使用宽双平面解剖的高双眼皮折叠矫正

概要
背景
矫正不自然的，高的和深的双眼皮褶皱的能力受限于缺乏多余的上眼睑皮肤和患者中先前切口线疤痕的存在。

方法
从2000年1月至2011年9月，256名患有高和深双眼皮褶皱的患者接受了作者的降低折叠的程序。第一次解剖是在眼轮匝肌和眼眶隔/眼轮匝肌脂肪之间的浅层进行的。第二次解剖是在前腱膜脂肪和提肌腱膜之间的更深层。解剖进行到前一折叠线的7至8mm的更远的头部，以将上翼片和底板与先前的折叠线分开。下部皮瓣被尾部破坏以获得正常的皮肤张力，并且下部皮瓣被固定到前腱膜交界处增厚或前体组织。手术后6个月，记录了高折痕的修正和折叠高度的变化（闭眼）。

结果
使用作者的技术，非自然出现，高和深的双眼皮褶皱转换为较低的非抑制褶皱。虽然在仔细检查后可以看到术前高位切口瘢痕，但不容易看到。并发症包括10例褶皱高度不对称，5例先前褶皱持续存在，25例需要进一步切除的多余上皮瓣皮肤。

结论
使用广泛的双层解剖，即使在没有多余的上眼睑皮肤进行切除的情况下，也能成功降低高褶皱。

关键词：高双眼皮褶，继发睑成形术，双眼睑修复，眼睑下垂，双平面解剖
双眼皮手术后，所得的折叠可能太低（小）或太高（大）。过低的折叠可以通过更高的折叠容易地纠正，但是更高的折叠可能是困难的，特别是如果上眼睑没有多余的皮肤.1,2

亚洲上眼睑皮肤在头部朝向眉毛方向变厚。 在高折叠的情况下，紧邻折叠的下折翼和上折翼是厚的。 因此，在眉毛附近的皮肤上部区域中出现的任何褶皱看起来都不自然，因为褶皱深度是显著的。

这些是亚洲人高折叠的特征：（1）折叠很深。 （2）折叠下方的下部皮瓣是浮肿的。 （3）眼睑下垂的存在。 （4）外出的存在。 （5）双眼皮皱褶看起来不自然（图11）。


图1
外观高双眼皮皱褶。手术创建的高折叠开始于内侧的内侧褶皱。可以看到睑板丰满。眼睑下垂的深而蓬松的皱褶给眼睛带来刺眼或疲倦的外观。

如果使用隔区皮肤来形成双眼皮褶皱而不是前睑皮肤，则对提肌腱膜的附着产生深度和高度折叠，这会增加提肌腱膜。由折叠产生加载的额外重量诱导医源性眼睑下垂。此外，由于眶周皮肤比前皮肤厚，因此折叠的周围区域可能由于折叠穿透和周围皮肤深度的差异而看起来浮肿。在具有突出的内褶皱褶的患者中，高褶皱在内侧区域产生外翻，看起来好像双眼皮褶皱已被强有力地产生。所有这些因素都会导致眼睛严重或疲倦。

早期降低高折叠的技术包括切除旧的高折叠并产生新的低折叠.3 然而，这种技术仅适用于需要去除多余皮肤的情况。另外，原始的折叠形状不能改变，因为皮肤切除的上边缘是先前的高折叠。

作者开发了一种技术，其中释放高折叠并产生新的低折叠以产生更自然的双眼皮皱褶。通过释放对于提肌腱膜施加超重的高折叠，眼睑能够更容易地抬起。然而，即使这种高折叠的粘连裂解，在持续性眼睑下垂的患者中，提肌功能必须通过提肌 - 推进器推进技术来改善。

在大多数情况下，折叠被改为前进。如果患者有上颌褶皱，则在矫正手术时进行上睑成形术以在内侧创建更自然的曲线。

患者和方法
从2000年1月至2011年9月，256名患者（227名女性，29名男性）接受了高双眼皮降低翻修手术。没有主要病例。平均年龄为39岁。虽然患者坐着，但是通过抬起眉毛直到上睫毛开始外翻来测量折叠高度。从睫毛边缘的灰线到瞳孔中线的双眼睑折叠测量的平均折叠高度平均为13.5mm。

