腹膜后腹腔镜单点部位肾囊肿剥脱术 - 第一次经验和文献综述

概要
腹腔镜单点（LESS）方法已成功用于许多泌尿外科手术。腹膜后入路进一步限制了LESS手术期间的工作空间和器械运动，但具有更快的术后恢复和更低的并发症率的优点。作者首次使用腹膜后LESS方法对40岁患者进行肾囊肿剥脱术。手术时间为40分钟，失血量极少，作者没有遇到器械之间的重大冲突。患者在手术后2天出院，并在一周内恢复完全正常活动。作者认为腹膜后LESS方法对于上尿道泌尿外科手术是可行的。预弯曲器械可以进一步改善手术姿势并扩展适应更复杂手术的适应症。然而，可重复使用设备的出现有望提高LESS的成本效益并扩大其使用范围。

关键词：腹腔镜单点，腹膜后入路，上尿路，肾囊肿

介绍
Laprano内窥镜单点手术（LESS）于2005年由Hirano等[1]首次成功应用。从那时起，许多单端口设备已经开发出来，既可以重复使用，也可以单独使用。随着这一新领域的经验不断增加，使用LESS方法解决了越来越复杂的病症。

较少的手术可以通过经腹或腹膜后方法进行，后者具有术后恢复快，并发症发生率低和出院时间较早的优点[1]。另一方面，腹膜后入路受到较小的工作空间和不太熟悉的解剖学的阻碍[2]。

肾囊肿的患病率在成人人群中有20％到50％之间不一致，其中绝大多数是无症状的并且正在接受定期监测[3]。当他们将侧腹疼痛，感染，肾盂系统阻塞和肾积水或肾功能受损联系起来时，建议治疗单纯性肾囊肿。简单肾囊肿的治疗选择是腹腔镜剥脱术或经皮穿刺硬化疗法（PAS）。与腹腔镜方法相比，经皮方法显示成功率较低（60％对96.6％），目前尚未广泛使用，手术剥皮是推荐的策略[4]。

由于肾囊肿剥脱是一种简单快速的手术，作者认为微创手术是强制性的，腹膜后LESS手术在术后恢复，疼痛和并发症方面提供了最大的优势。

案例介绍
一名40岁的男性患者在作者的部门接受了12个月左腰疼痛的病史，他认为这是一种无聊的起病。在介绍时，他血流动力学稳定，没有发烧，也没有回忆起任何可能导致前面提到的疼痛的事件。在检查时，可以在左上象限中触摸假瘤，弹性肿块。超声检查显示，位于左肾上极的9厘米跨音质，似乎是一个简单的肾囊肿。

患者接受了对比增强的腹部和盆腔计算机断层扫描（CT），显示左前肾上端的9/7 / 8.5 cm囊肿，前瓣，均匀液体含量，薄，均匀的壁和无明显的分泌物或钙化（图1）。 CT还显示囊肿对左侧腓骨神经系统的压缩作用，引起上极水凝胶。使用Bosniak分类[5]，作者将囊肿评为I型。


图1
左肾囊肿的腹部CT图像的动脉期。

患者接受了术前全面检查。进行全血细胞计数和凝血试验，以及标准肝和肾功能试验板，所有这些都在生物参考区间内。在评估尿液分析和尿沉渣时未检测到异常。

手术技术
作者使用腹腔镜单点手术装置（GelPOINT，Applied Medical Resources Corp.，Rancho，Santa Margarita，CA，USA）描述了腹膜后入路的技术。在全身麻醉诱导后，放置Foley导管，患者在90°右侧卧位旋转，手术台弯曲45°角。视频推车放在患者前面，外科医生放在后面。在腋中线上进行小切口，在左髂嵴上方，通过手指和Gaur球囊解剖发展腹膜后工作空间。

将缠绕的牵开器放置在密封盖的顶部，三个工作的套管针以下列方式穿过：右手（12mm）的器械套管针放置在前 - 后中线的底端。盖子，而左手（12毫米）仪器的套管针放在同一轴的顶端。光学套管针（10毫米）位于盖子的横向轴的左端，从而导致三角形布置（图2）。


图2
腹膜后LESS治疗肾囊肿剥脱的方法。 a）伤口牵开器位于腋中嵴上方的腋中线; 红线表示肋缘，蓝线表示髂嵴; b）套管针的定位：1。右手套管针，2。光学套管针，3左手套管针; c）LESS手术的外观方面。

吹气直到12mmHg的压力。 该过程使用300个腹腔镜，有孔钳，血管封闭器和抽吸装置。 将Gerota筋膜切开内侧并确定囊肿。 解剖周围组织并切开囊肿（图3）。 将大约300ml的浆液性黄水晶液排出。 将剩余的囊壁从肾脏移除并送去进行病理学分析。 密封盖与伤口牵开器一起被移除。 失血很少。 没有引流。


图3
腹膜后腔的术中方面。 a）隔离肾上极的肾囊肿; b）切除肾囊肿壁。

手术时间为40分钟。作者没有遇到仪器之间的重大冲突，工作空间允许安全的手术姿势。患者在同一天操作，术后第一天恢复排便，第2天出院。不需要术后主要镇痛药，也没有术后并发症。患者在一周后恢复完全活动。病理检查显示良性肾囊肿。

