腹膜后腹腔镜肾癌根治术中的下极入路：一种治疗肾血管蒂的新方法

概要
背景
本研究的目的是检查低位（LP）方法在腹膜后腹腔镜肾癌根治术（LRN）中的有效性和安全性。

方法
132名肾癌患者被安排用于选择性腹膜后LRN。比较手术参数和结果。在132例患者中，78例（59.1％）患者通过LP方法接受LRN治疗，而54例（40.9％）患者通过后路空间（LPS）方法接受LRN治疗。

结果
与LPS组相比，LP组体重指数较高（27.0±1.7 kg / m2 vs. 24.5±1.8 kg / m2，P <0.0001），肿瘤体积较大（6.9±3.5 cm对比4.1±3.3 cm） ，P <0.0001）。与LPS方法相比，LP方法显著降低了失血量和输血量（135.3±17.2 mL对比219.6±30.9 mL，P <0.0001; 55.6±28.3对141.1±50.4 mL，P <0.0001）。 LP方法也降低了转为开放手术的风险（1.3对7.4％，P <0.05）。

结论
LP方法是腹膜后LRN的LPS方法的有效且安全的替代方案，并且可能更适合患有肥胖症，大肿瘤，位于肾内侧部分的肿瘤或肾小管粘连的患者。

关键词：腹膜后腹腔镜，根治性肾切除术，下极方法，后上空间入路，有效性，安全性

背景
自从Clayman等人以来，腹腔镜根治性肾切除术（LRN）越来越多地被用作治疗肾癌的主要手术方式[1-3]。报道了1991年的第一例成功案例[4]。 LRN表现出与传统开放性根治性切除相当的短期和长期肿瘤学结果，但由于其最小的侵袭而被认为是优越的[5-7]。由于手术经验的积累和腹腔镜器械的改进，LRN得到了进一步的改进，腹腔镜器械用于两种方法，即经腹膜通路和腹膜后通路[8]。 Gaur等人。描述了第一例使用球囊解剖技术进行根治性肾切除术的腹膜后腹腔镜检查。经腹腔入路和腹膜后入路均可产生相似的手术和肿瘤学结果[9]，而腹膜后入路可最大限度地减少与腹膜介入相关的技术并发症，可用于需要进行腹部手术史的患者[10]。 。

腹膜后方法的主要缺点是肾血管损伤的风险，尤其是肥胖患者，或患有晚期肿瘤，肾小关节粘连或位于下极或背侧附近的难治性肿瘤的患者[11]。失去对肾血管损伤的控制将不可避免地延长手术时间并增加手术发病率和死亡率。如所建议的那样，在这些情况下应采用经腹腔入路。否则，开放手术是必需的，会增加创伤和疼痛[10]。

在常规腹膜后LRN中，肾小管血管通常通过后期后空间（LPS）方法进入。使用这种方法，解剖后半球筋膜和腰方肌筋膜允许手术进入无血管区域，或肾LPS，由腰方肌，腰大肌和Gerota筋膜边缘，以达到肾小关节控制的目的[9]。然而，狭窄的操作空间本质上受到解剖学识别不良和肾蒂损伤的更大风险，特别是在肥胖，肿瘤较大或肾蒂粘连的患者中。在作者的实践中，作者尝试了一种新技术，即用于控制腹膜后LRN中肾小管血管的下极（LP）方法。在这项回顾性比较研究中，作者检查了LP方法的有效性和安全性，作为LPS方法的替代方案，用于从手术和肿瘤学方面管理腹膜后LRN中的肾小管血管。

方法
患者登记
吉林大学第一白求恩医院的机构审查委员会批准了该研究方案。从2008年1月至2010年12月，共有148名患者被连续纳入作者的泌尿外科肾脏切除术中心（RN）。这些患者基于超声检查，对比增强计算机断层扫描，静脉肾盂造影和尿细胞学。如果患者患有不可切除的肿瘤或任何远处转移，在根治性切除时无法进行医学上无法忍受，或者不愿意参与本研究，则将患者排除在本研究之外。一名独立研究护士向患者提供有关手术技术方面和缺点的充分信息，包括RN开放，经腹LRN和腹膜后LRN，并允许他们自愿接受任何手术。在手术前从每位患者获得知情同意书。

