腹腔镜根治性右半结肠切除术治疗盲肠癌和中结肠动脉瘤

概要
背景
中结肠动脉（MCA）动脉瘤非常罕见，仅报告有症状或破裂。作者报告了一名87岁男性患有血便的成功腹腔镜选择性手术治疗盲肠癌和MCA动脉瘤。

方法
诊断性结肠镜检查显示直径40mm的盲肠肿瘤，组织学证实为分化良好的腺癌。三相动态计算机断层扫描显示没有任何转移的盲肠肿瘤和直径10mm的MCA动脉瘤。进行包括MCA动脉瘤的D3淋巴结清扫术的根治性右半结肠切除术。术后病程平安无事，病人幸免于复发。

结论
尽管目前的患者非常年老，但MCA动脉瘤和盲肠癌的腹腔镜根治术的术后疗程平安无事，短期疗效良好。

关键词：腹腔镜手术，盲肠癌，中结肠动脉瘤

背景
中间结肠动脉（MCA）从胰头附近的肠系膜上动脉分支，并提供横结肠，偶尔还有肝曲[1]。虽然内脏动脉瘤的发病率极低，但最常见的部位是脾动脉[2]。据作者所知，没有关于与盲肠癌同时发生的MCA动脉瘤治疗的报道，可能是由于罕见的发生。腹腔镜手术已成为结直肠癌的一种实用治疗选择，这种方法的安全性和有效性已在临床试验中得到证实[3]。在这里，作者报告了腹腔镜手术成功应用于患有盲肠癌和MCA动脉瘤的老年患者。

案例介绍
一名87岁的男性患者进行了大便潜血试验阳性。 他没有腹绞痛或腹胀的病史。 他的病史包括60年前切除的高血压和急性阑尾炎。 他没有动脉瘤，传染病或自身免疫性疾病的家族史。 他30年前戒烟了。 他的诊断结肠镜检查显示大约40毫米的盲肠肿瘤，活检标本显示分化良好的腺癌。 术前三期动态计算机断层扫描显示疾病分期显示盲肠肿瘤4×4 cm无转移，MCA动脉瘤10×7 mm（图1）。


图1
术前计算机断层扫描（CT）扫描成像（a）和CT血管造影（b）显示中结肠动脉瘤（黑色箭头），尺寸为10×7 mm，无外渗。

在全身麻醉下将患者置于改良的截石位置。首先，使用开放式方法放置12mm套管针，并且用5mm半柔性腹腔镜（LTFVH; Olympus Medical，Tokyo，Japan）探查腹腔。用二氧化碳气体诱导气腹并维持在8mmHg。将三个5mm端口和12mm端口插入腹腔。使用腹腔镜清楚地识别MCA动脉瘤（图2）。由于回肠末端和右侧和横向结肠连接到腹膜后，作者使用Harmonic ACE剪刀（Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，OH，USA）操作它们。通过脐部制作5cm腹部切口。引入小伤口牵开器（ALEXIS伤口牵开器S，Applied Medical，Santa Margarita，CA，USA）用于结肠的体外化。进行具有D3淋巴结清扫术的根治性右半结肠切除术，并将MCA结扎并在动脉根部分开。然后，使用吻合器进行回肠功能性端端吻合术。图3显示了切除的盲肠肿瘤和MCA动脉瘤。肿瘤的病理学检查显示盲肠的中度分化的管状腺癌没有淋巴结转移的证据，而MCA动脉瘤的病理检查显示了与动脉硬化改变相容的片段化和退化的弹性纤维的溶解和透明化。术后病程平安无事，病人幸免于复发。


图2
腹腔镜下中结肠动脉（MCA）动脉瘤（a）。 在根治性右半结肠切除术期间，用D3淋巴结清扫术将MCA结扎并在根处分开（b）。 acRCV，副右结肠静脉; GCT，胃结肠; MCA，中结肠动脉; SMA，肠系膜上动脉; SMV，肠系膜上静脉。


图3
切除Bormann 2型盲肠癌标本和萎缩的中结肠动脉瘤。 （a）盲肠癌和动脉瘤。 （b）仅动脉瘤。

讨论
MCA动脉瘤的真实发病率尚不清楚;然而，它们占所有内脏动脉瘤的≤3％[4]。无症状患者很少发生这种疾病的诊断;相反，它通常发生在患有动脉瘤并发症的患者中，并且这些并发症的90％涉及动脉瘤破裂[5,6]。虽然MCA动脉瘤的真正病因尚不清楚，但结缔组织疾病包括马凡综合征，Ehlers-Danlos综合征，纤维肌性发育不良，遗传性出血性毛细血管扩张症，Osler-Weber-Rendu病和川崎病都被认为是有贡献的。然而，本患者没有这些结缔组织疾病或同步多发性动脉瘤的病史。本例是MCA动脉瘤的偶然发现，当作者进行术前三期动态计算机断层扫描进行疾病分期时，没有症状。

现有证据表明，对于高度破裂的患者（例如，妊娠，育龄和肝移植后），应采用直径≥2cm的动脉瘤开始积极治疗[7]。目前，经导管栓塞是大多数内脏动脉瘤患者的首选手术，因为它可以在局部麻醉下进行，且身体负担最小[8]。

然而，作者无法在目前的患者中进行栓塞，因为它可能妨碍血液流向他的结肠吻合。无论如何，栓塞或结扎的选择性干预应考虑用于无症状动脉瘤[5]。

在这种情况下，作者认为切除盲肠癌的肠绞痛和右侧绞痛动脉可能会改变中间结肠动脉的血流动力学，从而增加动脉瘤生长的风险。此外，在需要治疗动脉瘤的情况下，尤其是在患有动脉硬化风险的非常老年人中，可能发生剩余的左侧结肠的阻碍血流。因此，作者通过腹腔镜手术联合切除盲肠癌和动脉瘤，从而获得良好的短期预后。

为开放手术的一种侵入性较小的替代方法，一些作者认为腹腔镜下切除内脏动脉瘤[9]。英国医学研究委员会进行的CLASICC试验证实了腹腔镜手术对结肠癌和直肠癌的短期疗效。此外，腹腔镜手术改善的短期结果不会影响长期的肿瘤学结果[3]。使用腹腔镜方法，作者能够轻松获得整个腹腔的信息，并通过包括操作结肠在内的切口进行多种手术。

Kotake报道，就T3和T4结肠癌患者的总体生存率而言，D3解剖明显优于D2解剖[10]。最近，Kanemitsu及其同事报道了日本单一研究所非随机回顾性研究中右半结肠切除术中D3切除术的良好远期疗效[11]。

据作者所知，本案例是英国文献中首次报道同时进行腹腔镜手术治疗盲肠癌和MCA动脉瘤。作者相信腹腔镜手术的优势可能会导致这些患者的安全和微创治疗。

结论
在老年患者中成功进行了腹腔镜根治性右半结肠切除术治疗盲肠癌和MCA动脉瘤。腹腔镜手术可提供良好的短期疗效，术后恢复顺利。对于经导管治疗不可行的患者，腹腔镜内脏动脉瘤方法可能是一种有用的治疗选择。

缩略语
acRCV        副右结肠静脉
GCT        胃结肠静脉干
MCA        结肠中动脉
SMA        肠系膜上动脉
SMV        肠系膜上静脉

参考：
Laparoscopic radical right hemicolectomy for cecal cancer and middle colic artery aneurysm
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