讨论
腹腔镜单点手术在外科医生中引起越来越多的兴趣，不仅仅是因为小而单独的切口（约2-3厘米）提供的即时美容效果，可以很容易地隐藏在预先存在的疤痕中，如脐部，但也减少了术后主要镇痛药的需要，恢复时间短，早期出院[6]。

较少的手术障碍
单端口设备的主要缺点之一是它们不可重复使用，因此限制了LESS手术的实用性，不仅限于外科医生的经验和患者的病理，还限制了医院的手段和资金。结果，患有越来越多患者的大型中心采用了自制设备[7]。由于最有问题的部分是密封盖，因此用手术手套代替。吹气时，它提供多达5个工作通道，通过切割手指尖并用手术线将手套密封在仪器周围。其他作者倾向于重新利用旧仪器。杨等人。 [8]使用10 mm手术腹腔镜（Karl Storz，Tuttlingen，德国），其工作通道为6 mm，类似于肾镜。由于该技术仅允许一种活性器械，因此仅限于短而容易的手术，例如肾囊肿剥脱术。

X-Cone（Karl-Storz，Tuttlingen，Germany）是一种可重复使用的金属LESS装置，Schwentner等人成功应用了该装置。 [9] 29例患者。该系统的主要缺点是所有仪器都必须通过直径为1.5厘米的刚性通道，因此必须使用预先弯曲的仪器。

用于LESS手术的腹膜后入路
LESS手术的首选方法是经腹[10]，考虑到这些装置在器械运动方面有一系列限制。由于缠绕式牵开器的圆形形状和在中间收缩器械的密封盖，减少了支点效应以及三角测量，同时增加了器械的碰撞。结合腹膜后入路，这提供了一个小的工作空间，这两个因素甚至可以使训练有素的外科医生进行艰难的测试。 Kaouk等。 [10]得出结论认为，由于这种障碍，可能需要额外的端口，或甚至转换为标准的多端口腹腔镜技术，因为在复杂的外科手术中难以解剖，无法进展，难以缝合和缩回。因此，腹膜后LESS手术的全球经验相当有限。

而且，对于许多外科医生来说，学习曲线可能很陡峭并且令人沮丧。 Abdel-Karim等人。 [11]分析了一组179名接受同一外科医生进行的LESS手术的患者。由于空间限制，腹膜后方法仅用于7.2％的病例，被认为是不太合适的替代方案。与消融手术相比，围手术期并发症最多与重建手术相关。作者得出结论，在经历了至少30例学习曲线后，经验丰富的腹腔镜外科医生可以安全地进行LESS治疗。

腹膜后LESS手术在泌尿外科中的应用
尽管存在最初的障碍，腹膜后腹腔镜单点手术已成功用于诊断和治疗目的，用于良性和恶性病变（表I）。由于工作空间减小，传统和预弯曲仪器的组合可能是优选的，特别是对于复杂的程序。

表I
腹膜后LESS上尿道泌尿外科手术的结果。

腹膜后LESS肾囊肿剥脱术
本病例报告介绍了作者部门首次使用不可重复使用的装置（GelPOINT）进行腹膜后腹腔镜单孔手术。作者认为腹膜后LESS对于肾囊肿剥脱是可行的，因为这种手术需要前后方式的线性运动，从而最小化腹膜腔内器械的碰撞。由于仪器的永久接触，使用这种方法可能妨碍大量解剖和缝合所需的充分的圆周运动。在作者的案例中，尽管作者仅使用传统的刚性腹腔镜器械，但作者没有遇到器械的重大冲突。

Yang等人也描述了类似的经验。 [8]和陈等人。 [20]。然而，他们使用手术腹腔镜，允许他们一次只使用一台仪器。作者使用经皮缝线悬吊囊肿。而杨等人。 [8]选择了单端口设备的相同位置，陈等人。 [20]将其置于同侧肋缘和髂嵴之间。两位作者均报告了与作者的经验类似的手术时间（平均分别为49分钟和60分钟），但住院时间（3天）比作者在手术后第二天出院的患者更长。

虽然它已经为患者显示了许多优点，不仅在即刻围手术期，而且在随访3个月和6个月时，腹膜后LESS技术对外科医生仍然具有挑战性，特别是在复杂病例中。

使用脐带单端口套管针的经腹腔入路可能是肾囊肿剥脱的无疤痕替代方法，但作者认为经腹腔内入路的术中和术后并发症（肠道病变，肠梗阻）的风险较高。另一种替代方案是使用5mm腹腔镜器械和照相机进行腹腔镜肾囊肿剥脱术。需要进一步研究以强调两种技术的优点。

结论
肾囊肿剥脱的腹膜后LESS方法是可行的，仪器与工作空间之间存在可接受的冲突。 预弯曲器械可以进一步改善手术姿势并将适应症扩展到更复杂的手术。 消融手术似乎更适合这种技术，但需要彻底选择患者以证明最佳结果。 然而，可重复使用设备的出现有望提高LESS的成本效益并扩展其使用范围。

参考：
Retroperitoneal laparoendoscopic single-site approach for renal cyst decortication – first experience and a review of literature
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