结直肠癌缩口手术中的Z型皮肤切口

概要
最近，由于套管针较少和切口较短，腹腔镜结直肠癌（CRC）手术越来越受欢迎，导致伤口疼痛减轻，美容效果得到改善。 2013年7月，作者推出了减少端口手术（RPS），此后在作者医院进行了手术。脐带切口用于RPS中的主要端口，通过该切口移除样本并进行吻合。为了缩短切口，作者在RPS中引入了Z皮肤切口。在本研究中，作者旨在讨论这种方法并评估短期结果。在接受RPS的CRC患者中，将Z皮肤切口（n = 14）与常规皮肤切口（n = 15）进行比较。评估临床和手术因素，两组在性别，年龄，体重指数，肿瘤部位，手术，手术时间，失血量或并发症方面无显著差异。 Z切口组脐部中位切口长度明显缩短（P = 0.004）。特别是在功能性端端吻合术中，Z皮肤切口组中切口长度为2.5cm，常规切口组切口长度为4.0cm（P = 0.018）。总之，Z皮肤切口是用于在RPS中实现CRC的有效皮肤切口长度的有用技术。

关键词：缩小腔手术，结直肠癌，皮肤切口

介绍
近年来，腹腔镜手术已在许多机构中广泛用于结肠直肠癌（CRC）。据报道，腹腔镜手术的疗效是由于失血减少，住院时间缩短，术后疼痛减轻，术后早期恢复和生活质量提高，肿瘤学结果与开腹手术相当（1-3）。用于CRC的常规多端口腹腔镜手术主要使用五个套管针进行，一个用于腹腔镜手术，一个用于操作者，两个用于助手。最近，已经努力减少套管针的数量并进行更短的皮肤切口，以减少伤口疼痛并提供更好的美容效果;因此，单切口腹腔镜手术（SILS）和缩小口腔手术（RPS）已应用于结肠切除术（3-7）。在SILS和RPS中，脐切口用于多套管接口，移除标本并进行吻合术;因此，脐部皮肤切口的长度取决于这些程序。较短的脐部皮肤切口可减少术后疼痛并提供更好的美容效果。 Z形皮肤切口已用于整形外科和整形外科（8）。 Z形皮肤切口用于松弛瘢痕挛缩，并且与直线相比可以提供更长的切口（9）。作者尝试使用这种方法进行较短的脐切口，并且作者在此报告了Z皮肤切口在RPS中对CRC的有用性。

患者和方法
患者
2013年7月至2014年5月期间，共有33名患者在大阪癌症和心血管疾病医疗中心（日本大阪）接受了RPS用于CRC。从2013年12月起，作者确定了实现更短脐的最佳方法切口是使用Z方法。作者将患者分为两组，即常规皮肤切口组（2013年7月至2013年11月）和Z皮肤切口组（2013年12月至2014年5月）。 2013年11月和12月共有4名接受过不同类型切口的患者被排除在外。总共有15例患者接受常规切口（常规切口组）的RPS和14例Z切口（Z切口组）。在所有情况下，脐带切口用于第一次进入腹腔并且作为具有多个套管针的主要端口。

本研究经作者的机构审查委员会批准，并根据大阪癌症和心血管疾病医疗中心的道德准则从所有参与者获得有关这些外科手术的书面知情同意书。

程序
用锋利的刀在脐区域标记Z或中线皮肤切口并切开皮下组织（图1）。将膝部保护器（Hakko Co.，Ltd.，Nagano，Japan）折叠并将下半部分通过脐切口插入腹部。调整EZ Access（Hakko Co.，Ltd。）并通过它引入两个或三个装置：柔性腹腔镜（Olympus，Tokyo，Japan）和一个或两个操作钳（图2）。根据外科手术，将一个或两个端口添加到外侧腹部。一名操作员使用了两个套管针，一名助手使用了另外两个套管针，包括腹腔镜。气腹设定为10 mmHg。在所有情况下，进行腹腔镜肠操作和淋巴结清扫。通过脐切口提取肠标本。功能性端端吻合术（FEEA）或双吻合器技术（DST）.FEEA通过切口拔出肠道的近端和远端部分后进行体外如果标本无法拔除，皮肤切口沿中线延伸​​（图1）。最后，将引流管通过腹侧腹部位置放置在道格拉斯袋中。用1片Vicryl缝合线（Johnson＆Johnson，New Brunswick，NJ，USA）封闭筋膜，用温盐水（500ml）洗涤后，用4-0聚二恶烷酮缝合线（Johnson＆Johnson）封闭皮肤。分析常规和Z切口组的临床和手术因素以及术后结果。临床分期根据日本临床指南，日本结肠直肠癌分类（10）确定。


图1。
标记传统和Z切口。 （A）在传统的切口组中，通过脐部的底部沿着中线切割皮肤。 （B）在Z切口组中，沿着脐带圆周的四分之一切割皮肤，从0到90度和180到270度。 这两条线通过脐部的底部连接。 切口可沿两组中线延伸（箭头）。 *脐部切口长度。


图2。
在脐部切口使用EZ Access进行多套管针入路的图像。 （A）三个套管针放置在EZ Access中，一个端口位于右侧结肠切除术的左侧腹部。 （B）操作员使用了两个套管针，助手使用了另外两个套管针。

