腹腔镜手术治疗疑似T1和T2胆囊癌

概要
目标
评估腹腔镜治疗胆囊病变的方法，包括息肉，壁增厚病变和疑似T1和T2胆囊癌（GBC）。

方法
从2010年4月至2016年11月，作者对胆囊病变进行了50例腹腔镜全层胆囊切除术（LCWL）和13例腹腔镜胆囊床切除术（LCGB）。作者分析了腹腔镜手术的短期和长期结果。

结果
LCWL的中位手术时间为108分钟，LCGB为211分钟。 LCWL的中位失血量最小，LCGB的失血量中位数为28 ml。两种手术均未发生严重的并发症。 9名接受LCWL治疗的患者和7名接受LCGB治疗的患者术后诊断为GBC。其中一名患者在LCWL后经历了病理诊断为T2 GBC的LCGB。所有最终手术切缘均为阴性。这15名患者中有3名接受了额外的开放手术。平均随访时间为26个月，只有一名患者出现复发。

结论
LCWL和LCGB是安全且有用的程序，可以完全切除高度怀疑或早期癌症，并获得良好的短期和长期结果。

关键词：腹腔镜胆囊切除术，全层胆囊切除术，胆囊床切除术，根治性胆囊切除术，胆囊癌
核心提示：腹腔镜胆囊切除术通常用于治疗良性疾病。胆囊癌（GBC）通常通过开放手术来管理，因为与潜在的传播，复发和技术困难相关的各种问题。然而，许多良性病变难以与GBC区分，包括息肉和导致壁增厚的病变。作者对包括胆囊癌在内的多种胆囊病变采用腹腔镜方法。这项研究表明，作者的腹腔镜方法是安全，有用的，并允许完全切除高度怀疑或早期胆囊癌。

介绍
腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆囊结石等良性疾病的基本方法。然而，胆囊癌（GBC）的腹腔镜手术尚未广泛应用。这是因为GBC具有高度恶性潜能，LC术中胆囊术中穿孔引起的端口部位复发率（PSR）和腹膜播散率高于开腹胆囊切除术，以及标准GBC腹腔镜性能所涉及的技术难点程序[1]。同时，许多良性病变难以与GBC区分，包括息肉和壁增厚病变，如慢性胆囊炎和腺肌瘤病[2-12]。这些病变有时通过病理检查诊断为GBC。实现正确的术前诊断和GBC分期是非常困难的[13]。肿瘤暴露以及术中胆囊穿孔可增加癌症复发的风险;因此，应谨慎管理与疑似GBC相关的上述病变。作者在作者的机构中​​使用腹腔镜方法，这取决于胆囊病变的类型，包括疑似T1和T2 GBC。在本研究中，作者评估了作者战略的短期和长期结果。

材料和方法
腹腔镜手术
自2010年4月起，作者根据所治疗的胆囊病变的类型使用腹腔镜方法。腹腔镜方法适用于大于10 mm的息肉，生长息肉，壁增厚病变，包括慢性胆囊炎和腺肌瘤病，以及疑似T1或T2 GBC。计算机断层扫描，磁共振成像和腹部超声检查通常作为术前检查进行。当高度怀疑GBC并且需要更准确的鉴别诊断时，临床医生可考虑使用内窥镜超声检查，正电子发射断层扫描和多检测器计算机断层扫描。作者的腹腔镜治疗胆囊病变的算法如图1.1所示。术中超声检查（IOUS）通常在手术期间首先进行。作者对疑似良性病变进行腹腔镜全层胆囊切除术（LCWL）而不是GBC。在传统的胆囊切除术中，胆囊沿着浆膜下层的内层被切开[14]。另一方面，通过在全层胆囊切除术中沿着浆膜下层的外层解剖，去除包括胆囊床的胆囊。这些良性病变包括壁增厚病变，如腺肌瘤病和慢性胆囊炎，腹膜侧有蒂息肉或小于15 mm，腹膜侧无蒂息肉，小于15 mm。当术中或术后病理检查意外地显示GBC侵入超出肌层时，考虑额外的胆囊床切除和区域淋巴结切除术。这些额外的程序以前是通过开放手术进行的，但由于技术上的改进，现在可以通过腹腔镜进行。然而，作者进行腹腔镜胆囊床切除术（LCGB），用于肝侧和大于15 mm的带蒂息肉，肝侧或大于15 mm的无柄息肉，以及疑似T1和T2 GBC。在日本，D1淋巴结切除术定义为切除胆囊管和胆总管周围的淋巴结，D2淋巴结切除术定义为切除肝十二指肠韧带，肝总动脉周围和后上方区域的淋巴结。胰头。对于强烈怀疑或明确的T2 GBC，作者对D2淋巴结切除术进行LCGB，但对其他病变进行D1淋巴结切除术。


