小鱼际岛状皮瓣：小手指缺损的安全和最佳选择

概要
小指的软组织缺陷是具有挑战性的，特别是当由于创伤而暴露骨，肌腱或血管蒂时。小鱼际岛状皮瓣易于采集，并且具有与小指髓相匹配的良好颜色和质地。作者提出了九个临床病例的小手指软组织缺陷覆盖使用逆向小鱼际筋膜岛状皮瓣。本文旨在强调很少使用的小鱼际皮瓣的易于提升和良好的临床效果。

关键词：小鱼际岛状皮瓣，岛状皮瓣，小指软组织缺损

介绍
小指的软组织缺陷是一个具有挑战性的问题。重建需求是提供稳定的覆盖和敏感性。[1,2]功能性第五掌骨和功能性尺骨指对于锁定握持和支撑握持是重要的。[3]

反向指动脉岛状皮瓣是一种安全可靠的手术，具有较高的存活率。[4]小鱼际区域在临床实践中很少被用作血管化皮瓣供体部位。[2,5,6]小鱼际区域具有显著的手指重建感觉能力。[7]

本研究的目的是介绍作者使用反向小鱼际岛状皮瓣进行手指重建的经验，并评估这种安全简便的手术技术的临床益处。

解剖学和手术技术
小鱼际皮肤由不同类型的穿孔器血管化，所述穿孔器从小指的掌侧动脉弓中出现的小指掌侧指动脉出来。在该区域的最远端区域，筋膜皮肤穿支是主要的血管供应，但在近端区段，肌皮瓣穿支更占优势。[2,8]解剖学研究中描述的穿支数量从3到6不等。[1] ]在距离A1滑轮近端边缘0.7厘米处发现了一个恒定尺寸的穿支。[9]该区域的神经供应来自尺神经的背侧或掌侧皮支。[2]

从无名掌掌弓和深掌弓到无名指的腕掌关节的平均距离分别为32.2±6.33 mm和18.3±4.64 mm。[10]小指的尺骨指动脉是浅表弓的直接分支。手指有三个横向掌弓，近端横掌掌弓位于近节指骨颈的水平。[11]

在外展肌最小肌的内侧的副筋膜平面中进行皮瓣剥离。确定了横向延伸并且由尺骨掌侧指动脉产生的多个穿支分支。在皮瓣的近侧结扎尺侧掌动脉和伴随的静脉后，在远端旋转处逆行切开它们，从而提供皮瓣的反向流动。远端旋转点是近节趾骨的颈部，其与尺骨和桡动脉动脉之间的近侧横掌掌弓相关。保留了血管周围的组织，有助于静脉引流[图1]。


图1
从无名指的足弓到无名指的腕掌关节的平均距离为32.2 mm±6.33 mm。[10] 小指的尺动脉是浅表弓的直接分支。[11] 解剖学研究中描述的穿支数量从3到6不等。[1] 在距离A1滑车近端边缘0.7厘米处发现了一个恒定尺寸的穿支。[9] 在该区域的最远端区域，筋膜皮肤穿支是主要的血管供应。[2,8]

供体部位主要在有或没有同时多个Z-塑料的情况下关闭。[12] 作者认为将蒂通过隧道是不安全的，因此作者建议从供体部位到缺损处进行Brunner切口[图2]。


图2
供点主要关闭。 Brunner切口和Littler菱形切口可以一起使用

材料和方法
自2013年以来，9名患有软组织缺损和小指截肢损伤的患者使用来自小鱼际区域的血管化皮瓣进行治疗[表1]。

表格1
病人总结

由于皮瓣通过逆行灌注从相反的指动脉获得血管供应，因此通过艾伦试验进行指动脉完整性的术前评估。

有一名女性和八名男性患者，他们在手术时的平均年龄为28岁。 软组织缺损的尺寸范围为12mm×12mm至20mm×13mm。 软组织缺损处于远端指骨间关节褶皱或其远端的水平。 皮瓣的尺寸范围为15 mm×10 mm至20 mm×15 mm。

没有患者对侧小指有任何损伤。 为了让患者满意，作者在术后6个月内向所有患者询问了两个问题（问题1和2）[表2]。 作者评估了所有患者的两点歧视（2 PD）和冷不耐受。

