眼睑局部皮瓣的外科治疗：综述

概要
皮肤癌切除后重建眼睑可能具有挑战性。手术治疗方案多种多样;对于板层组件的深层解剖学知识是必须选择最合适的手术计划。眼睑在视觉和社会关系中的作用至关重要;功能和美学都难以恢复。使用皮瓣提供令人满意的质地和与相邻组织的颜色匹配，并确保在愈合期间短收缩;此外，有时需要移植物以获得令人满意的结果。已经描述了数百种针对眼睑重建的手术技术;在作者的论文中，作者希望为作者的听众提供NMSC全层切除术后最大可靠和有用的眼睑和全眼睑重建手术。

1.简介
眼睑重建是重建整形手术中最具挑战性的领域之一。也许人体的其他区域在解剖学，功能和美学之间没有提供如此微妙的相互作用[1]。

眼睑重建的主要目标是恢复保护眼睛并允许正常视力的功能性眼睑。此外，正常的泪膜维持是另一个先决条件。

最重要的次要目标是正常外观，因为眼周区域在社会关系中至关重要。手术目标包括以下内容：

非角化粘膜上皮在重建的眼睑内侧排列

牢固的结缔组织框架，提供支撑和形状，必须在所有区域后面连接到地球

足够的量角器肌肉和柔软，薄薄的皮肤，允许正常的眼睑运动

稳定的眼睑边缘，防止不适当的转动

通过概念上将眼睑分成前后薄片，使手术计划更容易。前层薄片由皮肤和眼轮匝肌组成;后部薄片由结膜，t骨和眼睑牵开器组成。对于全厚度缺陷，两个薄片通常都需要重建。与头颈部恶性黑色素瘤不同，并不总是需要更换整个面部美容单元[2,3]。

处理眼睑缺损时，外科医生应该分析缺失的层状组件以及是否损害了眼角的支撑。当切除涉及内侧c区时，应特别注意泪道装置的完整性。重建计划主要取决于缺损的大小和周围眶周组织的状态。应首选单阶段程序。在眼睑重建中没有表现出在头颈部手术中更常用的显微外科手术[4]。

眼睑宽度超过眼睑宽度四分之一的眼睑缺损不能直接闭合，有或没有角质层裂，需要更复杂的重建方法[5]。

1.1.直接关闭
大多数患者可直接闭合25％或更低的眼睑缺损[6]。当与角质溶解相结合时，甚至可以直接关闭占据眼睑50％或更多的缺损[7]。

应避免过度紧张，因为它可能导致术后上睑下垂，尤其是老年患者[8]。准确地放置灰色线7-0丝线以评估张力的量并使边缘对齐。当达到令人满意的位置时，使用间断的6-0缝合线来近似t骨边缘。然后，肌肉和皮肤层分别用间断的6-0 vicryl和6-0尼龙封闭（图1）。五角切除术也提供了可靠的结果[9]。


图1
直接闭合，眼睑宽度的25％或更少的缺陷。实现自由张紧闭合。

2.眼睑重建中的移植物
作为整形手术的基本原则，当有合适的血管床以增强其存活时，应使用移植物。

可以用全层皮肤移植重建前板层缺损[10]。理想的供体部位包括过多的上下眼睑皮肤和耳后，耳前或锁骨上皮[11]。应避免分割厚度的皮肤移植物。

结膜移植物是后板层重建的最佳选择，遵循类似替代的范例。它们从上眼睑采集，留下至少3至4毫米的远端睑板，以避免上睑扭曲。供区通过次要意图治愈。据报道，使用结膜下移植物修复眼睑长度高达75％的缺损，效果很好[12]。

此外，后部薄片可以使用硬腭粘膜骨膜移植物重建，因为它们能够提供结构支撑和粘膜衬里。它们已被证明可以产生可靠的结果;然而，供体部位和受体部位的发病率可能是相关的[13,14]。

