巩膜轮廓是可辨别的。

收集的数据包括上睑下垂的类型（原发性或复发性），任何先前上睑下垂手术的细节，术前边缘反射距离（MRD），提肌功能和眼睑皮肤褶皱高度，记录的异常术中发现，上睑下垂修复类型（前路提肌推进或后路提肌推进有无Müller肌肉切除术），术后并发症和随访时间。

手术成功定义为术后MRD≥2mm且≤4.5mm，眼睑高度不对称≤1mm，眼睑轮廓令人满意。获得了该审计的机构审查委员会批准。

手术技术
所有病例均在局部麻醉下进行1ml皮下浸润，沿眼睑皮肤皱褶和瞳孔中颞前区域进行8次，使用0.5％布比卡因和1：200 000肾上腺素进行眼睑外翻时0.5ml结膜下浸润。大多数患者还在局部麻醉浸润前立即静脉注射静脉镇静，但对手术的其余部分保持警惕。

标记所需的眼睑皮肤褶皱，并将4-0丝绸牵引缝合线置于上眼睑的灰线上，然后在Desmarres牵开器上外翻。在使用no进行结膜切口之前应用温和的透热疗法。 15巴德帕克刀片沿着睑板的上边界但在其上方。将Müller肌肉和结膜作为复合皮瓣切开，直到识别出代表提肌腱膜后缘的白线。然后在提肌腱膜的后表面和结膜之间继续解剖，以暴露腱膜下脂肪垫9,10和上睑提肌（LPS）肌肉的后表面。双臂5-0 vicryl缝合线以正手方式放置在与LPS交界的最近端白线的中央，然后穿过睑板的结膜表面，在其上边缘下方1 mm处，然后通过对皮肤。缝合线通过眼睑皮肤皱褶区域的皮肤被捕获。在将第一次缝合线系在弓形物中后评估睑高度和轮廓，并注意确保缝合线没有滑动。如果眼睑位置被认为是令人满意的，则缝合线松弛并且在上述方法中将第二根缝合线放置在第一缝线的第一侧的2-3mm内。然后将两根缝合线捆绑在一起。如果在第一次缝合后睑高度太低，则将其放松，并使第二根缝合线穿过白线并再次穿过睑板和皮肤。如果上眼睑轮廓在第一次缝合后出现峰值，则将其放松，并将第二根缝线放置在峰值位置的中心位置。使用这种改变第二缝合线位置的方法能够对眼睑高度和轮廓进行微小调整，而在大多数情况下不会过度延迟移除第一缝合线。在这种情况下，第一根缝合线被轻轻打结，以便充当“支撑”而不是“主要”缝合线。 Müller肌肉和结膜都自发地愈合，没有切除这些结构。

在具有显著皮肤松弛症的情况下，将该手术与眼睑成形术相结合。这是在眼睑外翻和白线前进之前进行的。该技术涉及仅皮肤或皮肤 - 肌肉睑成形术。眶隔和眼眶脂肪没有受到侵犯，因此腱膜的前表面从未暴露过。双臂5-0 vicryl缝合线在伤口内出现，但是通过覆盖在睑板前表面的软组织。通过将缝合线绑在这里，当皮肤闭合时，它们仍然被埋没，通常是连续的6-0 vicryl 很快。

患者在术后1-2周和3个月进行常规检查。

统计分析
所有分析均使用SPSS Statistics 17.0（Budapest，Hungary）进行。使用独立样本t检验和Pearsonχ2检验对来自VIS和非VIS组的术前和术后测量值进行统计学分析。

结果
患者和人口统计学
共鉴定了514例接受836例上睑下垂修复手术的患者，但122例手术（76例患者）符合纳入标准。将患者进一步分为两组进行比较，即VIS患者和无VIS患者。总共有41例手术（31例患者）（40.8％，31/76）已被确定为术前有VIS。

共有76名患者（31名男性，45名女性）接受了122次上睑下垂手术。其中，31名患者（10名男性，21名女性）和41名眼睑在术前被确定为患有VIS。大多数手术是同时进行双侧上睑下垂修复。手术时的总体平均年龄为69.9±10.1岁，范围为49-89岁。