统计分析
对于连续变量，数据表示为中值（范围）。使用Wilcoxon秩和和Pearson卡方检验分析常规和Z切口组之间的临床和手术因素。使用JMP软件版本11.0（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）分析所有数据。 P值<0.05的差异被认为具有统计学意义。

结果
常规和Z切口组患者特征的比较
性别，年龄，体重指数，临床分期，肿瘤部位，手术程序和淋巴结清扫两组之间没有显著差异（表I）。除了皮肤切口的长度外，手术和围手术期因素在两组之间没有显著差异（表II）。与常规切口组[3.0 cm（范围，2.0-4.0 cm）]相比，Z切口组[2.5 cm（范围，1.8-4.0 cm）]皮肤切口的中位长度更短（P = 0.004） ）（图3）。常规和Z切口组的中位手术时间分别为283分钟（范围175-424分钟）和246分钟（范围169-471分钟），而失血量为25毫升（范围0-130毫升） ）和35毫升（范围，5-300毫升），分别。在常规切口组中，3例患者出现术后并发症：1例患者在脐伤口出现手术部位感染，1例出现术后肠梗阻，1例出现吻合口出血。根据Clavien-Dindo分类，所有并发症均为I级。


图3。
分析常规和Z切口组之间的脐切口长度。 （A）Z切口组的长度明显短于常规切口组（Wilcoxon秩和检验，P = 0.004）。 （B）在FEEA患者中，Z切口组的长度与传统切口组相比较短（Wilcoxon秩和检验，P = 0.018）。 FEEA，功能性端端吻合术。

表I.
临床特征29例。
        
C，盲肠; A，升结肠; T，横切E结肠; D，降结肠; S，乙状结肠; RS，RECTOsigmoid; Ra，直肠在腹膜反折之上; Rb，腹膜反折下方的直肠。

表II。
29例患者的手术因素和术后结果。

a由日本结直肠癌分类决定。 ICR，回盲部切除术; R，右结肠切除术; T，横切E结肠切除术; L，左结肠切除术; S，乙状结肠切除术; AR，前切除术; LAR，低位前切除。 FEEA，功能性端到端ANASTOMOSIS; DST，双钉技术。 SSI，手术部位感染; MFT，中位随访时间。
接受FEEA的患者常规和Z切口组患者特征的比较
作者接下来检查了进行FEEA的病例，因为这种吻合手术通常需要延长切口。患者的特征在两组之间没有显著差异（表III）。除了皮肤切口的长度外，手术和围手术期因素在两组之间没有显著差异（表IV）。皮肤切口的中位长度在常规时为4.0 cm（范围3.0-4.0 cm），在Z切口组为2.5 cm（范围，1.8-4.0 cm）（P = 0.018），这表明作者可以实现更短的切口在FEEA中使用Z技术。使用Z技术，作者使用较短的皮肤切口进行RPS，对手术或围手术期因素没有任何影响。

表III。
18例FEEA患者的临床特征。

FEEA，功能性端到端ANASTOMOSIS; C，盲肠; A，升结肠; T，横切结肠; D，降结肠; S，乙状结肠。

表IV。
18例FEEA患者的手术因素和术后预后。
        
a由日本结直肠癌分类决定。 FEEA，功能性端到端ANASTOMOSIS; ICR，回盲部切除术; R，右结肠切除术; T，横切E结肠切除术; L，左结肠切除术; SSI，手术部位感染; MFT，中位随访时间。

讨论
尽管腹腔镜手术空间有限，腹腔镜手术的发展最近导致了SILS和RPS的引入。以前的某些研究比较了单切口腹腔镜结肠切除术与常规多道腹腔镜结肠切除术治疗CRC的手术程序和结果（11-13）。手术时间，开放转换，淋巴结收集次数，住院时间，术后并发症和死亡率无差异。

在作者的研究中，作者还假设脐带切口的较短长度可能在RPS的CRC手术技术中存在某些困难。然而，常规皮肤切口组和Z皮肤切口组之间的这些因素没有差异。因此，在腹腔镜处理方面，较短的脐切口长度不会增加RPS的难度。 Fujii等（13）报道，对于CRC，SILS中皮肤切口的中位长度为3.3 cm，Hachisuka等（14）报道了RPS中CRC的曲折皮肤切口。从脐环的上方到下方需要切口。使用Z皮肤切口，作者能够缩短脐切口的长度，并且在一些情况下，切口在脐环内受限。在脐环内脐带切口<2.5 cm时，患者术后1个月出现无瘢痕（图4）。 Z切口组脐切口长度<2.5 cm（P = 0.0003）。与传统切口相比，执行和闭合Z切口有些复杂。它通常需要9分钟打开，15分钟关闭;然而，常规和Z皮肤切口组之间的总手术时间没有差异。手术和围手术期因素没有差异。因此，Z切口是一种有用的技术，特别是在使用脐带进行多套管接入的SILS和RPS中。


图4。
Z皮肤切口（A）皮肤切口后立即切开，（B）缝合后立即切开（C）术后1个月。

总之，作者开发了一种脐带Z皮肤切口技术，进行腹部腹腔镜结肠切除术，脐部皮肤切口长度较短。 这似乎是用于CRC的RPS中的有用技术。

词汇表
缩略语
RPS        减少端口手术
CRC        结直肠癌
SILS        单切口腹腔镜手术

参考：
Laparoscopic resection of a retroperitoneal schwannoma located in the hepatic hilus
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