设计和麻醉
基于患者的优选高度和形状确定所需的较低折叠高度。新的褶皱通常在内侧褶皱下方开始作为向内折叠。对于患者先前的高折叠位于头部7至8mm的点被标记为预期的解剖。切口部位注射2％利多卡因和1：100,000肾上腺素直至标记为解剖的区域。

上瓣解剖（双平面解剖）
在新设计的下折叠线上，通过皮肤和眼轮匝肌进行切口。解剖是在眼轮匝肌下方的头侧方向，但在眼眶隔膜上方（图2）.2）。解剖释放了先前褶皱瘢痕的前部，并且解剖进一步向头部7至8mm，在眼轮匝肌前部脂肪。第二次后路解剖开始于眶后间隔，并在前腱膜脂肪和提肌腱膜之间形成一个平面（图3）.3）。因此，这种双平面解剖完全将先前的上折叠切口与先前的提肌腱膜附着部位完全分开。此外，先前褶皱与先前的提肌腱膜部位的粘附也被眶隔和脂肪的新的非瘢痕区域缓冲，因此阻碍了再粘连（图44）。


图2
（左）修复术前高双眼皮皱褶的插图。 （右）在眼轮匝肌下方但在眶隔上方的平面上的初始解剖。


图3
双平面解剖的第二个组成部分的插图。 解剖开始于尾部眶隔，并且提出了前腱膜脂肪和提肌腱膜之间的平面。


图4
前部和后部薄片瘢痕的分离由非中间薄片的新鲜边缘缓冲。

下瓣解剖
当高折叠转换为低折叠时，通常，下折叠折翼处于张紧状态。为了减小这种褶皱的张力，下瓣翼在尾部方向上从睑板上释放，直到在下瓣翼上看不到张力。具体而言，解剖平面位于眼轮匝肌和前额筋膜之间。最大的尾部解剖继续进行，直到看到睫毛的毛囊。最大的尾部夹层保留用于严重收缩的下瓣翼。

提高操作
在一些患者中，即使释放高折叠与提肌腱膜的附着，眼睑下垂仍然是明显的。在残留的眼睑下垂的情况下，提肌与Müller肌分离。将睑板板缝合至提肌腱膜，并用6-0尼龙缝合Müller肌。为了使眼睑前移1毫米，提肌腱膜需要前进3毫米。

固定和皮肤缝合
用7-0白色尼龙将下皮瓣真皮的上端缝合到隔膜腱膜交界增厚（SAJT）.4在先前手术中切除SAJT的情况下，对前囊组织进行固定。平均而言，5至7个部位从下部皮瓣连接至SAJT或前部组织。用连续运行的8-0尼龙进行皮肤缝合。

编带和强制折叠缝合
为了防止先前的皮肤切口瘢痕粘附在提肌腱膜上的先前折叠部位，将3M皮肤带施加在皮肤上。胶带使皮肤保持拉紧，并有助于避免先前的折叠重新固化。胶带使用2周。另外，使用7-0尼龙将水平褥式缝合线置于切口部位。这增加了新切口部位的向下压力，并帮助新折叠发生在先前的切口折叠上。缝合线就位3到4天。

结果
从2000年1月至2011年9月，256名患者接受了高双眼皮褶皱的矫正。共有227名女性和29名男性。平均年龄为39岁。

至少6个月，测量和监测新双眼皮褶皱的高度，先前眼睑皱褶的复发和眼睑褶皱的不对称性。平均随访时间为1.3年。平均而言，新创建的双眼皮折叠高度为7.8 mm。这比平均术前折叠高度13.5 mm减少了57.7％（图5,5,6）.6）。 83.24％的患者对结果感到满意，并且先前高折的可见度最低（图7）.7）。并发症包括10例患者的折叠不对称，5例患者先前褶皱的持续或复发，以及25例需要进一步皮肤切除的过度上眼睑皮肤。先前褶皱的复发发生在2周内。有127例轻度至中度眼睑下垂需要同时进行眼睑下垂矫正手术（表11）。