图1
作者腹腔镜治疗胆囊病变的算法。 1D2淋巴结切除术用于疑似T2 GBC，D1淋巴结切除术用于其他。 D1淋巴结切除术定义为切除胆囊管和胆总管周围的淋巴结。 D2淋巴结切除术定义为切除肝十二指肠韧带，肝总动脉周围和胰头后上部区域的淋巴结。 GBC：胆囊癌。

腹腔镜全层胆囊切除术
LCWL中的套管针定位在传统LC中。腹腔镜的12毫米套管针放在脐上，上腹部有一个5毫米的套管针，右肋下区有两个5毫米的套管针。或者，可以通过单切口方法进行LCWL（图（图2A）.2A）。首先，执行IOUS以检查病变并研究肿瘤的程度。分离并切开胆囊管和胆囊动脉，取出前哨淋巴结（胆囊管周围）以检查淋巴结转移。当肿瘤延伸接近胆囊管时，胆囊动脉和导管在其起源处被切断。作者特别注意避免在胆囊切除术期间抓住肿瘤部位并引起穿孔。切除Calot三角的脂肪组织和胆囊床。然后暴露肝脏薄壁组织的表面，该薄壁组织被称为Laennec囊的光泽膜覆盖。包括囊性板在内的全层胆囊壁很容易通过钝性剥离从肝床上脱落而不会出血，Laennec的胶囊留在肝脏表面（图2B2B和C）。通常不需要引流管。将标本插入取出袋并通过脐部位抽出。


图2
腹腔镜全层胆囊切除术的外科手术。  - A：单切口腹腔镜全层胆囊切除术后的伤口; B：将全层胆囊壁从肝床上分离，将Laennec囊（箭头）留在肝脏表面; C：切除胆囊后。

腹腔镜胆囊床切除术
腹腔镜的12毫米套管针通常放在脐上，12毫米的套管针放在上腹区域，两个5毫米的套管针放在右肋下区域。当作者计划进行D2区域性淋巴结切除术时，腹腔镜的12毫米套管针也通过脐管插入，右侧腹部插入一个12毫米的套管针，左侧腹部插入一个5毫米的套管针，并且两个5毫米套管针分别插入左右肋下区域（图3A3A和B）。首先，如上所述进行IOUS。作者有时切割和缩回圆韧带以保持良好的手术区域。在D1淋巴结切除术中，使用腹腔镜凝固剪（LCS）解剖胰腺上缘上方的肝十二指肠韧带，确定右肝动脉和胆囊动脉，并在其起源处切开胆囊动脉。胆囊管夹紧并且从其起源切开，淋巴结从胆总管和右肝动脉取出（图（图3C）.3C）。在第一次手术中作者没有完全切除肝十二指肠韧带中的淋巴结如果GBC的存在及其入侵的深度是不确定的;然而，作者打算切除胆囊动脉，胆囊管和胆总管周围的淋巴结，包括前哨淋巴结，并实现阴性手术切缘。在D2淋巴结切除术中，对于疑似或确定的T2 GBC，Kocher的操作完全进行，然后确定下腔静脉和左肾静脉（图3D）.3D）。接下来，移除胰腺后上部区域周围的淋巴结（图3E）.3E）。放大的腹腔镜视图使作者能够准确地识别胰腺实质和周围脂肪组织之间的边界，以允许从胰腺安全地切除淋巴结。胰腺周围的血管，例如后上胰十二指肠动脉和静脉，是解剖的有效指导，并且沿着这些血管进行解剖。淋巴结切除术沿着胰腺的上缘和肝总动脉继续进行。然后沿门静脉，肝动脉，左肝动脉和右肝动脉以及胆总管切开淋巴结。作者小心避免过度暴露胆总管并保留pericholedochal血管，从而避免延迟胆管狭窄。胆囊动脉和导管在其起源处被夹紧和切割，并且完成区域淋巴结切除术（图3F）.3F）。 Pringle手法通常在肝实质横断期间用体外止血带进行（图（图3G）.3G）。确定肝脏的切除线距离胆囊床边缘约1至2cm。使用LCS解剖切除区域的浅层。使用LCS或双极装置通过夹式破碎方法切除肝实质，并使用LCS切割剩余的纤维组织和小血管（图3H）.3H）。应仔细分离，夹紧和切割相对较大的静脉。在胆囊床切除完成后，最终确认了小心止血（图（图3I）.3I）。通过温斯洛的孔放置引流管。将切除的标本插入取出袋中并通过扩大的脐端口部位抽出。


