亚洲眼睑：相关解剖学

概要
亚洲人的眼睑有其独特的特征。如果外科医生不承认这一点，那么很少能达到美学上令人愉悦的结果。在这里，作者回顾和总结了亚洲上眼睑的重要最新解剖和相关临床研究，旨在帮助外科医生彻底了解其独特的特征，包括亚洲眼睑形态，解剖细节和上眼睑皱褶形成的机制。希望深入了解亚洲眼睑将有助于外科医生完成他们的工作，并在这一领域引领新颖的新技术。

关键词：亚洲眼睑解剖，亚洲眼睑，眼睑解剖，亚洲眼睑形态，亚洲睑成形术，亚洲双折
“亚洲”是指与亚洲大陆有关的任何事物。因此，亚洲眼睑包括亚洲存在的各种眼睑形态。亚洲人口由各种种族组成 - 中国人，印度人，中东人，东南亚人以及其他种族。大多数已发表的关于“亚洲眼睑”的文献描述了在中国本土和中国血统中发现的眼睑的形态;这种形态有其独特的特征。 （用于描述亚洲眼睑的其他术语是蒙古眼和东方眼。）由于亚洲眼睑结构的正确矫正/变化导致患者美学外观的显著改善，亚洲眼睑眶周手术已成为一种新的塑料和重建手术的兴趣领域。

正如医学博士D. Ralph Millard所说，“了解理想的美丽正常”仍然是整容和重建手术中最重要的原则。因此，所有外科医生都必须完全了解亚洲眶周结构。理想的美丽正常的亚洲女性的眼睛很难界定。首先，它需要是正常的：形态应该是常见的并且通常是找到的。其次，理想的美丽正常亚洲眼不是单一类型或特定形态，而是范围或光谱。如果外科医生试图改变世界上所有女性以获得类似的固定标准测量值，那么将会有许多女性具有相似的外观;因此，他们将不再被认为是美丽的。第三，时尚之美随着时间而变化。最后，即使是世界上最美丽的眼睛也许无法使女性看起来很好，外科医生和患者必须一起讨论和调整他们的目标，以获得满足两者的结果。

在过去，对于患者和外科医生来说，亚洲眼睑手术的目标是高加索人的外观。然而，随着时间的推移，人们意识到高加索人般的眼睑使亚洲患者看起来非常不自然。结果，这种趋势转向了亚洲人独特的美丽正常理想，特别是亚洲亚洲人。要创造一个美丽的正常亚洲眼睑，必须彻底了解亚洲眼睑解剖。由于亚洲人和高加索人之间下眼睑的解剖结构没有太大差异，在本章中作者将仅关注亚洲上眼睑结构的解剖结构，这与日常实践相关。

解剖学
中国和中国后裔的上眼睑形态
来自许多具有中国血统的亚洲国家的人们很容易认识到。上眼睑形态是面部中最明显的部分，这有助于这一事实。独特的特征如下：上眼睑皱褶不像白种人眼睛的皱纹那样明显;上盖看起来更蓬松，更丰满;眼睑裂隙较窄，呈现出狭缝般的眼睛;轻度上睑下垂常见;有一个向上的侧眦倾斜，有一双倾斜的眼睛;一个内眦赘皮折叠是常见的;与高加索人相比，软组织间距约为5~7 mm

上盖褶皱可分为三种类型：（1）单眼睑（无可见的睑折痕），（2）低眼睑折痕（低坐位，鼻锥形，包括隐形褶皱），和（3）双眼睑（形成良好的眶上皱褶）.2 3作者倾向于将双眼皮形态细分为三种亚型，与折痕和内褶皱的高度有关：（1）折叠：上眼睑皱褶的高度低于内眦赘皮折; （2）折叠：折痕的高度恰好在内褶皱上; （3）折叠：折痕的高度高于内眦赘皮折叠（图1）。通过这种分类，作者发现在与患者进行术前讨论时，更容易微调手术目标。值得注意的是，在没有内褶皱褶的患者中，只能提供外褶型。