进行额外的上眼睑/眉毛手术
在70.7％的VIS（29/41）和82.7％的非VIS（67/81）病例中同时进行上眼睑成形术。

术前发现
基于睑检验模型，两组的MRD水平无统计学差异（VIS组平均MRD = 0.74±0.42 mm，与非VIS组平均MRD = 0.55±0.53 mm，P = 0.054）术前提肌功能也没有（VIS组平均提肌功能13.65±1.92 mm，与非VIS组提肌功能相比，14.4±1.76 mm，P = 0.052）。两组眼睑皮肤皱褶高度差异有统计学意义，VIS组眼睑皮肤皱褶较高（平均值：10.85±1.67 mm），与非VIS组相比（平均值：9.58±1.77 mm）（P = 0.023）。

成果
术后平均随访时间为28周（中位数18，范围12-98）。

两组术后MRD水平无显著差异（VIS组平均MRD = 2.98±1.1 mm，与非VIS组平均MRD = 2.91±1.1 mm t检验P = 0.74）。

整体成功率为80.3％（98/122程序），非VIS组为81.5％（66/81），VIS组为78％（32/41）（图2a-d）。 两组之间无显著差异（χ2检验，P = 0.411）。


图2
（a-d）VIS阴性和VIS阳性病例的术前和术后图片。 （a）术前双侧VIS阴性严重腱膜下垂。 （b）双侧后路入路白线前移（WLA）上睑下垂修复和上睑成形术。 （c）术前双侧VIS阳性严重腱膜下垂。 （d）双侧后路入路白线推进（WLA）上睑下垂修复和上睑成形术（Raman Malhotra，Corneoplastic Unit，Queen Victoria Hospital，NHS Foundation Trust）。

失败是由于矫正不足，<2 mm MRD在75％（18/24），过度矫正> 4.5 mm MRD在16.7％（4/24），并且眼睑间高度不对称> 1 mm在8.3％（2 / 122）。在VIS组中，失败是由于矫正不足，<2 mm MRD为66.7％（6/9），过度矫正MRD> 4.5 mm，33.3％（3/9）。在非VIS组中，失败是由于矫正不足，<2 mm MRD在80％（12/15），过度矫正MRD> 4.5 mm在6.7％（1/15），并且眼睑间高度不对称> 1 mm在13.3％（2/15）。

术后并发症
在眼表并发症中，两名患者出现角膜擦伤。一名（非VIS）术后2周出现右侧角膜磨损，使用绷带隐形眼镜愈合。在这种情况下，没有看到暴露的缝合线。另一个（VIS）由于后缝合突出而形成角膜磨损，缝合后裂解并切除1个缝合线。在术后20周时，上睑下垂矫正仍然成功，MRD为3 mm。

修订程序的结果
在17例患者（10例非VIS，7例VIS）的24例失败（15例非VIS，9例VIS）中，9例患者（5例单侧，4例双侧手术）未进行翻修手术：2例对其结果满意，三，由于医学原因，三名患者不明确无法复发的决定。列出了一名患者降低了盖子，但到目前为止，尚未参加手术。

8名患者（5名单侧，3名双侧）接受了翻修手术。两个需要三个修订程序。一个需要两个程序。四个需要一个修订程序（一个双边）。在6例患者（一侧双侧）中进行前入路修正，并在一例中选择，因为在先前的后路入路后突出的缝合线导致角膜磨损。其中，五个需要一个程序，一个需要两个程序。