图3
腹腔镜胆囊床切除术的外科手术。A：套管针在腹腔镜胆囊床切除术（LCGB）中的位置与D1淋巴结切除术; B：带有D2淋巴结切除术的套管针在LCGB中的位置; C：胆囊动脉和导管在其起源处被切断; D：Kocher的操作; E：胰腺后上部区域周围的淋巴结清扫。箭头表示胰腺实质与周围脂肪组织之间的边界; F：完成D2淋巴结切除术; G：使用体外止血带进行Pringle动作的表现; H：通过夹式破碎法切除肝实质;I：胆囊床切除后。 RHA：右肝动脉; CBD：胆总管;箭头：胆囊管的残端;虚线箭头：胆囊动脉残端; P：胰头; D：十二指肠; IVC：下腔静脉; LRV：左肾静脉; AT：脂肪组织; GDA：胃十二指肠动脉; CHA：肝总动脉; PHA：肝动脉正常; LHA：左肝动脉; MHA：肝中动脉; PV：门静脉; LPV：左门静脉; RPV：右门静脉; MHV：肝中静脉。

患者
从2010年4月至2016年11月，52名患者接受了LCWL治疗，13名患者接受了LCGB检查，怀疑是GBC的胆囊病变。 52名接受LCWL并同时切除另一个癌症部位的患者中有2名被排除在本研究之外。回顾性分析了接受LCWL或LCGB的患者的患者特征，围手术期结果，病理结果和术后结果，并分析了作者腹腔镜方法的短期和长期结果。

统计分析
患者的特征表示为连续数据范围的中位数和分类数据的百分比数。使用Kaplan-Meier方法估计RFS速率。使用SPSS，版本20.0（IBM Corp.，Armonk，NY，United States）进行这些分析。

结果
患者的围手术期特征，包括临床病理和手术数据，总结在表1.1中。 LCWL或LCGB没有转换为开放手术。 LCWL的中位手术时间为108（61-221）min，LCGB为211（111-269）min。 LCWL的中位失血量最小（> 0-150）mL，LCGB为28（> 0-150）mL。仅有一名接受LCWL治疗的患者（2.0％）出现术中穿孔。没有严重的术后并发症（Clavien-Dindo等级≥3）并且两种手术均无死亡。 LCWL术后住院时间为3（1-6）d，LCGB为6（4-11）d。病理诊断为GBC的患者的数据如表2.2所示。在接受LCWL治疗的患者中，9例术后诊断为GBC。 4例患者的侵袭深度为pT1a，4例患者为pT2，1例患者为pT3。只有1例pT3侵袭患者有淋巴结转移。两名患有pT2 GBC的患者和一名患有pT3 GBC的患者接受了额外的切除术。作者对1例pT2患者和1例pT3 GBC患者进行了肝外胆管切除术（EBR）和局部淋巴结切除术的开放式S4a和S5分段切除术。一名患有pT2 GBC的患者（病例号9）接受了LCGB，其中D2淋巴结切除术没有EBR作为额外切除。另外两名患有pT2 GBC的患者因年老而未接受额外切除。另一方面，在接受LCGB治疗的患者中，有7人被诊断患有GBC。其中一位是上述病人（病例号9），此前曾接受过LCWL治疗。接受LCGB治疗的患者的入侵深度为2例患者为pT1a，5例患者为pT2。 5例pT2 GBC患者中有2例有淋巴结转移。作者对3名患有pT2 GBC的患者进行了带有D2淋巴结切除术的LCGB，包括上述患者（病例号9）。一名患有pT2 GBC的患者接受了EBR的额外开放性淋巴结切除术。在LCWL和LCGB中，所有最终手术切缘均为病理学阴性。 GBC手术后的平均随访时间为26个月，仅有一名患者（6.7％）接受了LCGB和D2淋巴结切除术治疗pT2 GBC多发淋巴结转移（病例7），术后9个月复发。手术并于术后14个月死亡。一名患者（病例3）在LCWL后2个月死亡，另外1个月后因为另一种与外科手术或GBC无关的疾病而死亡。没有发现端口部位复发或腹膜传播。接受腹腔镜手术的患者的术后RFS率如图44所示。