后部薄层重建的替代选择包括鼻软骨粘膜，耳廓软骨和颊粘膜，即使它不能为前部薄层提供坚硬的支撑（图2）[15]。


图2
口腔黏膜移植用于后部薄层重建。从面颊采集口腔粘膜移植物（a）。移植物用于后部薄层重建（b）。

2.1.复合移植物
复合移植物可以从对侧上眼睑或下眼睑采集，以提供类似的替代品。这种重建选择的主要缺点是供体部位发病率。

t骨和结膜的复合移植物可用于后板层重建，或者包括皮肤，具有插入的血液供应（肌肉）用于次全眼睑重建。

当下眼睑全厚度缺损不深（5至10毫米高）并且伴随不良皮肤松弛不允许抬高皮瓣时，可以从对侧上眼睑或下眼睑采集全厚度五边形，肌肉必须被移除。

移植物由眼轮匝肌血液供应维持，该血液供应被破坏并缝合到分开的肌肉留下的空间中。将移植物边缘缝合到接受部位。供体部位通过直接关闭进行修复。

3.小耳和上眼睑重建的局部皮瓣
上眼睑缺损的重建是非常复杂的，因为与下眼睑不同，周围没有足够的可用组织，功能和轮廓的保存要求更高[16]。

提肌的功能必须得到尊重;动态功能不足会影响患者的视轴;良好的眼睑闭合是预防由于拉氏菌属引起的暴露性角膜病变所必需的。为了保持角膜完整性和清晰视力，上眼睑必须有5到10毫米的运动和眨眼。

据报道，有许多上眼睑重建手术;这些技术包括多个复合眼睑移植物[17]，软骨膜下皮瓣[16]来自下眼睑的Cutler-Beard皮瓣[18]，基于下部的结膜瓣[19]，仅用于有限缺损的结膜旋转皮瓣[20] ，结膜水平推进皮瓣[21]，内侧或颞侧前额皮瓣[22]。

其中一些是两阶段技术;它们的主要缺点是部分牺牲同侧或对侧正常眼睑，使正常眼睑暴露于并发症的风险，或产生供体部位瘢痕。此外，眼睛的暂时性闭塞（6至8周）会增加恢复时间并增加单眼或年轻患者的障碍，这些患者可能有剥夺性弱视的风险[23]。

在这里，作者报告了作者认为最可靠的技术。

3.1.水平V-Y肌皮瓣进展皮瓣
V-Y肌腱皮瓣用于上眼睑缺损，最高可达眼睑宽度的60％。它设计在侧c区域，以眼轮匝肌为蒂，并以“V”形式在鱼尾纹上延伸。皮瓣的内侧对应于缺损的侧缘;上缘沿着上睑褶皱的线。皮瓣高宽比可达1：4。

进行切口直至上眼睑中的眼轮匝肌，直至睑区域的皮下组织。眼睑外翻后，通过结膜和t骨形成上睑褶皱水平的切口。然后轻轻拉动皮瓣（图3）。


图3
V-Y肌腱皮瓣。皮瓣设计在侧c区域（a）。肿瘤切除，皮瓣的内侧对应于缺损的外侧边缘，并且上边缘遵循上睑褶皱的线（b）。 V-Y方式的皮瓣前移和供体部位闭合（c）。

为了增加皮瓣的活动性，可能需要进行侧向切除术[24]。

3.1.1.前薄片重建
当重建外科医生必须面对部分厚度缺损，前部薄片时，使用以各种方式设计的眼轮匝肌肌皮瓣与全厚度皮肤移植物相比具有更大的美学效果。使用皮瓣提供更好的纹理和与相邻组织的颜色匹配，并确保在愈合期间较少的收缩。使用Blasius，Imre或Tripier皮瓣可以获得可靠的结果，进行下眼睑重建;上睑重建可以用Fricke皮瓣进行。在全厚度缺损的情况下，这些移位或旋转推进皮瓣可以与结膜移植物组合用于后板层重建。

Fricke皮瓣。 Fricke皮瓣是眶上区域的皮瓣，用于上下颌骨缺损[25]。在第一阶段，根据缺陷，在眉毛上方标出皮瓣的长度。皮瓣的侧面保持尽可能宽，并且对于皮瓣的基部长度尺寸应该至少为1：4。沿着皮下组织与眉毛和下前额的下方肌肉之间的平面解剖皮瓣。应特别注意避免皮瓣过度变薄。然后，它转移到眼睑缺陷。用间断的5/0 vicryl缝合线和尼龙6/0缝合线实现伤口闭合。用间断的皮下5/0 vicryl缝合线闭合供体部位伤口，并使用简单中断的6/0尼龙缝合线进行皮肤闭合（图44和55）。