图1
亚洲眼睑形态分为六种类型。 （A）单眼皮（没有可见的睑折痕）。 （B）低眼睑折痕（低坐位，鼻锥形，包括隐形褶皱）。 （C）双眼皮皱折，折叠类型：上盖折痕的高度低于内褶皱。 （D）双眼皮折痕，折叠类型：折痕的高度正好在内褶皱褶上。 （E）双眼皮折痕，折叠类型：折痕的高度高于内眦赘皮折叠（星号）。 （F）双眼皮折痕，外翻型，没有内褶皱。

皮肤
与高加索人相似，亚洲人的眼睑皮肤也是体内最薄的皮肤.4 5 最薄的部位就是睫毛边缘附近的区域（0.3毫米）。上眼睑皮肤逐渐变厚，接近眉毛。上睑板区域的皮肤厚度约为0.8毫米。在眉毛正下方的水平，皮肤厚度约为1至1.3毫米。由于亚洲上眼睑皮肤通常比高加索皮肤厚，因此上睑区域与靠近眉毛的区域之间的厚度差异变得更加显著。这一事实解释了传统睑成形术在亚洲老年人中产生的不自然的结果，如图2所示，由于新生的厚皮肤形成的眶上褶皱，需要大量去除皮肤的人群。因此，许多外科医生更喜欢这种情况。在亚洲，一种非常流行的技术，因为它可以为患者提供自然年轻的外观，而不会改变患者的上睑皱褶。图3显示了亚洲纹身眉毛患者的眉毛抬高后的术中手术和1个月的结果。图4显示了没有纹身眉毛的患者的眉毛抬升后的2年结果。


图2
传统的上睑成形术导致老年人上睑皮肤切除造成不自然的结果。 上睑折叠由厚皮形成。


图3
有眉头纹花刺的一名亚裔妇女。 （A）术前照片。 （B）切除下部皮肤后的术中照片。 （C）术后1个月的术后照片。


图4
没有眉毛纹的亚洲女士。 （A）术前照片。 （B）在没有眉毛纹身的患者中进行副眉抬高后的两年结果。疤痕不可见，上盖褶皱看起来很自然。

眼轮匝肌
在亚洲人群中，眼轮匝肌（OOM）也是一种类似于白种人中发现的快速肌肉。 OOM分为眼眶和眼眶部分。眼睑OOM由前部和隔膜部分组成。眼睑部分起源于内侧眦腱，导致眼睑无意识眨眼，而眼眶部分则起到强有力的闭合作用.2 OOM受到面神经颧骨和复发颊支的支配。这些神经的损伤可能会干扰眼睑闭合和眨眼机制，甚至可能改变下眼睑边缘的位置，从而产生不利的结果，例如巩膜显示和外翻。

脂肪垫
1962年，Uchida首先描述了亚洲眼睑中发现的四种类型的脂肪垫：皮下，术前，肌肉下或中隔，以及眼眶或前腱膜脂肪垫.8 肌肉下或中隔脂肪现在称为肌肉下纤维脂肪组织（SMFAT）。肌肉下纤维脂肪组织是位于OOM和眼眶隔膜之间的浅表脂肪。它继续优于眼球边缘上方的眼轮匝肌（ROOF）。优于它，它作为复眼轮匝肌脂肪在额肌下方延伸。皮下，pretataal脂肪和SMFAT在亚洲人中更为突出，2 3并且可以引起浮肿的外观。这被认为是单眼睑形态的因素之一。由于它们之间的密切关系，眶上隔膜将在后面描述前脂肪。

眼眶隔和前躯干脂肪
在高加索人中，眼眶隔膜起源于眶周，并在远端分成两层。后层反射并附着提肌腱膜的前层。如Ried等人所述，前层延伸至盖边缘作为隔膜延伸.9该隔膜延伸位于前囊和前隔OOM与提肌腱膜之间。它延伸到覆盖整个睑板板并终止于睫毛边缘附近。提肌腱膜的真皮纤维的延伸刺穿隔膜延伸部和OOM以插入前部皮肤的真皮中，在前部区域形成强烈的真皮附着物作为复合物。眼眶隔膜通常融合至提肌腱膜，比高加索人的上睑板边缘高约3.7毫米.2这可以防止高加索人眼睛开放时前腱膜脂肪下降和干扰上眼睑皱褶。