术前检查
所有肾肿瘤均被认为是可切除的。此外，在术前放射学评估期间确认没有任何远处转移。所有患者均表现出正常的肾功能储备，血清肌酸为44-115μmol/ L.未经处理的肾脏的内源性肌酸清除率范围为80至120mL / min。

腹腔镜手术
外科团队执行了所有程序。遵循腹膜后（囊外）LRN的标准方案。插管并联合静脉和吸入麻醉后，将患者置于标准肾脏位置，与肿瘤相对的侧面，头部向下倾斜15°，双脚向下倾斜30°。使用带子将胸部和骨盆固定在手术台上，并用软布垫垫住手腕。标准的三套管针放置用于为任一种方法建立进入端口（图1）。如先前报道的那样进行LPS方法[8]。 LP方法描述如下。肾脏后部空间的解剖（图2（1））先于LPS的解剖（图2（2））。在建立工作空间后（图2（3）），将肾前筋膜和后肾筋膜横切到下极下方3.0cm处（图2（4））。移动输尿管（图2（5）），沿右下腔静脉（IVC）进一步切除前后筋膜，用于右侧LRN或腹主动脉进行左侧肾切除术。将肾周围脂肪组织和IVC之间的淋巴 - 脂肪组织沿着IVC的表面朝向肾蒂切开（图2（6））。初步解剖肾静脉（图2（7））以暴露位于肾静脉后侧（右侧）或后上侧（左侧）的肾动脉。进一步解剖肾动脉鞘以操作肾动脉（图2（8）），使用L型Hem-o-lok夹（Teleflex Medical，Research Triangle Park，NC）中断并随后横切（图2（8））。 .2（9））。使用XL大小的夹子固定肾静脉并横切（图2（10））。移动输尿管，使用L尺寸夹子中断，并适当地横切。横切上筋膜和膈下筋膜以完全操作患病的肾脏。在肾上腺受累，大于8cm的肾肿瘤，靠近上极的肾肿瘤或T3肿瘤的情况下进行伴随的同侧肾上腺切除术。气腹压力降至4 mmHg，仔细检查解剖表面，排除任何活动性出血。使用取出袋（GT.K Medical，Guangzhou，China）通过延伸4-5cm的腹腔镜套管针切口取出肾标本。通过5mm套管针孔将引流管放置在肾窝上。使用全层缝合线适当地闭合切口。在无法控制的出血或解剖中可能出现大量出血的情况下，腹腔镜检查被转换为开放手术。根据外科医生和麻醉师的判断，对患者进行红细胞输血，术中出血量超过400mL。


图1
腹膜后腹腔镜下套管针端口的位置（左图，右侧腹腔镜;右图，左侧腹腔镜）


图2
腹膜后腹腔镜检查采用下极方法进行根治性肾切除术。 A，Gerota筋膜; B，腹膜; C，腰大肌; D，后期后方空间; E，后期空间; F，输尿管; G，结缔组织; H，腰静脉;I，肾静脉; J，肾动脉

术后护理和随访
允许患者在肛门排气恢复当天通过口服摄入，并在术后第二天开始下床活动。当引流量每天降至10mL以下时，移除腹膜后引流管。如果患者在引流管移除后保持平静，则患者出院。病理诊断为T1-2肾癌的患者未接受辅助化疗或放疗，并定期随访3-6个月，连续3年，之后每隔1年进行一次。 T3患者连续两年以季度或半年频率接受白细胞介素-2辅助药物治疗，第三年半年频率，之后每年一次。随访检查包括肝肾功能检查，血清碱性磷酸酶，胸部X光检查，腹部多普勒超声检查或计算机断层扫描。