图5
（上图）高眼睑双眼皮复位术前睁眼闭合。 （下图）高倍数减少手术后6个月。


图6
（上图）高眼睑双眼皮复位术前睁眼闭合。 （下图）高倍数减少手术后两个月。


图7
（左）高眼睑双眼皮修复手术前闭眼。 （右）高倍折叠手术后，先前高折叠切口部位的可见度最小。 没有轮廓畸形。

表格1
患者对手术结果的满意度（256名患者，197名回应调查，83.24％患者满意度）


讨论
双眼皮修复手术在亚洲患者中非常常见。翻修手术的常见原因是高折叠，低折叠和减弱折叠（折叠松动）。在这些修复手术中，高倍矫正是最困难的。高折叠可能由于两个原因而发生。一个原因是在初始手术期间过度放置褶皱。另一个原因是潜在的或临界的眼睑下垂。

在上眼睑皮肤具有多余皮肤的情况下，可以切除先前的高折叠，并且可以进行较低的折叠。在上眼睑皮肤过少或没有过量的情况下，当使用现有技术时，折叠量可以降低。高折叠的切除使上眼睑皮肤更加收紧并导致上眼睑外翻或眼睑下垂。依靠只有疤痕切除可消除先前褶皱的原则，对缺乏多余皮肤的上眼睑折叠减少产生限制。在产生较低折叠期间简单地释放上部折叠粘附导致上部折叠的复发，除了形成新的下部褶皱。这会产生三重折叠。当原始的高双眼皮褶皱和新创建的下双眼皮褶皱同时形成时，会发生三重折叠。

为了解决患有不希望的高折叠的患者皮肤量不足的问题，作者在所需的较低折叠高度处切开。然后解剖在头侧方向上进行以释放粘连。作者进行了双平面解剖，以在两个不同的层（眼轮匝肌和眼眶脂肪之间以及眼眶脂肪和提肌腱膜之间）中断提前腱膜与前一褶皱的连接。另一个关键点是需要进行广泛的解剖以使前，中，后薄片具有足够的移动性。因此，来自后轮匝肌的先前瘢痕的接触点与前眼眶隔膜分离。此外，来自眶后间隔/脂肪的先前瘢痕的接触点与前肛提肌腱膜分离。宽大的双平面解剖和上眼睑的独特移动性可防止疤痕在相同的接触点处重新粘附（图44）。

Kim和Youn 2 不是完全释放先前的粘连，而是通过在切除先前褶皱的整个深度之后将纤维肌肉瓣或移植物放置在先前褶皱的区域中来矫正高褶皱。其他技术依赖于使用脂肪或真皮脂肪移植物作为缓冲剂以防止先前的折叠重新连接到提肌腱膜.1,5,8 脂肪移植具有不可预测的再吸收的负面影响。此外，脂肪移植可导致长期肿胀，移植物坏死，结块，迁移或不自然的外观。作者没有切除先前的折叠疤痕或应用移植物。因为作者使用了先前存在的疤痕，所以没有体积不足，所以作者不需要额外的组织。此外，轮廓不规则性最小化。使用切除瘢痕组织以降低褶皱的现有技术的另一个缺点是双眼睑褶皱的形状或设计不能改变。因为作者的技术不受现有褶皱疤痕的限制，作者可以设计一个新的下褶皱，最符合患者的面部和整体眼部形状。同时，当眼睛打开和闭合时，由先前的高折叠产生的疤痕是最小的。

在伴有眼睑下垂的情况下，上睑下垂矫正将提肌腱膜降低至睑板.9-11 因此，中间薄片和后部薄片之间的组织平面发生更大的变化。随着上层和下层的瘢痕边缘进一步分离，组织的这种增加的运动有助于防止先前的折叠再次发生。此外，作者将睑板固定放置在低于典型睑板固定（睑板上边缘下方2 mm）的情况下.12 通过将提肌腱膜向下（尾部）进一步降低到新折叠高度的水平，双眼睑固定点与新低折叠的高度处于同一水平。如果将提肌固定在睑板上边缘下方2 mm处，则可能会出现深的双眼睑褶皱和睫毛外翻，因为下方皮瓣的皮肤被位于头部的提肌腱膜拉向头部。

