腹腔镜胆囊切除术中患有局限性反转的荧光胆管造影：病例报告和文献综述

概要
背景
完全性内脏逆位是一种罕见的常染色体疾病，患者受影响的内脏器官是其正常位置的完美镜像。这些患者的手术在技术上具有挑战性。微创手术如腹腔镜胆囊切除术是症状性胆石症的标准治疗方法，但可能难以进行。腹膜镜胆囊切除术对于局限性反转患者可能在技术上更具挑战性。荧光胆管造影是导航手术领域的一项新创新。该程序安全且易于执行，其发现易于解释，并且不需要学习曲线或X光片。它可以在手术期间实时使用以识别肝外胆管结构。

案例介绍
作者在这里报告了一例患有胆源性胰腺炎病史的泰国患者的综合情况。他接受了腹腔镜胆囊切除术和术中荧光胆管造影术。手术顺利完成，无并发症。据作者所知，这是第一例在腹腔镜胆囊切除术中使用荧光胆管造影术的病例报告。

结论
荧光胆管造影是一种新的导航手术技术，用于识别肝外胆管结构。它可以作为腹腔镜胆囊切除术中的辅助技术，以避免困难情况下的胆道损伤。

电子辅助材料
本文的在线版本（doi：10.1186 / s12893-017-0242-x）包含补充材料，授权用户可以使用。

关键词：Situs inversus，Situs inversus totalis，腹腔镜胆囊切除术，荧光胆管造影，胆石症

背景
完全性内脏逆位（SIT）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其发病率为5000至20,000例活产婴儿。 SIT患者的解剖结构是其内脏器官正常位置的完美镜像[1]。

SIT患者的手术在技术上具有挑战性。微创手术如腹腔镜胆囊切除术（LC）是症状性胆石症的标准治疗方法，可能难以进行。然而，SIT患者的LC可能在技术上更具挑战性[2-6]。虽然许多先前的病例报告已经描述了LC在患有反转的患者中的表现，但是没有为这些患者建立标准技术。

光学或实时手术正在文献中越来越多地报道[7,8]。光学手术中使用的一种技术是荧光胆管造影术（FC）[9]。该方法包括在手术前30分钟通过静脉内注射施用吲哚菁绿（ICG）。 ICG被肝脏摄取，然后仅在胆汁中排出。通过近红外光激发蛋白质结合的ICG使其发荧光，从而为外科医生描绘胆道系统的组分。通过包括小型控制单元，电荷耦合器件相机，氙光源和10mm腹腔镜的系统实现荧光和成像，所述腹腔镜包含传输近红外光的特殊涂层镜片。 FC是一种可行的，低成本，快速，有用和有效的成像模式。此外，它安全且易于执行，其发现易于解释，并且不需要学习曲线或射线照片。手术期间可以使用FC来识别肝外胆管结构[10,11]。

作者在这里报告了一例患有胆汁性胰腺炎史的泰国SIT患者的胆石症病例。在LC期间执行FC。据作者所知，这是文献中报道的第一例此类病例。

案例介绍
一名32岁男子被送往我院接受进一步治疗。他有一个已知的SIT历史。他因急性腹痛入院前住院，确诊为胆源性胰腺炎。超声检查显示多个小胆结石。保守治疗他，直至注意到临床改善。出院后，他被转介到作者医院。在作者的门诊，他没有发烧，腹痛或黄疸。

调查
包括肝功能检查在内的实验室检查结果正常。 胸部X线片显示右位心，确认存在位置反转（图1）。 然后，他接受磁共振胰胆管造影术评估胆总管。 虽然没有发现胆总管结石，但腹腔脏器的镜像很明显，证实了SIT（图2）。 胆囊位于左侧。 该患者被安排进行选择性LC。


图1
胸部X光片检查结果。 右旋心肌很明显


图2
冠状T2W显示内脏器官的镜像。 b磁共振胰胆管造影显示胆囊存在于腹腔左侧

管理
在手术期间，患者被放置在靠近手术床右边缘的仰卧位置而不是通常的左侧。外科医生站在病人的右侧，带着摄像助手，第一个助手站在左侧。如图3所示进行手术切口。通过开放技术插入12mm的脐下套管针，然后用二氧化碳气体建立气腹。如视频所示插入0°腹腔镜，并在直视下插入三个额外的端口。然后第一个助手抓住了胆囊的底部，并将其缩回。在解剖之前，作者进行FC以识别胆管系统，如在胆囊和胆总管中观察到的视频荧光所示。然后外科医生的左手将漏斗部横向缩回。进行解剖以识别Calot三角，并重复FC。作者能够识别胆总管，胆囊管和胆囊动脉。胆囊管和肝脏边缘之间的区域没有异常的荧光。然后将胆囊管和动脉分别夹住并安全分开，并通过电烙术从肝床切下胆囊。进行止血，并通过相机端口在取出袋中取出胆囊。手术时间为45分钟。患者恢复平稳，并在手术后第二天出院。


图3
端口插入的位置

附加文件1：腹腔镜胆囊切除术，患者在手术中使用荧光胆管造影术。（401M，mp4）

讨论
LC是症状性胆石症的标准治疗方法。然而，在SIT患者中，LC通常在技术上要求很高。由于取向异常，特别是对于右手外科医生，胆管损伤很容易发生[12]。许多先前的报道描述了SIT患者的LC，但没有为这些患者建立标准技术[2-6]。

由于Campos和Sipes [13]于1991年首次报道了一例SIT患者的LC，因此有报道SIT患者中超过50例LC没有并发症，即使是急性胆囊炎患者[2-4,14,15]。因此，对于SIT患者，LC不是禁忌症。然而，这些患者并发症的风险较高，因为解剖结构的镜像是一种不寻常的方向[16]。大多数先前的报告已经得出结论，SIT患者的LC在技术上具有挑战性，并且需要具有腹腔镜手术和肝胆外科手术经验的外科医生[3-6]。

右手外科医生最常用的手术技术是四端口技术，切口形成为传统切口的镜像[6,17,18]。外科医生站在患者的右侧，第一个助手站在左侧，摄像助手站在外科医生旁边的右侧。左手器械用于抓住Hartmann小囊，右手用于锁骨中段进行解剖[3,18]。

FC是最近的光学外科创新。 ICG在手术前约15至30分钟静脉注射，并使用包含特殊涂层镜片的特殊腹腔镜，该镜片可透射近红外光。 FC是一种可行的，低成本，快速，有用和有效的成像模式。它安全且易于执行，其结果易于理解。许多先前的报道描述了在LC期间使用FC来显示肝外胆管解剖结构并有助于避免胆管损伤[9-11]。这种技术已被证明是可行，可重复且廉价的[11]。在SIT患者中进行LC的关键点与没有SIT的患者相似;也就是说，必须确定关键的安全观[16,19,20]。在本例中，FC被用作指导技术，用于在操作期间识别胆管树，特别是在Calot三角处。这样就可以确定关键的安全观点，从而减少操作难度。在难以进行LC的情况下，如在SIT患者中，FC对于外科医生描绘肝外胆道非常有帮助。即使是经验不足的外科医生，在仔细解剖Calot三角时使用FC引导也可以帮助避免胆道损伤。

缩略语
FC        荧光胆道造影
ICG        吲哚菁绿
LC        腹腔镜胆囊切除术
SIT        完全性内脏逆位

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