图4
Fricke皮瓣设计用于完全下眼睑重建（a）。 将换位皮瓣抬起并缝合（b）。 供区已关闭（c）。


图5
Fricke皮瓣用于上睑下部重建（前部薄层）。 Fricke皮瓣的术中标记，后部薄片已经使用颊粘膜移植物重建（a）;缝合移位皮瓣和供体部位（b）。

在单眼患者中，使用Hughes或Cutler-Beard皮瓣等技术遮挡视轴是不可接受的。当与快速术中组织扩张联合使用时，该技术的有效性和可靠性可能得到增强[26,27]。

额肌肌肉皮瓣。额叶肌瓣是上眼睑和全上眼睑缺损的重建选择。它从先前存在的缺陷中升高，从而避免额外的额头疤痕。后板层重建是通过腭粘膜骨膜移植进行的。

在重建后部薄片后，将提睑肌重新插入并缝合到移植物的骨膜上。

解剖通过眶上缘上方的前隔膜平面中的预先存在的眼睑缺损进行。然后，该解剖到达额肌上方的皮下平面。然后抬高尾侧带蒂的额肌瓣，并将其从上眶缘延伸至重建的眼睑边缘。调整皮瓣以匹配缺损而没有张力并缝合到伤口边缘。全层皮肤移植物用于代替上眼睑皮肤。

这种方法的主要优点是供体部位没有瘢痕[28]。

3.1.2.后部薄片重建
软骨膜皮瓣修复上眼睑全部和上下眼睑。软骨膜瓣是后部薄层的重建选择;皮瓣沿着鼻侧壁设计，并且基于同侧背侧鼻动脉的末端分支。它是一个轴向软骨粘膜瓣，上面覆盖有前部薄层的皮肤移植物。

在上眼睑的次要和完全缺陷的情况下，它是首选作者的技术，即使它也可用于下眼睑重建。

手术过程始于鼻侧壁和从内侧眼角到鼻翼的面颊之间的切口。皮瓣在骨膜下平面中从外侧到内侧稍微超过鼻中线，从眉间到鼻骨下缘。

然后在皮下平面中从外侧到内侧并且在鼻子中线之外进行解剖，其中它连接到骨膜下平面。收集皮瓣远端，包括上外侧软骨的头盖部分，然后转移以重建后部薄层;将皮瓣粘膜缝合到结膜边缘，将提肌残端插入软骨部分。用从对侧上眼睑采集的皮肤移植物重建前部薄片（图6,6，7,7和8）.8）。进行眼睑痉挛以增强皮肤移植物的摄取并避免重建眼睑的收缩。供体部位缺损通过直接闭合修复或自发地自愈[16]。


图6
软骨膜瓣。 术前图片，肿瘤切除将涉及上眼睑的整个宽度（a）。 术中标记软骨膜瓣，侧鼻壁（b）。


图7
软骨膜瓣。 皮瓣在他的蒂上抬起（a）。 皮瓣覆盖有全层皮肤移植物。（b）中。


图8
软骨膜瓣。 12个月后的术后观察。

Cutler-Beard瓣。 Cutler-Beard皮瓣是从下眼睑采集的皮肤 - 肌肉 - 结膜皮瓣，用于覆盖上眼睑缺损，宽度达100％。

肿瘤切除后，用皮肤钩将眼睑的残端朝向对方，以评估缺损的宽度。在下眼睑上绘制一条平行于盖边缘的线，并且在下眼睑边缘下方5毫米处可以获得的血液供应。皮瓣必须比所评估的缺损宽2mm，然后从内侧和外侧端部拉出垂直线15至20mm。

沿着线收割皮瓣并在眼轮匝肌平面下破裂以形成具有结膜和眼睑牵开器系统的复合皮瓣，然后在下眼睑边缘的“桥”下前进并且针对不同层缝合到上眼睑缺损。

该程序的第二阶段在重建后4至6周进行。水平切口位于新上眼睑边缘下方2 mm处。将结膜边缘缝合到皮肤边缘。在供体部位，桥的下侧被刷新并缝合到下眼睑皮瓣的尾部。

该手术的主要缺点是缺乏刚性的后部薄片，这可能导致重建的眼睑不稳定;游离的结膜下移植物或硬腭粘膜移植物可用于为皮瓣提供支撑（皮瓣插入后）[18]。

带蒂的下盖共享。它首先由Mustardé[29]描述。翻盖基于下盖的中央部分以重建上盖缺陷。血液供应取决于内侧下边缘拱廊，因为通常需要侧向逐渐切除以允许供体部位的直接闭合。将皮瓣向上旋转，并将外侧下眼睑板缝合到内侧上眼睑睑板上。通常，皮瓣分裂在6周后进行，尽管可以成功地进行早期皮瓣分割。