在亚洲人中，大多数这些结构与高加索人相似。最重要的区别是发现前腱膜脂肪低于高加索人的脂肪。通常发现前腱膜脂肪与上睑板边缘一样低.3 10 11此外，在作者的许多病例中，前腱膜脂肪下降甚至更低并覆盖睑板的一部分。绝经前脂肪下降的机制尚不清楚。 Jeong等人证实，眶上隔和提肌腱膜之间的融合点低于9个韩国尸体的上睑板边界.3 Kakizaki等人表明，眼眶隔和门腱膜的融合点高于上颌骨。睑板边缘，类似于西方眼睑，但亚洲眼睑眶隔下部的衰减允许改变前疝神经节脂肪垫.10 11

上眼睑牵开器
亚洲人和高加索人的上眼睑牵开器由三个主要结构组成：提肌上睑肌（LPS）肌肉，提肌腱膜和Müller肌肉。图5显示了LPS肌肉和提肌腱膜的术中视图， 和相邻的结构。 图6显示了横跨上眼睑瞳孔中心的矢状横截面图。


图5
术中照片（外科医生的观）显示了提肌上睑，提肌腱膜和邻近结构。 OOM，眼轮匝肌。


图6
横跨上睑瞳孔中心的矢状横截面图。

LPS肌肉起源于Zinn环。远端LPS肌肉通常分为两个分支。 LPS肌肉的上部分支较厚，并且作为提肌腱膜继续向远端延伸。较薄的下分支是Müller肌肉的起源

提肌腱膜起源于稍微远离Whitnall韧带的LPS肌肉。它分为两层。前层是厚而坚固的纤维组织，其远端融合到眼眶隔膜的后层。前层的一部分穿过OOM并作为提肌延伸部附着于皮下组织。后层是一个较薄的纤维组织，位于Müller肌肉的前面并插入睑板的前下三分之一.14

Müller的肌肉是具有肌腱的平滑肌，其来自LPS肌肉的下分支或LPS肌肉下方的眼眶平滑肌网络或两者.13 15它通过睑板上方的腱部插入。 12 Müller的肌肉也有内侧直肌睑板筋膜和外直肌睑板筋膜的横向延伸。在过去，米勒肌肉被认为在亚洲人中较弱和较小，但最近的一项研究表明，与高加索人相比，其形状和厚度相似。

睑板
上眼睑的睑板在亚洲人中通常比在高加索人中更窄，而下眼睑的睑板高度在两个种族之间没有显著差异。与高加索尸体相比，Goold等人和Kakizaki用显微镜测量了日本尸体上睑板和下睑板的中部。在高加索人和日本人中，上眼睑睑板中央部分的平均高度分别为11.3毫米和9.2毫米。在两组中，下睑的平均睑板高度均为5.1 mm .17 Nagasao等将日本上眼睑的睑板分为三种形态类别，即镰刀（55％），三角形（29％） ）和梯形类型（16％）。18详细了解睑板对于选择适合亚洲睑成形术的计划和技术非常有帮助。

眼睑折痕和折叠
关于睑折痕形成的最流行的理论是提拉扩张理论，它是由Sayoc于1956年引入的.19后部提肌腱膜穿透眼眶隔膜和OOM，然后产生插入上眼睑皮肤真皮的小纤维。在眼睛打开期间，提肌不仅会拉动睑板和上睑边缘，还会通过穿过真皮延伸纤维的力产生上眼睑皱褶。

已经进行了许多研究来解释产生单眼睑或低眼睑皱褶的上眼睑结构的关系.3 20 21然而，由于大多数研究是在静态结构上进行的，所以真正的机制仍然存在争议。作为尸体横断面显微镜检查，而真正的上眼睑开放机制是动态的。过去，人们认为单眼睑的原因仅在于没有较低的坐位提肌延伸.20后来，Jeong等人从尸体研究中引入了其他可能的原因，除了提肌延长问题：眼眶隔膜在上睑板边缘以下可变距离处对提肌腱膜进行融合，并且预腱膜脂肪垫突出和厚皮下脂肪层防止提肌纤维向上睑板边缘附近的皮肤延伸.3 2012年，Kakizaki等人从日本尸体中发现研究表明，折痕处的OOM和皮肤明显变薄，而Saonanon的最新综述2得出结论，多种因素导致眼睑皱褶形成。皮肤OOM-tarsus复合体（由后腱膜形成）的宽度和紧密度是最重要的组成部分之一（图7）。当双眼皮打开时，该复合体作为单个紧密单元被抬高，然后折痕形成在平行于力矢量的最薄区域。在单眼睑中，该复合体较弱或太窄并且不会延伸到眼睑褶皱上方。当提肌向上拉时，皮肤和OOM只会沿着上升的睑板向下滑动。