结果措施
主要结局指标包括手术时间，术中失血/输血量，腹部器官或主要血管损伤率，以及转为开放手术的频率。次要结果指标包括LRN后引流量，引流时间和住院时间。

统计分析
所有数值数据均表示为平均值±标准偏差（SD），并使用Student t检验进行比较。所有分类数据均表示为n（％），并使用Fisher精确概率检验进行比较。 P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果
患者的基线特征
由于手术禁忌症（n = 8）或RN手术拒绝（n = 4），12名患者被排除在本研究之外，4名患者被分配为开放（n = 2）或经腹（n = 2）LRN患者需要。 132名患者最终被安排选择性腹膜后LRN。在132名患者中，78名（59.1％）患者通过LP方法接受LRN，54名（40.9％）患者通过LPS方法接受LRN（图3）。 LP组36例（36 / 78,46.2％）患者进行同侧肾上腺切除术，而LPS组19例（19 / 54,35.2）患者（P> 0.05）。两组的基线特征如表1所示。两组年龄相似（57.0±2.1岁vs。57.1±2.1岁，P> 0.05）和性别（41/37 vs. 31/23，P> 0.05）。通过LP方法接受LRN的患者体重指数较高（BMI; 27.0±1.7 kg / m2 vs. 24.5±1.8 kg / m2，P <0.0001）和较大的肿瘤大小（6.9±3.5 cm vs. 4.1±3.3） cm，P <0.0001）比通过LPS方法进行LRN的那些。另外，两组显示出不同的肿瘤位置特征（P <0.05）。与LPS组相比，LP组更容易患有位于内侧部分的肾肿瘤（57.7对37.0％，P <0.05），而LP组不太容易在下极处有肾肿瘤。 （19.2对35.2％，P <0.05）。两组在患者既往腹部手术史（3.8对1.9％，P> 0.05）和既往疾病（高血压，25.6对22.2％，P> 0.05;糖尿病，25.6 vs 18.5％，P> 0.05;心血管疾病，15.4％vs。27.8％，P> 0.05）。


图3
治疗算法流程图。 RN，根治性肾切除术; LRN，腹腔镜根治性肾切除术; LP，下极; LPS，后期后空间

表格1
患者的基线特征（n = 132）


注：LRN腹腔镜根治性肾切除术，LP下极，LPS后期后空间，BMI体重指数

手术结果
手术结果如表2所示.LP方法似乎显著缩短了手术时间（125.2±5.8分钟对135.4±11.9分钟，P <0.0001）。此外，与LPS方法相比，LP方法显著减少了失血量和输血量（135.3±17.2 mL对比219.6±30.9 mL，P <0.0001; 55.6±28.3 mL对比141.1±50.4 mL，P <0.0001）。此外，与LPS组相比，LP组的引流量略高（225.8±43.2 mL对比212.0±22.4 mL，P <0.05）。此外，LP方法似乎延迟了术后恢复（2.1±0.3天vs. 1.8±0.3天，P <0.0001），开始下床活动（2.6±0.2天vs. 2.3±0.3天，P <0.0001） ，与LPS方法相比，去除引流管（5.1±0.6天vs. 4.4±0.2天，P <0.0001）。最后，两组的住院时间总体相当（10.7±3.5天对比11.4±2.8天，P> 0.05）。

表2
与LPS方法（学生t检验）相比，通过LP方法进行腹膜后LRN（n = 126）的手术结果


程序安全和并发症
这两种方法具有良好的安全性，并且在腹部器官损伤的频率（1.3对1.9％，P> 0.05），腹膜后血肿（1.3对3.7％，P> 0.05）和皮下气肿（1.3对比1.9％，P> 0.05）。然而，LP组主要血管的意外伤害发生率低于LPS组（1.3对9.3％，P <0.05）。值得注意的是，与LPS方法相比，LP方法还降低了由潜在或不可控制的蒂出血引起的转换至开放手术的风险（1.3对7.4％，P <0.05）（表3）。另外，LPS组中的一名患者由于受损的肾蒂血管的不可控制的出血而需要转换为经腹腔LRN而不是开放手术。通过任一种方法，LRN后均未发生尿路感染，出血，肾功能衰竭，肿瘤扩散或死亡。

表3
与LPS方法（学生t检验）相比，通过LP方法计划用于腹膜后LRN（n = 132）的患者的并发症和发病率（％）


病理结果和随访结果
通过任一种方法的LRN实现100％R0切除率，并且在病理学上未检测到淋巴结转移。 肾肿瘤的病理类型和分期显示在表4中。肾肿瘤的病理模式在两组之间是相当的（对于任何特定亚型，P> 0.05）。 然而，与LPS组相比，LP组表现出更高的肿瘤特征，pT1a肿瘤发生率更低（6.4对31.5％，P <0.0001），但pT3a肿瘤更常见（38.5对11.1％，P <0.0001）。 两组患者随访2~38个月，无局部复发或远处转移。 此外，所有患者在随访时均在常规血清肌酸和血尿素氮测试中表现出正常的肾功能。