滑动Tarsoconjunctival皮瓣。滑动性结膜瓣是一种基于邻近结膜缺损的转位皮瓣，涉及内侧或外侧上眼睑[1]。

将上眼睑板水平切开至眼睑边缘上方4mm处，然后将t骨的上部从眼轮匝肌切开并沿其提肌和Müller肌肉附着物水平前进。提起结膜瓣并水平移动到缺损中。然后使用5/0 Vicryl缝线以及侧面或内侧骨膜瓣以左右方式将其缝合到残余上睑板的下部。可以在结膜瓣上放置全层皮肤移植物或皮瓣，用于前板层重建。

4.小耳和下眼睑重建的局部皮瓣
4.1.前薄片重建
4.1.1. Tenzel皮瓣
Tenzel半圆形推进皮瓣是上下眼睑重建的有用技术;它可以用于眼睑水平长度30％至70％的全厚度缺陷;这是一个单阶段的重建。当在缺损的内侧和外侧可获得至少一条全厚度眼睑时，可获得最佳效果。如果没有外侧睑板，则需要骨膜瓣或后板层移植物。

下眼睑重建的手术技术。施用局部麻醉剂。从外侧眼角开始，朝向外侧眉毛绘制具有半圆形图案的线。对于上眼睑，设计了镜面线。

进行分瓣术，将皮瓣在下眼轮匝平面解剖并完全破坏;然后将缺损的侧边缘推进并缝合到内侧（图9）。


图9
Tenzel皮瓣。切除肿瘤。从外侧眼角开始，朝向外侧眉毛绘制一条半圆形图案（a）。将缺损的侧边缘推进（b）并将（c）缝合到内侧边缘。

皮瓣的深表面应固定在超外侧眶缘骨膜上，以防止眼睑下垂[30]。

此外，通过从侧眶缘雕刻铰链骨膜瓣，可以获得增强的眼睑轮廓;这是尽可能在内侧最大程度地缝合到皮瓣的内侧。

用于后板层重建的骨膜瓣的替代方案是从外侧穹窿进行结膜推进，即使它提供较小的最佳眼睑支撑和轮廓[31]。

4.1.2. Nasojugal皮瓣
鼻窦皮瓣基于下眼睑的内侧面并延伸至鼻窦褶皱。鼻 - 鼻窦皮瓣重建是作为单阶段手术进行的。皮瓣的内侧面保持尽可能宽，并且至少应该考虑皮瓣的基部与长度尺寸的比例为4：1。它沿着皮下平面解剖。皮瓣被转置以位于下眼睑缺陷中。通过间断的5/0 Vicryl缝线和间断的6/0尼龙缝合线实现伤口闭合，用于皮肤层。以类似的方式，供体部位伤口闭合。

4.1.3. Tripier 皮瓣
它基于过多的上眼睑皮肤和眼轮匝肌来重建下眼睑的缺陷[32]。 皮瓣在上盖褶皱上方标出，并转移到下眼睑缺损处。 供体部位和受体部位均用6/0尼龙缝合线缝合。

4.1.4. 旋转颊皮瓣（MustardéFlap）
它适用于较大的下盖缺陷[33,34]。 这种皮瓣是一个很好的选择，可以重建深层垂直缺损，并在一个程序中完成下盖覆盖[35]。 在外c设计一个半圆形小叶腋下皮瓣，然后横向延伸到耳前沟; 它在皮下平面或亚浅表肌肉腱膜系统中升高，以获得额外的血液供应。 组织的三角形通常在缺损的下方和内侧被切除，以便更好地旋转和关闭皮瓣。 然后，建议皮瓣内侧眦固定以避免术后睑外翻（图10）。