表2
患者满意度问卷*


结果
随访期为10个月至25个月，平均为14个月。 所有患者仅在医院住了1天。 所有皮瓣均存活，无并发症，无动脉或静脉功能不全。

所有患者均对皮瓣手术和美学效果表示满意[图3]。 七名患者回答问题1说结果非常好。 两名患者回答问题1说结果良好。


图3
（a）术前观察，（b）术后即刻观察和（c）3个月后的术后观察

五名患者回答了问题2，结果非常好。两名患者回答问题2说结果良好，另外两名患者回答问题2说结果是公平的。 4名未回答问题2的患者表示结果非常好;然而，他们显示供体部位的纵向瘢痕，其中一个是在6个月后的随访中需要继发多个Z-成形，因为小指的近端指骨间关节（PIP）的有效延伸有限20°活动延伸损失。术后第6个月，9例患者中有8例PIP关节正常活跃。

没有一个皮瓣被神经化。皮瓣敏感性在术后3个月显示平均2 PD的7 mm。作者使用修改后的美国外科手术协会指南对2个PD测量进行分层（优秀，≤6mm;良好，6-10 mm;一般，11-15 mm;差，≥15mm）。[13]作者使用自我管理的冷不耐受严重程度评分调查表评估了所有患者的冷不耐受，该问卷被评为轻度，中度，重度和极端（0-25,26-50,51-75和76-100）[14] [表3]。

表3
术后评估受伤的手指


讨论
指软组织重建是利用小型指动脉和位于手部特定区域的不同血管区域的知识开发的。[15]前面已经描述了反向小鱼际瓣的解剖结构，包括所发现的穿支的数量和允许的皮肤岛的最大尺寸。[1,2,8,9]与许多其他同步指皮瓣相比，供体部位的主要闭合是一个优点。 Allen测试是必要的，因为尺骨掌侧指血管在近端被分开并且手指的血管分布完全取决于桡指血管的完整性。潘登浩等人。建议使用皮肤穿孔皮瓣比牺牲指动脉更好。[16]但尺骨掌侧穿支皮瓣无法到达小指远端。

技术上容易采集的小鱼际岛状皮瓣是一种安全的皮瓣。当在最小肌外展肌上的筋膜下平面进行皮瓣剥离时，该过程很容易。 Omokawa等。建议皮瓣的筋膜下切除应从手背侧进行。[2]相反，在作者的研究中，皮瓣设计不包括手的背侧。供区留在手掌一侧。

沃尔夫等人。声称静脉充血是小鱼际岛状皮瓣的缺点。[1]郝等人。据报道，所有皮瓣均存活，没有并发症。[16]在作者的研究中，所有皮瓣均存活，没有动脉和静脉功能不全。作者建议尽可能多地保护动脉周围动脉脂肪组织。在第一次凝视时，皮瓣的筋膜蒂似乎很笨重，但患者对几个月后的结果感到满意。

所有患者都满意，因为他们没有短指。就像第五根手指的后烧伤续集一样，无功能的第五根手指也存在问题。[17]两个尺骨指被指定用于锁定握把和支撑握把。[3]该皮瓣提供所有重建目标，包括稳定覆盖，具有与正常局部组织类似的颜色，纹理，敏感性和体积。虽然正常感觉没有完全恢复，但作者相信这个皮瓣为小指提供了足够的感觉而没有神经化。然而，在这项研究中，没有看到Littler皮瓣常见问题的双重敏感现象。[18]

使用这种皮瓣的唯一绝对禁忌症是对小指的严重损伤以及血管损伤的手指。其他相对禁忌症是老年患者或患有血管疾病或长期糖尿病的患者。[19]作者研究的皮瓣成活率的成功可能与患者的年龄组有关。没有患者患有血管疾病或糖尿病。

由于手掌侧面的连续切口，小鱼际瓣的潜在缺点是挛缩和小指的有限延伸。疤痕按摩和一系列运动锻炼在术后有效。患者对康复的依从性是治疗的重要部分。作者推荐Brunner切口或Littler菱形切口，作者在其中七个使用过。作者倾向于仅在近端掌指关节褶皱的9名患者中的2名中进行轻微的懒惰“S”切口。由于近端指间（PIP）关节的有效延伸有限，其中一个手术用于多个Z-手术。尽管建议进行瘢痕按摩和运动范围训练，但在小鱼际岛状皮瓣手术的第6个月测量PIP关节的活动延伸失度为20°。在多个Z-plasties之后，PIP关节获得15°的有效延伸。患者对康复的依从性和适当的切口技术的选择可以克服该瓣的潜在缺点，这可能需要多个Z-成形的二次手术。