表4
与LPS方法（学生t检验）相比，通过LP方法计划用于腹膜后LRN（n = 132）的患者的病理结果


讨论
在经腹膜或腹膜后入路中，肾蒂的血管控制对于LRN是至关重要的。据报道，肾血管发病率为0.4-3.5％[12,13]，这通常需要转为开放手术[11]。腹膜后LRN和腹膜后LRN被认为在手术和肿瘤学上都是安全的，而腹膜后入路有利于减少手术持续时间并减少腹部器官损伤[11]。因此，这种方法对既往有腹部手术或腹膜透析史的患者更有益[10]。然而，由于受限制的工作空间和腹膜后间隙中没有可识别的解剖标志[14]，腹膜后入路通常仅限于直径小于7厘米的肿瘤，因为它与更高的意外伤害风险有关。存在较大肿瘤时肾蒂[10]。

LPS方法是腹膜后LRN肾小球控制的常规方式。它允许快速控制肾小管血管并减少肾操作期间的失血。腹腔镜可用于在LPS方法中以二维而非三维方式显示肾蒂，这对于肥胖较少的患者或肿瘤较小的患者是可接受的[15]。然而，LPS方法不适用于肾周脂肪组织过多，肾脏内侧部分肿瘤覆盖的肾蒂和周围组织粘连[16]。腹腔镜解剖可能导致蒂损伤甚至无法控制的出血，因此需要转换为开放手术。

在上述复杂情况下，作者尝试沿着腹膜和腰大肌切开腹膜筋膜，使肾从下极向上升高并成功暴露肾小管血管。这种方法创造了更大的工作空间并促进了蒂控制。通过LP方法充分操作肾蒂允许通过将腹腔镜调整30°来观察来自背侧和腹侧的肾小管血管。因此，三维可视化使手术区域最大化，确保肾动脉和静脉的中断和横切，并且增加了手术安全性。据作者所知，作者是第一个报告这种新技术用于腹膜后LRN肾小管血管治疗的团队。

在作者的研究中，与LPS组相比，LP组具有更高的BMI和更大的肿瘤。此外，LP方法减少了术中失血量，而这两种方法对LRN后恢复具有可比性。最后，LP方法显著降低了转换至开放手术的频率，并提高了腹膜后LRN的成功率。在作者的研究中，与LPS组相比，LP组的引流量略高;与LPS方法相比，LP方法似乎延迟了术后恢复，延迟开始床外活动和延迟排出引流。包括不同BMI，较大肿瘤大小和位置在内的差异可能是导致最差手术结果的原因。

控制肾蒂不仅对于减少肾脏体积和肿瘤大小至关重要，而且对于预防由肿瘤拉伸或压迫引起的血行转移也是至关重要的。一个主要的肿瘤学问题是位于背侧的肾肿瘤可能在肾小管控制过程中被直接压迫[10]。根据根治性肾切除术的肿瘤学原理，LP方法还在从主动脉或IVC操作LP的过程中提供额外的肾周围脂肪剥离。这也减少了在手术时对肾肿瘤的直接按压，因此最小化了医源性转移的可能性。没有患者表现出局部复发或远处转移，并且正在进行后续研究以证明LP方法的长期肿瘤学安全性。肾切除术是一种破坏性手术，通过简单地切除同侧肾脏，同时不保留肾门血管。因此，作者没有注意肾蒂血管。然而，作者的经验表明肾蒂血管是否易于处理与肥胖程度，肿瘤位置和肾门组织粘连程度有关。

预期LP技术克服了腹膜后LRN的技术缺陷，并且有助于肾病患者的手术治疗，所述肾癌患者并发肥胖，晚期肿瘤或位于内侧部分的病变。此外，这种方法还允许同时在后侧和后侧空间内操作肾蒂，使外科医生从背侧和腹侧进行三维可视化和肾肿瘤的操纵。

结论
在手术和肿瘤学方面，LP方法是腹膜后LRN的LPS方法的有效且安全的替代方案。 LP方法导致肾小节损伤较少且转化率低。对于肥胖患者或肿瘤较大，肿瘤位于肾内侧或肾小关节粘连的患者，这种方法可能更有益。

参考：
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