老年患者单切口腹腔镜胆囊切除术的可行性和安全性：单一机构，回顾性病例系列

概要
介绍
评估单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）治疗老年患者无并发症胆囊的可行性和安全性。

材料和方法
对2009年5月至2016年10月在大阪警察医院接受SILC治疗的810例患者进行回顾性分析，比较年龄<80岁，患者≥80岁的患者的预后。

结果
<80岁患者和≥80岁患者的中位手术时间分别为100分钟和110分钟（p = 0.4）。不同手术程序（多端口腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术）的转换率为3％（22/763）<80岁的患者和0％的≥80岁患者（p = 0.6）。围手术期并发症见于6％（46/763）的患者<80岁，17％（8/47）的患者≥80岁（p <0.05）。肺炎患者在0岁（0/763）的患者中<80岁，4％（3/47）的患者≥80岁（p <0.05）。两组均无死亡率。 <80岁患者术后住院时间中位数为4天，≥80岁患者术后住院时间为5天（p <0.05）。

结论
尽管≥80岁患者的并发症发生率高于80岁以下患者，但≥80岁患者可进行单纯性胆囊SILC，且发病率和死亡率均可接受。

关键词：年龄，八十多岁，腹腔镜胆囊切除术，单切口腹腔镜手术（SILS），单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）

1.简介
单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）是一种新兴技术，由于其优越的美容效果而受到越来越多的关注，尽管在狭窄的手术空间，腹腔镜的在线定位，工作仪器的紧密靠近方面存在许多困难。有限的三角测量，腹腔镜和器械的运动范围有限[1]，[2]，[3]。关于可能特别指示或排除腹腔镜胆囊切除术（LC）应用的患者特征，文献中有时会提到年龄增加，因为需要提高开放胆囊切除术的转换率[4]。虽然目前的文献经常记录经验丰富的腹腔镜外科医生可以安全地为≥80岁的患者进行LC [5]，[6]，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]，但是没有报告评估为老年患者执行SILC的可行性和安全性。因此，回顾性地回顾了一个大型单中心数据库，通过比较年龄<80岁的患者和接受SILC的≥80岁患者，评估SILC对老年患者的可行性和安全性。

2.方法
2.1.临床上
对2009年5月至2016年10月在大阪警察医院接受SILC治疗的患者进行了回顾性分析。共评估了810名患者。 SILC的适应症是无并发症的胆囊疾病，如胆结石，良性息肉和慢性胆囊炎。本研究排除了急性胆囊炎。对于结果分析，患者根据其年龄（<80对≥80岁）进行细分。

2.2.手术技术
通过视觉控制下的肌肉腱膜切口将包围工作通道的单通路系统引入腹腔。根据手术医生的选择和医院用品，有几种类型的单入口系统（EZ接入和Lap-Protector，Hakko有限公司，日本长野; x-gate，Sumitomo Bakelite Co.，Ltd。Tokyo，Japan ; SILS&#8482;，Covidien，都柏林，爱尔兰; OCTO&#8482;端口，外科网络系统，日本东京;以及外科手套技术，涉及使用小型塑料伤口牵开器，经过交叉插入并连接外科手套以防止CO2泄漏在这项研究中使用了它的手指作为范围和仪器的多个端口。最近，Lap Protector上的EZ访问通常用于插入套管针。在手术期间使用灵活的5毫米腹腔镜，标准直腹腔镜器械和腹腔镜凝固剪。在暴露困难的情况下，根据外科医生的偏好和临床表现使用补充暴露系统（Mini Loop Retractor II，Covidien;或Endo Relief TM，Hirata Precisions Co.，Ltd.，Chiba，Japan）（图1，图2）[12]。


图.1
Endo Relief和三个端口固定在SIZ的EZ Access上。


图2
SILC术后瘢痕。

2.3.数据采集
有关患者年龄，性别，体重指数（BMI），美国麻醉医师协会（ASA）评分，既往腹部手术史，手术时间，出血量，补充暴露系统，转换率，围手术期并发症和术后住院的数据住宿是从医疗记录中获得的。

2.4.统计分析
学生的t检验和Fisher精确概率检验用于分析参数和非参数数据，视情况而定。 p <0.05的差异被认为是显著的。所有统计分析均使用EZR（埼玉医疗中心，Jichi Medical University，Saitama，Japan）进行，这是R（统计计算基金会）的图形用户界面;更准确地说，它是R指挥官的修改版本，旨在增加生物统计学中常用的统计函数[13]。

3.结果
表1总结了患者的特征。 2009年5月至2016年10月期间，810名患者在大阪警察医院接受了SILC治疗。这些患者包括763名年龄<80岁（94％）的患者和47名年龄≥80岁（6％）的患者。正如所料，患者群体的平均年龄差异很大。 ≥80岁患者的平均BMI显著低于<80岁患者。 ≥80岁（23％，11/47）患者的ASA评分≥3的患者比例高于80岁（8％，61/763）的患者比例更高，但其余的基线特征（性别和历史）以前的腹部手术）是可比的。