表格1
患者的围手术期特征n（％）

1.Clavien-Dindo等级≥3并发症;
2.根据美国癌症联合委员会（AJCC）/ TNM系统对肿瘤进行分类;
3.一名患者在LCWL后42天接受了LCGB和D2淋巴结切除术。 LCWL：腹腔镜全层胆囊切除术; LCGB：腹腔镜胆囊床切除术。

表2
病理诊断为胆囊癌的患者数据

LCWL：腹腔镜全层胆囊切除术; LCGB：腹腔镜胆囊床切除术; pSM：病理手术切缘; RFS：无复发生存; GBC：胆囊癌。


图4
腹腔镜手术后病理诊断为T1a和T2胆囊癌的无复发生存率。

讨论
LC是治疗良性疾病的常用方法。关于GBC的腹腔镜根治性切除的一些研究也被报道[15-18]。然而，用于GBC的腹腔镜手术的性能尚未普及。其原因与GBC的高度恶性潜能和进行局部淋巴结切除术和胆囊床切除术的技术困难有关。

在肝脏侧的常规LC期间的解剖沿着浆膜下层的内层进行。当GBC的侵入深度延伸到浆膜下层时，在常规LC之后可能存在残留的GBC。甚至Rokitansky-Aschoff窦中的粘膜癌也可能导致手术切缘阳性。此外，GBC的LC由于术中穿孔引起的胆漏，在PSR和腹膜播散方面存在严重问题。据报道，GBC LC后PSR的发生率为11％~16％[19-22]。 Ouchi等[23]报道，20％接受LC治疗的GBC患者发生胆囊穿孔。 Wakai等[19]报道25％的患者发生胆囊损伤，其中43例接受LC治疗的患者中，PSC或局部复发率为28％。两个研究小组都发现，胆囊穿孔患者的预后明显比没有穿孔的患者差。 Lee等[24]描述了接受LC治疗的患者PSR和腹膜播散的发生率高于接受开腹胆囊切除术的患者。如上所述，GBC的腹腔镜手术与几个困难相关。然而，腹腔镜手术已被广泛用于其他各种恶性肿瘤，并且它为患者提供微创治疗和从手术中早期恢复。如果作者能够克服GBC腹腔镜手术的缺陷，这些患者将从这一过程中受益。

有时会偶然遇到GBC。准确的术前诊断GBC及其浸润深度是困难的。特别是，一些病变，如慢性胆囊炎（主要的例子是黄色肉芽肿性胆囊炎）和腺肌瘤病，是GBC的重要鉴别诊断，可能难以确诊[3-7]。一些研究报道，当息肉样大于10毫米，孤立，无蒂或快速生长时，高度怀疑是息肉样病变[8-12]。 Yeh等[2]报道，大于15 mm的息肉样胆囊病变更可疑是恶性肿瘤。应更仔细地治疗上述病变，以避免引起胆汁溢出和肿瘤暴露。

作者现在使用腹腔镜方法对图1.1所示的胆囊病变类型。本研究表明，LCWL和LCGB胆囊穿孔的风险比传统LC低得多（分别为2.0％和0.0％）因为解剖层比平常更多。通过LCWL去除整个浆膜下层;因此，理论上可以完全切除T1或T2 GBC。然而，现在怀疑GBC用于LCGB，以确保肿瘤的安全范围。 LCWL和LCGB的适当适应症有助于避免肿瘤暴露并实现GBC的完全切除。由于作者的制度体系，并不总是进行术中病理检查。在提取后立即对样本进行宏观评估，以确认GBC和阴性手术切缘的存在。术后进行病理检查进一步调查。作者认为最重要的是实现肿瘤的完全切除和准确的诊断，包括分期，而不增加第一阶段手术中复发的风险。因此，作者要特别注意在第一阶段手术中避免肿瘤暴露和胆汁溢出;如有必要，作者计划进行额外的第二阶段手术。

