单切口腹腔镜辅助卵巢子宫切除术治疗犬的卵巢肿瘤

概要
本报告描述了一只单切口腹腔镜辅助卵巢子宫切除术，该切口是在一只6岁的完整雌性Keeshond犬中进行的，用于分期和治疗左侧卵巢肿瘤。使用改良的Hasson技术获得腹部通路，允许放置多通道，单切口腹腔镜手术端口。在二氧化碳吹入之后，进行浅表腹腔镜腹腔镜探查，然后将两个卵巢蒂密封并使用血管密封装置分开。借助于伤口牵开器进行腹腔镜辅助卵巢子宫切除术以使肿块外侧化。没有围手术期并发症，患者在手术后1天出院。肿块的组织病理学显示卵巢畸胎瘤。手术后608天电话随访显示临床效果良好。单切口，腹腔镜辅助卵巢子宫切除术在技术上可用于治疗犬的选定卵​​巢肿瘤。

犬卵巢肿瘤很少见，可能是由于早期卵巢子宫切除术，占所有犬肿瘤的0.5％~1.2％（1）.原发性犬卵巢肿瘤在组织病理学上被分类为上皮细胞，性索 - 间质细胞，生殖细胞或间充质细胞，其中上皮和性索间质肿瘤是最常诊断的（2）.恶性程度在具有上皮细胞和生殖细胞的组织病理学类型中变化很大，特别是畸胎瘤，被归类为在犬科动物中具有最高报告的转移率，主要是由于腹膜传播（1-3）。

在临床症状需要调查之前，通常不会诊断出犬卵巢瘤形成，包括非特异性体征（厌食，体重减轻，嗜睡），腹胀，可触及的腹部肿块，腹水，外阴阴道分泌物，呼吸困难或异常的发情行为（4,5） ）。卵巢子宫切除术是卵巢肿瘤的首选治疗方法，在一些良性疾病病例中已有疗效（1）。然而，由于缺乏长期预后数据，很难预测长期预后（1,3）。

由于可视化改善，术后疼痛减轻，手术部位感染发生率降低，住院时间缩短，腹腔镜和腹腔镜辅助手术在兽医学中越来越受欢迎（6-9）。具体而言，接受多端腹腔镜辅助卵巢子宫切除术（LAOVH）的狗需要较少的术后镇痛，并且手术后血糖和皮质醇升高的持续时间明显短于开放卵巢子宫切除术（OVH）的狗（8）。在人类医学中，腹腔镜手术已成为治疗良性卵巢附件包块的金标准（10）。具体而言，腹腔镜治疗良性卵巢肿瘤，通过膀胱切除术或卵巢切除术，可降低手术发病率，减少术后疼痛和镇痛需求，缩短住院时间，缩短恢复期（10）。

与传统的多端口腹腔镜相比，单端口腹腔镜手术（SPLS）由于多种益处而变得更受人们使用，包括门静脉部位感染率较低和腹腔镜子宫切除术后患者满意度评分较高（10-12）。最近的狗比较显示，当使用SPLS代替多端口腹腔镜时，手术时间缩短，并发症减少（13）。单端口腹腔镜手术已被描述用于卵巢切除术，卵巢切除术+胃固定术，卵巢子宫切除术和隐睾切除术，结果良好（13-17）。此外，最近已经描述了使用子宫蓄脓的狗进行卵巢子宫切除术的SPLS方法（18）。用于计划分期和治疗卵巢瘤形成的SPLS方法尚未在狗中描述，并且是本报告的目的。

案例描述
一只6岁，14.6公斤，完整的雌性Keeshond狗被送到安大略省兽医学院健康科学中心（OVC-HSC），以进一步评估家庭兽医在OVH手术时发现的卵巢肿块。在发现卵巢肿块后，放弃手术并从麻醉中恢复狗。在介绍时，患者的体格检查显示6厘米腹侧中线切口，并且重要参数在正常范围内。

术前分期包括全血（细胞）计数（CBC），血清生化指标，3视图胸部X线片和泌尿生殖道腹部超声检查。血液分析不显著，3视图胸部X线片未发现任何异常。泌尿生殖道的腹部超声显示部分矿化的卵巢肿块在左卵巢内最大直径处测量为7cm，子宫管的轻度扩张伴有微量子宫液（图1）。单孔腹腔镜手术OVH被推荐用于治疗假定的左侧卵巢肿瘤。根据狗的年龄不考虑卵巢切除术，因为它通常在年轻健康的狗中进行（9）。