表格1
患者的特征。


表2显示了围手术期数据。 <80岁患者和≥80岁患者的中位手术时间（不包括转为多端口或开放手术的患者）分别为100分钟（范围35-301分钟）和110分钟（范围42-219分钟）（p = 0.4）。除转换患者外，<80岁患者和≥80岁患者的中位出血量分别为0 ml（范围0-1400 ml）和0 ml（范围0-550 ml）（p = 0.9）。不同手术程序（多端口腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术）的转换率为3％（22/763）<80岁的患者和0％的≥80岁患者（p = 0.6）。转换患者22例<80岁：16例多口手术，6例开放手术。 <80岁患者的转换原因（有一些重叠）：胆囊粘连11例;出血3例; Mirizzi综合征2例;肥胖症一例;一例胆囊管功能紊乱;在一个案例中，从脐带到胆囊的距离很远。围手术期并发症见于6％（46/763）的患者<80岁，17％（8/47）的患者≥80岁（p <0.05）。肺炎患者在0岁（0/763）的患者中<80岁，4％（2/47）的患者≥80岁（p <0.05）。两组均无死亡率。对于≥80岁患者<80岁和5天（范围2-51天），术后住院时间中位数为4天（范围2-26天）（p <0.05）。

表2
围手术期数据。


4.讨论
在这项研究中，有两个重要的临床观察。首先，SILC后≥80岁患者的手术时间和转换率与<80岁患者相当。其次，SILC可以在≥80岁的患者中进行，并且具有可接受的发病率和死亡率。

首先，SILC后≥80岁患者的手术时间和转换率与<80岁患者相当。以前的研究表明，老年患者更有可能从腹腔镜转为开腹胆囊切除术[4]，这可能会导致手术时间延长。老年患者转换率高的原因是胆囊炎的反复发作和胆结石的长期病史，这可能导致胆囊纤维化和胆囊与胆总管和肝脏等其他器官之间的严重粘连。表3显示≥80岁患者的LC转换率为2-27％。与之前的报告相反，SILC是针对老年患者进行的，在本研究中，在相似的手术时间内没有转换。在作者的部门，目前是世界上最高容量的SILS中心之一，SILS实际上是一种标准的腹腔镜方法，适用于各种手术，如胆囊切除术，结肠切除术，阑尾切除术，胃切除术，急腹症和疝修补术[14]。 SILS在广泛的手术程序中的充分经验以及对无并发胆囊的患者的适当选择可能导致SILC在作者部门的良好操作性能。

表3
评估≥80岁患者腹腔镜胆囊切除术可行性和安全性的总结。


a中值。
b定义为主要并发症。
其次，对≥80岁患者的SILC进行了可接受的发病率和死亡率。表3显示≥80岁患者的标准LC的并发症发生率和死亡率分别为2-36％和0-5％。 Yetkin等人[11]据报道，> 80岁的患者并发症发生率为36％，明显高于年轻人。在本研究中，≥80岁患者的并发症发生率为17％，略好于之前标准多端口LC的报告。 ≥80岁患者的肺炎发病率显著高于<80岁患者。作者必须密切关注接受SILC的老年患者的肺炎。 ≥80岁患者脐部切口疝的发生率略高于<80岁患者。之前的一份报告显示，高龄与愈合延迟有关，可能是切口疝的危险因素[15]。对接受SILC的老年患者进行仔细细致的腹部闭合修复是强制性的。

适当选择患者和手术程序很重要。对于八十多岁的单纯性胆囊疾病的SILC是一种相对安全的方法，可以在本研究中以可接受的低发病率和无死亡率实现。仅≥80岁的年龄不应成为SILC的禁忌症。然而，对于患有严重合并症和高手术风险的极度病患者，应考虑将手术程序迅速转换为多端口LC或开腹胆囊切除术。这种方法可能会降低可能导致老年患者死亡的严重并发症的发生率。

本研究有一些局限性。首先，这项研究是在一个单一的高容量中心进行的，并且具有回顾性，排除了急性胆囊炎，患者选择偏倚可能是不可避免的。对于急性胆囊炎，熟练的腹腔镜外科医生可以安全地进行SILC [16]。其次，这项研究包括数量有限的老年患者（6％，47/810）。随着全球人口老龄化，预计老年患者SILC候选人数将逐渐增加。

5.结论
这份针对600多名患者在大阪警察医院进行的一系列SILC的报告表明，对于无并发症胆囊的SILC可以在≥80岁的患者中进行，并且具有可接受的发病率和死亡率。

参考：
Feasibility and safety of single-incision laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: A single institution, retrospective case series
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