当通过术中或术后病理检查确诊GBC时，应根据GBC入侵深度考虑进行额外切除，包括区域性淋巴结切除术。在诊断为T1a癌的患者中，如果胆囊管残端的手术切缘为阴性，则不需要额外切除。然而，对于T1b或更高级GBC的患者，建议进行额外的扩大根治性切除，包括区域性淋巴结切除术，因为血管和神经周围浸润和阳性淋巴结转移的发生率很高[25-29]。这种额外的切除术先前是通过开放手术进行的。然而，由于技术改进，现在可以通过腹腔镜进行。与开放手术相比，腹腔镜放大视图允许更准确地识别解剖平面和执行更精细的手术。这些都是腹腔镜手术的巨大优势，可导致出血量减少和淋巴结清扫准确。

常规EBR的必要性是有争议的[25,30-33]。目前没有明显的证据推荐常规EBR [1]。当不存在导管受累时，作者通常在没有EBR的情况下进行区域性淋巴结切除术。 EBR的优点是促进局部淋巴结切除术，消除可能存在的微观输卵管受累，并避免术后缺血性胆管狭窄。腹腔镜放大视图允许在胆总管周围进行充分的淋巴结清扫并保留胆总管周围小血管以防止胆管缺血。然而，胆管周围的淋巴浸润是肿瘤扩散的主要途径[25,34]。因此，当检测到阳性淋巴结转移或晚期微观神经血管侵犯时，作者现在通过剖腹手术而不是通过腹腔镜手术对EBR进行彻底的区域性淋巴结切除术。

一些研究表明，腹腔镜胆囊切除术治疗的T1或T2 GBC患者的长期生存率与开腹手术治疗的患者相当[17,18]。在本研究中，作者的腹腔镜方法获得了良好的短期结果，并提供了可接受的长期结果，尽管后续期间相对较短存在局限性。到目前为止，还没有关于有效腹腔镜治疗疑似GBC病变以及明确GBC的报道。作者对怀疑T1和T2 GBC的腹腔镜方法是可行和有效的。有必要积累GBC腹腔镜手术的经验，并将长期结果与开放手术进行比较。

作者对怀疑T1和T2 GBC的腹腔镜方法是一种安全有用的方法，可以克服常规LC引起的复发风险。

评论
背景
胆囊癌腹腔镜手术（GBC）尚未广泛应用。 GBC是高度恶性的，并且GBC的腹腔镜手术可能增加术中胆囊损伤引起的端口部位复发和腹膜扩散的风险。然而，实现正确的术前诊断和GBC阶段是非常困难的。包括息肉和壁增厚病变在内的许多良性病变如慢性胆囊炎和腺肌瘤病很难与GBC区分开来。这些病变有时通过病理检查诊断为GBC。因此，应该仔细管理与疑似GBC相关的上述病变，因为肿瘤暴露以及术中胆囊穿孔会增加癌症复发的风险。作者使用腹腔镜方法，取决于胆囊病变的类型，包括疑似T1和T2 GBC，在该机构。在这项研究中，作者评估了作者腹腔镜方法的有效性。

研究前沿
腹腔镜胆囊切除术是治疗良性疾病的常用方法。然而，由于术中胆囊穿孔引起的端口部位复发和腹膜扩散的风险，目前不建议对疑似GBC患者进行腹腔镜手术。该研究表明，腹腔镜方法对于疑似T1和T2 GBC的管理是可行和有用的。

创新和突破
对于疑似GBC病变的有效腹腔镜方法尚无报道。腹腔镜手术可以克服胆囊损伤的风险，据报道，腹腔镜手术可以增加胆囊损伤，并获得了良好的效果。这种怀疑T1和T2 GBC的新腹腔镜方法是一种安全有用的方法。

应用
这项研究表明，作者采用适当算法的腹腔镜方法对疑似T1和T2 GBC非常有用。即使在精心挑选的T2 GBC患者中也可以使用腹腔镜手术。

术语
腹腔镜全层胆囊切除术（LCWL）：在传统的腹腔镜胆囊切除术中，胆囊沿着浆膜下层的内层被切开，而在LCWL中，胆囊通过沿着浆膜下层的外层解剖而被移除。腹腔镜胆囊床切除术（LCGB）：LCGB是一种切除胆囊的手术，包括腹腔镜下1~2 cm的贴壁肝实质。

同行评审
这是一项回顾性但有趣的研究，旨在评估腹腔镜手术治疗“疑似”T1和T2胆囊癌。如作者所述，腹腔镜方法的广泛传播受到肿瘤传播风险以及术前（和手术）诊断恶性肿瘤和分期的困难的阻碍。他们在手稿中显示的手术结果，以及用于手术治疗的精确算法，可能是可以接受的。

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