图7
患有右折痕的患者的右眼。 （A）通过向上拉眉毛来拉伸上眼睑皮肤。 从睫毛到上眼睑皱褶可以看到致密的皮肤 - 眼轮匝肌 - （OOM-）睑板复合体（星号）。 （B）当向下推动眉毛时，致密复合体上方的皮肤不会移动，但是折痕上方的皮肤向下移动并折叠在致密的复合体上，从而产生上眼睑皱褶和折叠。

因为亚洲人的平均眼睑皱褶比高加索人低约2毫米，男性亚洲人的上眼睑折痕低于女性亚洲人（分别为4-6毫米和6-8毫米），22名外科医生应该致力于创造一个美丽的正常 亚洲人的外表，而不是在亚洲面孔上创造一个高加索型的睑折痕。 通常作者更喜欢女性的on-fold类型和男性的infold或on-fold类型。

内眦赘皮
该内侧褶皱是半月形皮瓣，沿着鼻腔从上眼睑下垂到下眼睑的内侧。它的凹陷指向内眼角.23内褶皱是亚洲眼睑常见的特征之一;在其他种族中很少发现。当内褶皱呈现时，软组织间隙距离宽，眼睛看起来圆，短，小，不亮，导致不利的外观。根据约翰逊分类25的四种类型的内褶皱褶如图8所示。内褶皱的病因学已经通过几种理论描述，例如眼轮匝肌纤维的Z形扭结，下面的眼轮匝肌和纤维脂肪组织的过量。目前，仅有一项关于内眦赘皮的组织学研究，由Kakizaki进行.26该研究包括老年人内眦赘皮的10个死后眼睑，但没有或很少附着内侧提肌腱膜，等等.23 （平均年龄73岁）。该研究证实，提肌腱膜不会将其纤维延伸到内侧眦皮肤区域。具有丰富的纤维脂肪组织的皮下组织位于皮肤和OOM之间，并且不存在眼轮匝肌肥大的Z形扭结。该研究得出结论，支气管褶皱的形成取决于倾斜指向的前隔膜轮匝肌的肌间纤维。因此，无论使用何种技术，重要的是操纵OOM的肌间纤维和皮肤之间的相互作用，同时进行内侧上睑成形术。


图8
根据Johnson的分类，四种类型的内眦赘皮。（A）睑板性内眦赘皮。 （B）眉性内眦赘皮。 （C）睑性内眦赘皮。 （D）内侧赘皮反转。

眦
内侧和外侧眦区都很小并且由复杂的结构组成。对这些领域的结构的了解尚未确定，但不断扩大。在过去，人们一直认为眼睑对骨骼的唯一附着是内侧和外侧眦腱。它们甚至被称为内侧和外侧眦韧带。后来发现它们不是韧带，而是OOM的肌腱.27内髁肌腱被认为是由两个肢体 - 前部和后部附着物组成。在过去5年中的一些研究报道了没有后肢，但是Horner肌和内侧直肌睑板筋膜的存在相反.28 29最近，Kang等人回顾了文献，并命名了内侧c区的所有支持结构。作为“内侧支持带”，由内侧眦腱，Horner肌，内侧直肌囊膜筋膜组成，包括内侧检查韧带，提肌腱膜内侧角，内侧角支撑韧带，下眼睑牵开器的内侧角，前房间隔OOM和洛克伍德韧带的三种变体。对于侧睑板固定，Kakizaki发现“侧支持带”不仅由侧c肌腱形成，而且由Riolan外直肌睑板筋膜和肌肉形成。

结论
亚洲眼睑和眶周结构的解剖结构之间存在一些明显的差异，这些差异影响了表型外观，功能以及亚洲眼睛正确方法的发展。在过去10到15年间，这些变化改变了作者接近双眼皮手术的方式，以及眉毛美学和下眼睑。作者已经强调了一些新的开发项目供考虑。

参考：
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