单端口接入与传统多端口接入全腹腔镜子宫切除术治疗非常大的子宫

概要
目的
本研究的目的是比较单个端口通路（SPA）和常规多端口通路全腹腔镜子宫切除术（TLH）在子宫内（500 g或更大）患者中的手术效果。

方法
在2009年2月至2012年12月期间，连续50例接受重度500克或以上的大子宫肌瘤和/或腺肌病的TLH患者进行了回顾性分析。 SPA和常规TLH分别在25名患者中进行。比较两组患者的手术结果，包括手术时间，估计失血量，术后血红蛋白变化，术后住院时间，术后疼痛和围手术期并发症。

结果
两组之间没有显著的人口统计学差异。所有手术均通过腹腔镜手术完成，未转为剖腹手术。总的手术时间，子宫重量，估计的失血量和术后血红蛋白变化在两组之间没有显著差异。 SPA-TLH组术后住院时间明显短于常规TLH组（中位[范围]，3 [2.0-6.0]对4 [3-7]天; P = 0.004]。术后6,24和72小时术后疼痛的组间差异，每组仅有一例复杂的病例。

结论
对于体重500g或更大的子宫大的患者，SPA-TLH与常规TLH一样可行。与常规TLH相比，SPA-TLH与较短的住院时间相关。

关键词：子宫切除术，腹腔镜检查，肿瘤，子宫

介绍
全腹腔镜子宫切除术（TLH）目前是需要子宫切除术的患者的标准手术。腹腔镜检查与剖腹手术相比有几个优势，包括改善美容效果，缩短住院时间，恢复更快，降低成本，减少切口发病率和减少疼痛[1,2]。为了优化这种微创技术的好处，外科医生已经尝试减少手术中使用的端口尺寸和套管针的数量[3,4,5]。大约40年前，单端口腹腔镜手术的概念被引入妇科。 1969年，Wheeless [6]和1971年，Thompson和Wheeless [7]发表了一项关于使用单套管针腹腔镜进行腹腔镜输卵管结扎的研究。 1991年，Pelosi和Pelosi [8]报道了使用单个切口进行双侧输卵管卵巢切除术（BSO）的腹腔镜子宫切除术（LH）。与使用多端口腹腔镜检查获得的相比，单端口进入（SPA）腹腔镜检查可减少对腹壁的创伤并改善美容效果。然而，由于技术困难，妇科外科医生尚未迅速采用SPA腹腔镜检查。然而，先进的手术技巧和仪器现在使许多外科医生能够进行单孔腹腔镜手术。 SPA腹腔镜辅助阴道子宫切除术（LAVH）已被证明是一种可行的方法[9,10]。然而，由于盆腔空间减少，血管供应广泛，骨盆解剖变形，增加出血和并发症的风险，很难通过腹腔镜取出大的子宫[11]。因此，很少有关于大型子宫的SPA-LAVH或SPA-TLH的研究[9,11,12]。宋等人。 [9]和宋等人。 [12]发表了一项关于单孔腹腔镜检查的前瞻性研究，结果表明它是安全的;然而，这是一个没有对照组的病例系列。 2012年，李等人。 [11]发表了SPA-LH在大型子宫内的回顾性报告;这项研究表明，SPA-LH需要更长的操作时间。在本研究中，作者回顾性评估了SPA-TLH与大型子宫（≥500g）患者的常规TLH相比的可行性和安全性。

材料和方法
从2009年2月至2012年12月，在韩国首尔延世大学医学院的Severance医院，有50名患者接受了有或没有输卵管卵巢切除术的TLH患者的子宫良性疾病，体重在500克以上。作者评估了连续50例接受SPA-TLH（n = 25）或常规TLH（n = 25）且有或没有输卵管卵巢切除术的子宫大的患者。在手术前从所有患者获得书面知情同意书。确诊的妇科恶性肿瘤或体重相对较小的子宫重量小于500克的患者和在其他解剖区域接受并发手术的患者被排除在外。