就高折叠发生的原因而言，除了使折叠过高外，另一个原因是潜在的或边缘的眼睑下垂。在咨询期间，一些患者带来了高折叠的照片，并表达了他们的双眼皮褶皱看起来像照片的愿望。这些图片经常显示具有优异提肌功能和薄眼睑的患者。然而，一些希望双眼皮手术的患者存在潜在的或边缘的眼睑下垂。边缘眼睑下垂是指眼睑下垂不存在但可能在任何额外的重量加载到提肌腱膜上时（通过将高折叠连接到提肌腱膜）而发生的情况。在咨询时可能会错过眼睑下垂的诊断，因为患者在与外科医生一起看镜子时往往会完全睁开眼睛。此外，在医生诊室的兴奋或紧张导致激活Müller肌的交感神经反应，从而掩盖边缘眼睑下垂.13,14当这些患者产生高双眼皮褶皱时，提肌需要抬起附着在提肌腱膜上的额外重量（图88）。


图8
弹簧动力学模型，用于典型亚洲眼睑结构中的高折叠和低双眼皮褶皱。基于弹簧动力学的机械模型用于分析眼睑的运动。等式（X1）至（X6）（下方）中的弹簧常数k表示对应于上眼睑皮肤的弹簧的刚度。（上图）图示了闭眼和打开时的高折叠。 （下图）插图反映了眼睛闭合和打开时的低折叠。忽略弹簧的阻尼常数，高折叠和低折叠的每个系统的力平衡方程可分别表示为（X1）和（X2），其中mH和mL是高折叠眼睑的质量分别为低重折叠，g表示重力加速度，F是提肌抬起眼睑的力.15当眼睛张开最宽时速度变为零时，（X1）和（X1）中位移的二阶时间导数（X2）变为零。等式（X3）和（X4）示出了眼睑的最大位移与力之间的关系。因此，如（X5）和（X6）所示，可以导出在高折叠和低折叠的情况下眼睑的最大位移。

等式（X5）和（X6）表示最大位移应与眼睑质量成反比。因此，在高折叠（右上方）的情况下的最大位移应始终小于低折叠（左上方）的情况，如图所示。因此，弹簧模型可以解释为什么眼睑下垂只能从高双眼皮褶皱的产生中发生，而不会对提肌产生任何直接影响。相反，图88显示临床上眼睑抬高如何增加（眼睑下垂的分辨率），并将高折叠矫正至较低的双眼睑折叠。

作者创建了一个弹簧模型，以证明高折叠与低折叠对提肌肌肉负荷的影响。基于弹簧模型方程的物理计算表明，与低折叠相比，高折叠会在提肌上引起更大的重量负荷。因此，高眼睑褶皱可以诱导眼睑下垂而没有来自提肌的任何内在效应。相比之下，眼睑抬高增加（眼睑下垂的分辨率），双眼睑褶皱减少（图55和图6）.6）。切口本身和过度使用烧灼会导致眼睑软组织留下疤痕。此外，当进行皮肤对提肌腱膜的牢固固定以产生褶皱时，它会阻碍下皮瓣的淋巴流动.1,16增加的纤维化和淋巴阻塞的肿胀增加了提肌的重量与先前的无咀嚼提肌的运动相比，必须提升。这可以诱发医源性眼睑下垂。因此，对于希望双眼皮褶皱较高的眼睑下垂或眼睑下垂的患者，在双眼皮手术时进行眼睑下垂矫正是必要的。

结论
过高的双眼皮褶皱会产生深褶皱和不自然的外观。上眼睑的3个层状结构和后部薄片的移动部件允许双平面解剖方法有效地校正高折叠而没有盖子的轮廓不规则。将高折叠转换为低折叠减少了提肌腱膜的重量负荷。这反过来可以解决由高双眼皮褶皱引起的医源性上睑下垂，这对于没有先前存在上睑下垂的患者的眼睛抬高机制负担。该技术适用于没有多余皮肤的患者，并且可以产生较低的双眼睑褶皱而不受先前的高折叠设计的限制。先前高折叠的疤痕在眼睛张开和闭合时最不明显。

参考：
High Double Eyelid Fold Correction Using Wide Dual-Plane Dissection
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