图1
肿瘤左卵巢的术前超声图像（箭头）。卵巢肿块在其最大直径处测量为7cm并且部分矿化。

手术技术
该患者预先给予右美托咪定（0.5 mg / mL; Zoetis Canada，Kirkland，Quebec），5μg/ kg体重（BW），IM和氢吗啡酮氯化物（2 mg / mL，Sabex，Boucherville，Quebec），0.1 mg使用1：1比例的0.5mL氯胺酮盐酸盐（50mg / mL; Sabex）和咪达唑仑（1mg / mL; Sabex）IV诱导/ kg BW，IM和全身麻醉。使用异氟烷（Abbott Laboratories，North Chicago，Illinois，USA）在100％氧气中将患者维持在全身麻醉下。手术前30分钟和手术期间每90分钟进行抗菌预防。诱导后，将患者置于背侧卧位，腹侧腹部被夹住，无菌地从剑突，尾侧到耻骨进行无菌制备，并横向到侧腹的近端三分之一。使用锋利的解剖打开大约3cm的先前6cm腹侧中线切口。将白线切开以进入腹腔。将两根留置缝合线置于切口边缘的直肌鞘中。将两个相邻放置的交错的Carmalt镊子连接到SPLS端口（SILS端口：Covidien，Mansfield，Massachusetts，USA），以允许其插入腹部，如前所述（15）。插入SPLS端口，并将三个5毫米插管放入SPLS端口。使用压力调节机械吹入器（Endoflater; Karl Storz Veterinary Endoscopy，Goleta，California，USA）将腹部用CO 2吹入最大压力范围10至12mmHg。将一个5毫米，30厘米，29厘米的腹腔镜（Hopkins II 0°和30°5毫米29厘米望远镜，Karl Storz兽医内窥镜）置于尾部大多数插管内，并在顺时针方向上对腹部进行表面探查时尚。探查显示整个肝脏有一个略微斑驳的外观，左侧卵巢包含一个中等大小的肿块，外观异质（图2）。没有发现左侧卵巢的粘连。可见的胆囊，横膈膜，腹膜，脾脏，肾脏，膀胱，胃肠道，网膜和右侧卵巢出现在正常范围内。


图2
腹腔镜检查时的术中照片。巴布科克钳子抓住子宫角的远端方面，以悬挂与左肾（箭头）相邻的左卵巢肿瘤（箭头）。

使用腹腔镜杯活检钳（腹腔镜活检钳; Karl Storz兽医内窥镜检查）进行右侧和右侧肺叶的多次腹腔镜肝活组织检查。使用来自钝性腹腔镜探针（Palpation探针; Karl Storz Veterinary Endoscopy）的直接压力控制出血。

患者向左侧倾斜45°，并且使用腹腔镜钝头探针观察正常的右侧卵巢并暴露。用腹腔镜Babcock钳（Clickline，5mm，Straight Babcock钳; Karl Storz Veterinary Endoscopy）观察，抓住并缩回右侧卵巢的合适韧带，以显示悬韧带和血管蒂。使用血管密封装置（5-mm Ligasure; Covidien）横切悬韧带和血管蒂。使用血管密封装置将宽韧带密封并横切至子宫体的头水平。抓住正确韧带的巴布科克镊子被释放，仪器和腹腔镜从腹部移除。然后将患者朝向右侧卧位倾斜45°，并使用腹腔镜钝头探针观察左侧卵巢并使其暴露。由于大卵巢肿块的阻塞，单独通过适当的韧带撤回卵巢提供了悬韧带和血管蒂的不完全可视化。为了改善血管蒂的可视化，用腹腔镜巴布科克钳抓住子宫角以操纵卵巢。使用血管密封装置密封并横切悬韧带和血管蒂。使用血管密封装置将左阔韧带结扎并横切至子宫体的头水平。

移除腹腔镜和血管密封装置，通过移除SILS端口从腹部抽空CO 2。沿着先前的剖腹手术切口，腹侧中线切口延伸至6cm长。如前所述（19）将5至9cm的伤口牵开器（Alexis Wound Retractor; Applied Medical Resources，Rancho Santa Margarita，California，USA）置于腹部切口中。简而言之，将内部单环置于腹部切口中，小心不要截留任何腹部内脏器官。在腹部内将牵引放置在环上，并且将外部双环自身向下滚动直到与外部体壁接触。用手识别右侧和左侧生殖道，包括卵巢肿瘤，并从腹部取出（图3）。使用Carmalt钳压碎子宫体，并将单个2-0 PDS（Polydioxanone; Johnson and Johnson，Markham，Ontario）圆周结扎线置于子宫周围。切断子宫，将子宫残留物返回腹部，同时监测出血情况。


图3
通过伤口收缩装置在生殖道外部化后的术中照片。存在大的左侧卵巢肿块。

使用2-0聚二恶烷酮以简单的连续模式封闭白色线。使用3-0 Monocryl（poliglecaprone 25; Johnson and Johnson）以简单的连续模式灌洗和闭合皮下组织。用3-0 Prolene（聚丙烯; Johnson和Johnson）以简单的连续图案封闭皮肤。手术时间为75分钟。