在两名患者（一名双侧）中成功进行了后部修复。一名患者因过度矫正而接受后睑提肌退缩。

讨论
作者的研究表明，使用后路进行白线推进的严重上睑下垂的总体成功率与使用前路入路的相当.8 两个主要原因可能是，首先，减弱和缩回的提肌腱膜深入在前路手术中前路可能难以隔离，可能需要不必要的解剖和创伤。通过跨结膜方法隔离提肌腱膜的后表面相对容易并且避免了前眼睑结构的解剖。它只需要外科医生在结膜 - Müller皮瓣上进行上部解剖，偶尔也要超出Müller肌肉，以找到提肌腱膜后表面更健康的白线。其次，严重腱膜下垂的前路手术可能因较薄的睑板而复杂化，这种睑板难以缝合并且易于进行全层缝合。因此，后入路提肌推进具有潜在的优势，其中使用全厚度缝线穿过上部睑板并且在它们被捆绑的前表面或皮肤上进行将提肌腱膜重新附接到睑板。这消除了在前路上睑下垂修复期间对不希望的全厚度或不适当的部分厚度睑板咬伤的任何担忧。随着缝合线穿过上睑板下方1mm处的上睑板的全厚度，存在暴露的缝合线可能磨损角膜的潜在风险。然而，结膜的自由边缘被重新覆盖并且似乎保持在睑板的上缘。此外，作者观察到，一旦附着于腱膜，潜在暴露的缝合线向上旋转并且睑板上边缘向前旋转，减少了磨损角膜的可能性。只有一个先前的小型系列7使用后路手术技术报告中度至重度上睑下垂的结果。这也涉及27名主要是中国患者的隔膜病的间隔保留进展。作者将腱膜缝合到睑板的前表面，避免了全层睑板缝合。六次失败中的五次（所有失败都未得到纠正）有严重的上睑下垂（MRD <1 mm）。因此，其中一些病例可能是VIS阳性，而矫正不足可能是因为部分厚度睑板缝合线的早期开裂（可以通过全层睑板缝合术避免）或后部暴露不足以及腱膜的推进和LPS。

作者认为，更重要的是，白线推进的效果取决于腱膜的真实后表面是否先进，与作者认为的“伪白线”相反，后者表示衰弱的腱膜继续作为眼眶隔膜。提肌腱膜已经显示出包括两层，其中前层是厚的，具有较少的平滑肌纤维，并且在睑板上方几毫米的上方反射以与眶隔相邻。后层薄，肌肉纤维更平滑，与睑板和皮下组织的下三分之一汇合.11,12

偶尔，在将缝合线放置在看似白线的情况下，可能会出现上睑下垂的矫正不足。作者发现，这通常是由于错误地将缝合线放入眼眶隔膜（提肌前层），偶尔会出现白线。在这种情况下，提肌腱膜通常非常薄，可以通过进一步解剖更接近结膜超薄薄的Müller肌肉来发现。当Müller的肌肉消失时，可以识别出细白线。位于Müller肌肉表面的一个有用的解剖学标志是腱膜后脂肪垫.9,10此后，上面的进一步解剖暴露了提肌腱膜后表面更健康的白色片层，超出后表面LPS。将缝合线放置在该白色片中，即提肌腱膜的更健康的后表面，将通过比简单地将眼眶隔膜复制到睑板更有效的推进来实现期望的矫正。

将缝合线放入更健康的腱膜白板时，应注意避免将眶隔插入前方。这将导致有限的提肌偏移立即矫正不足。

前路提肌腱膜进展因其在眼睑变薄中引起内侧矫正不足的可能性而闻名.13,14相比之下，上述后路手术技术始终如一地实现了可预测的正常眼睑轮廓，类似于传统后路手术Müller的报道。切除手术。作者没有关于作者系列中由于轮廓峰值需要第二次更中心缝合的病例数的确切数字。通常，这种情况发生的唯一时间是如果第一根缝合线没有放置在中央，在这种情况下，它是松弛的并且没有系住，然后放置更中心的缝合线。第一根缝合线可以被移除或松散地系在一起。作者认为这是一种学习曲线现象，一旦外科医生遇到这种现象，通常在将来就会避免，或者如果再次发生中心缝合，可以迅速纠正。

与作者之前的研究结果一致，在VIS组中进行了少量的辅助睑成形术，其中皮肤松弛术在术前未被判断为需要治疗。作者认为这是因为VIS下垂中上沟的空洞占优势，这意味着显著的变薄和收缩以及可能更大的次要眉毛过度补偿。在手术后，这些患者的皮肤松弛症经常看起来没有得到解决，因此更加明显。

作者承认这项对前瞻性审计的回顾性分析存在许多局限性。 潜在的混杂因素包括在上睑下垂修复时的额外手术的性能，虽然不太可能，但理论上可能会影响最终的眼睑高度。 VIS组中较少的患者在术前被认为需要伴随上睑成形术反映其较大的上沟空洞和缺乏明显的皮肤过剩。 此类患者也被认为具有更大的角膜暴露相关症状的风险。 这在作者的系列中并不明显，因为这将是上睑下垂手术的禁忌症。

总之，作者的结果表明，后路白线提肌推进程序是严重退化性上睑下垂的合适手术。

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