比较两组的年龄，胎次，体重指数（BMI），既往腹部手术和子宫重量。 BMI根据标准的Word Health Organization标准计算。阴道分娩和剖宫产分娩包括在平价中。在手术室进行子宫切除术后立即对子宫进行称重。手术结果，包括手术时间（分钟），估计失血量（mL），血清血红蛋白（Hb）下降（术前一天Hb和Hb之间的变化），术后住院时间（天数）和止痛药数量（在SPA-TLH和常规TLH组之间进行比较。手术时间定义为从脐切口到皮肤闭合完成的时间。估计的失血量基于抽吸总量。患者如果没有发烧就能出院，能够耐受软饮食或正常饮食，走路良好，并且在取出导尿管后能够自行排空。根据医疗记录回顾性确定出院前注射止痛药的总数。使用视觉模拟评分评估术后疼痛强度，评分从0（无疼痛）到10（最严重的疼痛）。作者要求患者在手术后6,24和72小时评估他们的疼痛强度。

1.手术技巧
所有单端口腹腔镜手术均按照作者小组先前描述的技术进行[13]。简而言之，在所有患者中将RUMI子宫操纵器与KOH colpotomizer系统（Cooper Surgical，Shelton，CT，USA）一起放置。对于单端口系统，在制作1.5cm垂直的脐内皮肤切口后，将Alexis伤口牵开器（Applied Medical，Laguna Hills，CA，USA）通过脐管插入腹膜腔。将7½手术手套固定到伤口牵开器的外环上。在手套的指尖部分做小切口后，插入两个5毫米套管针和一个11毫米套管针。单端口系统使用45厘米长，刚性，30度，5毫米内窥镜。对于传统的TLH，插入两个5毫米和两个10毫米套管针，并使用30厘米长，刚性，30度，10毫米内窥镜。手术器械包括双极钳，单极L形钩，剪刀，无创伤抓握器，带有轻微弯曲轴的齿形活检钳，腹腔镜持针器，抽吸灌注系统和LigaSure系统（Covidien，Boulder，CO，USA）。

SPA-TLH的整个过程类似于具有三个或四个端口的传统TLH。使用具有略微弯曲的钢轴的活检钳引入输卵管远端部分的牵引。然后将管蒂和子宫 - 卵巢韧带固定并用LigaSure系统分开。用弯曲的活检钳收回圆形韧带，并用LigaSure系统固定并分开。为了暴露骨盆侧壁，用弯曲的活检钳向内侧推动子宫体;然后用单极L钩解剖宽韧带（图1）。打开膀胱 - 子宫腹膜褶皱，使用L形钩以钝性和尖锐的解剖操作膀胱直至确定前阴道。同时，巨大的子宫被复古弯曲并用弯曲的活检钳推向腹腔。用col -omomizer杯上的L形钩进行前部结肠切除术。将子宫血管骨架化，密封，并使用L形钩和LigaSure系统分开。在再次固定双侧子宫血管后，用单极L形钩切割外侧阴道壁。在子宫骶韧带正上方的子宫颈阴道连接处切开阴道后壁，使阴道支撑完好无损。巨大的子宫通过阴道排出。为了闭合阴道箍，通过11-mm端口引入40mm的圆形针，并引入体内连续缝合线和扎带。


图1
术中发现单孔进入全腹腔镜子宫切除术。 （A）将左子宫 - 卵巢韧带与LigaSure系统结扎，因为子宫用含有略微弯曲的钢轴的活检钳（箭头）向内侧推动。 （B）用活检钳（箭头）将子宫内侧推开以形成右侧骨盆空间以剖开右侧子宫动脉（箭头）。 （C）左侧子宫动脉（箭头）与LigaSure系统结扎。 （D）用单极L钩（M）切割阴道后壁，同时用活检钳提起子宫。 M，单极; Ut，子宫。
2.统计方法
SPSS版本18（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）用于分析数据。 Mann-Whitney U检验和Pearson卡方检验用于分析非参数变量的差异。所有P值<0.05被认为具有统计学意义。

结果
患者的人口统计学结果如表1所示。在接受SPA-TLH治疗的女性中，有13名患者曾接受过腹部手术。此外，13名妇女患有肌瘤，1名患有子宫腺肌病，11名患有子宫腺肌病和肌瘤。在25例常规TLH患者中，6例先前进行过腹部手术，15例患有肌瘤，2例患有子宫腺肌病，8例患有子宫腺肌病和肌瘤。在SPA-TLH组中，16名患者仅接受TLH。 7名患者接受TLH单侧输卵管卵巢切除术（USO）/ BSO; 1例患者行TLH膀胱切除术，1例患者行TLH阑尾切除术。在常规组中，19名患者仅接受TLH。 4名患者患有USH / BSO的TLH;一例患有卵巢/ 卵巢旁膀胱切除术的TLH，另一例患有TLH和经闭孔带。年龄，BMI，胎次或子宫重量无显著差异（表1）。