组织病理学结果
卵巢肿瘤的组织病理学显示具有3个生发层（外胚层，中胚层，神经外胚层）的分化良好的肿块，这与畸胎瘤的诊断一致。来自肝脏和子宫的组织病理学不起眼。

术后护理
从麻醉中恢复后，狗恢复得很顺利。使用氢吗啡酮（Sabex），0.025mg / kg BW，SQ，q4-6h和Metacam（美洛昔康; Boehringer Ingelheim，Burlington，Ontario），0.1mg / kg BW，PO，q24h实现镇痛。手术后患者术后1 d用metacam出院5 d。所有者报告说，在手术后608天通过电话进行随访时，该犬在临床上是正常的。

讨论
本报告描述了SPLS OVH在犬卵巢肿瘤分期和治疗中的成功应用。没有遇到围手术期并发症，并且在手术后608天电话随访时狗没有临床症状。由于肿瘤阻碍了作者的观察，在左卵巢蒂的血管密封期间遇到了轻微的挑战。使用子宫角的收缩来“摇摆”，蒂外侧的肿块改善了血管蒂的暴露。尽管存在这一技术挑战，SPLS技术的手术时间与之前描述的传统LAOVH报告相似（7,8）。

卵巢瘤形成的术前分期对于评估腹腔镜可行性和评估转移性疾病至关重要。术前筛查应包括CBC，血清生化小组，3视胸部X线片和腹部超声检查。腹部超声对于定位卵巢中的疾病（单侧或双侧）以及评估肿瘤大小和卵巢内部结构，识别游离腹部液体以及评估其他腹部器官受累是至关重要的（4）。游离腹部液体的存在和细胞学评估可以允许卵巢恶性肿瘤的术前诊断（20）。在没有转移性疾病证据的情况下确定术前卵巢大小可能有助于确定SPLS OVH是否可行。

卵巢肿瘤的大小差异很大，范围从2到15 000 cm3，据报道直径达22 cm（2,4）。使用超声检查，本文中的狗的卵巢肿瘤测量为7.0×4.0×3.0cm。大卵巢肿瘤可能不是多端口或SPLS OVH的理想候选者。在密封卵巢蒂后提取卵巢肿瘤所需的进入切口约为6cm。虽然需要进一步研究，但在最大尺寸处> 7cm的肿瘤将需要相当大的进入切口用于肿瘤提取。在兽医学中，肿瘤大小的上限仍然是未知的，其中辅助腹腔镜检查的益处被增加的切口尺寸和手术创伤所超过。另外，大的卵巢肿瘤对外科医生造成术中挑战，因为卵巢蒂的可视化将是困难的。在放入标本取出袋中以减少进入切口尺寸后，可以用体内粉碎器减小卵巢肿瘤的大小（21）。然而，Morcellators不常用于小动物兽医学。该策略已被用于通过手助腹腔镜手术切除单侧良性颗粒细胞肿瘤，通过腰椎窝处理直径达20 cm的肿瘤（21）。

与多端口腹腔镜相比，SPLS的益处尚未在兽医中确定。最近的一项研究表明，与选择性腹腔镜手术的多端口腹腔镜相比，SPLS减少了手术时间并减少了术中出血（13）。 Case等人（22）的另一项研究表明，与腹腔镜下卵巢切除术的多口腹腔镜检查相比，SPLS并发症的手术时间延长，并发症无差异。手术时间可能与SPLS和/或多端口腹腔镜检查的经验有关。使用SPLS可以减少与进入相关的并发症，因为创建了一个小的剖腹手术切口（约2厘米），腹部器官清晰可见，用于SPLS端口插入（13）。 Veress针插入是盲目的，可导致脾裂伤和额外的腹部器官损伤（13）。无论如何，SPLS需要熟练掌握多端口腹腔镜检查并且与陡峭的学习曲线相关。在需要仔细解剖的腹腔镜病例中，多端口腹腔镜检查可能是首选，以防止仪器碰撞和改善三角测量。在人类中，多端口腹腔镜检查通常用于子宫切除术，然而，SPLS越来越受欢迎（10）。一项前瞻性研究比较了单端口与多端口腹腔镜子宫切除术相比，手术时间更长，但端口部位感染率更低，患者满意度得分更高（10）。

通过伤口收缩装置（图3）提取卵巢肿瘤，正常右侧卵巢和子宫角和身体，该装置先前已报道用于兽医腹腔镜检查（19,23,24）。伤口收缩装置在切口边缘上施加径向力，这不仅提供增加的伤口开口和收缩以去除腹部内脏/病理，而且还提供切口保护免受感染（25）和肿瘤细胞（26）的潜在污染。已经在兽医文献中报道了门静脉转移（27），并且降低其发病率的措施，例如在这种情况下使用伤口收缩装置，是至关重要的。可变尺寸的伤口收缩装置可用于各种切口尺寸和目的。

总之，SPLS OVH可用于治疗犬的卵巢肿瘤。应在手术前完成适当的术前分期，以确定腹腔镜检查的候选资格。如果使用SPLS进行卵巢蒂的可视化会遇到挑战，可以在腹侧中线上放置一个额外的端口，以帮助收缩卵巢肿块。需要在大量狗中进行进一步研究以确定腹腔镜检查治疗卵巢肿瘤的益处。

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