图10
Mustardé皮瓣。上眼睑和下眼睑的NMSC（a）。采用Mustardé瓣进行眼眶切除和重建。 2个月后的术后观察（b）。

4.2.后部薄片
4.2.1. Hughes皮瓣
Hughes tarsoconjunctival 皮瓣从同侧上眼睑推进睑板和结膜，以两阶段方法修复下眼睑（宽度超过60％）的缺损。前半板用半圆形皮瓣，局部肌皮瓣或全层皮肤移植物重建。

通过抓住下盖的两个残端并将它们与皮钩一起携带来评估缺损的大小，并且绘制结膜皮瓣的宽度略短于缺损;这确保了眼睑具有合适的水平张力。必须保留上眼睑内最差的4mm的睑板，以提供供体部位的可接受的稳定性和轮廓。

局部麻醉浸润后，上眼睑外翻，采用手术标记在睑板内表面画一条平行于眼睑边缘的线;高度通常在最高点4-6毫米，然后在内侧和外侧变窄。然后将结膜和睑板分开，保留提肌腱膜，继续解剖，直到皮瓣可以前进以覆盖下眼睑缺损而没有过多的伤口闭合张力。将皮瓣缝合到睑板残端。结膜从下穹窿前进并固定到皮瓣的下边缘。前部薄片重建。

Hughes皮瓣因阻塞导致暂时性失明，直到14天后第二次手术切断为止。皮瓣分为下眼睑的计划新位置。

这种技术应该命名为改良的Hughes皮瓣;在Hughes的第一篇论文[36]中，它完全不同，但随后由休斯本人和其他作者提炼;它现在被广泛使用，并发症发生率低，功能和美学效果优越，患者满意度高[37,38]。

5.眼角区
5.1. Glabellar 皮瓣
眉间皮瓣是用于内侧眦重建的V-Y皮瓣。皮瓣的术前标记开始于眉间区域内V的顶点的位置。 V的一只手臂直接从缺损处出现，并通过内侧眉毛超高速穿过顶点。另一只手臂从与第一臂成一定角度的顶点产生并向下通过。皮瓣在皮下平面中升高并前进以重建下眼睑。用5或6/0 Vycril和5/0尼龙缝合供体部位，然后用5/0 Vicryl缝合线将瓣的深表面缝合到骨膜上以重建内侧眼角的凹形轮廓。

5.1.1.泪器
大约20％的眼睑恶性肿瘤发生在内侧眼角。由于泪结构，它是一个风险区域：泪点，小管和鼻泪管。为了实现完全的保证金控制，有时需要部分或完全丧失此类结构。甚至，当肿瘤原因没有被手术刀直接侵犯时，术后瘢痕和狭窄很容易损害泪液排出系统，导致眼睛水汪汪，视力模糊，间歇或持续撕裂（溢泪），急性或慢性泪囊炎。

当涉及泪点和部分近端小管时，简单的单或双侧硅胶泪道插管是选择的过程，通过充分的泪道引流获得良好的成功率[32,39]。

当面对完全丧失小管时，可能需要在前后薄片之间进行包裹颊粘膜包裹硅胶支架的重建。这种具有挑战性的重建通常会带来糟糕和令人失望的结果;可以通过Jones管（内侧穹窿和鼻腔之间的永久性瘘管）进行结膜泪囊鼻腔吻合术，以防止溢泪。

当鼻泪管部分或完全阻塞并且小管是显露时，指示泪囊鼻腔造口术。

在过去的几十年中，手术的方法发生了变化，从外部到鼻内的方法，显示出更有利的结果，并且不需要对眼轮匝肌和内侧睑韧带等结构造成任何损伤。

鼻侧壁的粘膜被切开并抬高。手术是内窥镜检查;必须除去泪腺窝的所有骨，以使泪囊在鼻泪膜壁上更平坦。然后用双侧硅支架插入泪腺系统。成功率在75％到97％之间[40]。

6.结论
由于其特殊的解剖学和功能，眼睑重建对于外科医生来说可能是具有挑战性的过程。必须分析眼睑缺损和正确的术前计划。应研究上眼睑和下眼睑的每个部分，如前薄片，后薄层和tarsoligamentous吊带，并且如果需要，使用适当的技术重建，确保足够的血管供应。何时使用移植物，直接闭合，远端皮瓣或睑共用程序的原则是成功重建的关键点。单阶段重建应该是目标，而不会影响美学和功能结果。

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