参考：
Hypothenar island flap: A safe and excellent choice for little finger defects
1. Wolff GA, Patrón AS, Herrera O, Posso C. Reconstruction of volar digital defects: Clinical experience with the hipothenar flap. Tech Hand Up Extrem Surg. 2010;14:191–5. [PubMed] [Google Scholar]
2. Omokawa S, Yajima H, Inada Y, Fukui A, Tamai S. A reverse hypothenar flap for finger reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000;106:828–33. [PubMed] [Google Scholar]
3. Bendz P. The functional significance of the fifth metacarpus and hypothenar in two useful grips of the hand. Am J Phys Med Rehabil. 1993;72:210–3. [PubMed] [Google Scholar]
4. Han SK, Lee BI, Kim WK. The reverse digital artery island flap: Clinical experience in 120 fingers. Plast Reconstr Surg. 1998;101:1006–13. [PubMed] [Google Scholar]
5. Chase RA, Hentz VR, Apfelberg D. A dynamicmyocutaneous flap for hand reconstruction. J Hand Surg Am. 1980;5:594–9. [PubMed] [Google Scholar]
6. Iwasawa M, Ohtsuka Y, Kushima H, Kiyono M. Arterialized venous flaps from the thenar and hypothenarregions for repairing finger pulp tissuelosses. Plast Reconstr Surg. 1997;99:1765–70. [PubMed] [Google Scholar]
7. Gellis M, Pool R. Two-point discrimination distancein the normal hand and forearm: Applicationtovarious methods of fingertip reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1977;59:57–63. [PubMed] [Google Scholar]
8. Kojima T, Endo T, Fukumoto K. Reverse vascular pedicle hypothenar island flap. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1990;22:137–44. [PubMed] [Google Scholar]
9. Toia F, Marchese M, Boniforti B, Tos P, Delcroix L. The little finger ulnar palmar digital artery peforator flap: Anatomical basis. Surg Radiol Anat. 2013;35:737–40. [PubMed] [Google Scholar]
10. McLean KM, Sacks JM, Kuo YR, Wollstein R, Rubin JP, Lee WP. Anatomical landmarksto the superficial and deep palmar arches. Plast Reconstr Surg. 2008;121:181–5. [PubMed] [Google Scholar]
11. Strauch B, de Moura W. Arterial system of the fingers. J Hand Surg Am. 1990;15:148–54. [PubMed] [Google Scholar]
12. Hwang K, Han JY, Chung IH. Hypothenar flap based on a cutaneous perforator branch of the ulnar artery: An anatomic study. J Reconstr Microsurg. 2005;21:297–301. [PubMed] [Google Scholar]
13. Dellon AL, Kallman CH. Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg Am. 1983;8:865–70. [PubMed] [Google Scholar]
14. Irwin MS, Gilbert SE, Terenghi G, Smith RW, Green CJ. Cold intolerance following peripheral nerve injury, Natural history and factors predicting severity of symptoms. J Hand Surg Br. 1997;22:308–16. [PubMed] [Google Scholar]
15. Edwards EA. Organization of the small arteries of the hand and digits. Am J Surg. 1960;99:837–46. [PubMed] [Google Scholar]
16. Hao PD, Zhuang YH, Zheng HP, Yang XD, Lin J, Zhang CL, et al. Theulnarpalmarperforatorflap: Anatomical study and clinical application. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67:600–6. [PubMed] [Google Scholar]
17. Groenevelt F. Some aspects of the burned little finger. Br J Plast Surg. 1986;39:225–8. [PubMed] [Google Scholar]
18. Xarchas KC, Tilkeridis KE, PElekas SI, Kazakos KJ, Kakagia DD, Verettas DA. Littler's flap revisited: An anatomic study, literature review, and clinical experience in the reconstruction of large thumb-pulp defects. Med Sci Monit. 2008;14:CR568–73. [PubMed] [Google Scholar]
19. Basu I, Markeson D, Evgeniou E, Iyer S. Revers digital artery flap from radial and ulnar borders of palm. Tech Hand Up Extrem Surg. 2012;16:110–3. [PubMed] [Google Scholar]