表格1
患者特征

值表示为中值（范围）或n（％）。

SPA，单端口接入; TLH，全腹腔镜子宫切除术; USO，单侧输卵管卵巢切除术; BSO，双侧输卵管卵巢切除术。

a）Mann-Whitney U-test; b）皮尔逊的卡方检验。

两组均未进行剖腹手术转换。在SPA-TLH和常规TLH组中，总手术时间（中位[范围]，137 [63-313]对122 [80-298] min; P = 0.233），估计失血量（中位数[范围]， 100 [10-800]与100 [25-1,000] mL; P = 0.717），术后血红蛋白变化（中位[范围]，1.2 [-1.0-2.9]对1.0 [-2.5-5.3] g / dL; P = 0.641），疼痛控制药物的数量（中位数[范围]，6 [2-17]与8 [0-12]; P = 0.283）在两组之间没有显著差异。由于严重贫血，在手术前在四名SPA-TLH和两名常规TLH患者中进行输血。手术后输血在一个SPA-TLH和三个常规TLH患者中进行。 SPA-TLH组的住院时间明显短于常规TLH组（中位[范围]，3 [2-6]对4 [3-7]天; P = 0.003）（表2）。

表2
SPA-TLH与常规TLH的手术结果比较

值表示为中值（范围）或n（％）。

SPA，单端口接入; TLH，全腹腔镜子宫切除术;四，静脉注射; PCA，患者自控麻醉。

a）Mann-Whitney U-test; b）皮尔逊的卡方检验。

如表3所示，SPA-TLH与常规TLH在6小时时的疼痛评分无显著差异（中位[范围]，4 [2-7]对4 [3-10]; P = 0.368）， 24小时（中位[范围]，3 [2-6]对3 [2-6]; P = 0.621）和72小时（中位数[范围]，2 [0-3]对2 [0-4] ]; P = 0.512）手术后。每组都有一个并发症。在SPA-TLH组，一名曾接受过阑尾切除术的妇女，子宫巨大，体重1,235克，严重的盆腔粘连，包括肠 - 腹膜，卵子 - 腹膜和子宫 - 卵巢 - 卵巢粘连。粘连松解术后，怀疑左侧输尿管热损伤;因此，手术后加入左输尿管支架留置。 24天后取出输尿管支架，没有进一步的并发症。在传统的TLH组中，先前进行过阑尾切除术的女性在通过阴道提取巨大子宫期间轻微撕裂小肠浆膜。她在住院期间接受了额外的IV抗生素治疗。

表3
SPA-TLH与常规TLH疼痛评分的比较

值以中值（范围）表示。

SPA，单端口接入; TLH，全腹腔镜子宫切除术; VAS，视觉模拟量表。

a）Mann-Whitney U-test。

讨论
在妇科方面，腹腔镜手术取代了剖腹手术治疗大多数需要子宫切除术的病例[14]。 腹腔镜检查被认为是一种安全有效的方法，因为它可以减少并发症并加快恢复。 最近，单端口腹腔镜手术已成为腹腔镜检查的另一种方法，可进一步减少创伤。 单端口系统有几个优点。 如果需要，很容易转换为多端口系统，并且伤口牵开器可以防止皮下气肿。 此外，小切口产生更好的美容效果[15]。

单端口腹腔镜检查存在一些缺点，例如脐部器械拥挤，可用的牵引器械数量有限，以及难以添加缝合线。此外，单端口程序可能需要更多时间和精力来让外科医生学习。尽管SPA-TLH是可行的并且具有与传统TLH或LAVH相当的围手术期结果，但根据先前的研究[10,13,16,17]，SPA-TLH是正常大小或稍微扩大的子宫的最常用方法。由于子宫体积庞大，大子宫内的子宫血管通路有限，因此出血，输尿管和血管损伤等手术并发症的风险可能更高。尽管难以对大型子宫进行单孔腹腔镜检查，但据报道，对于巨大的子宫进行SPA腹腔镜检查的研究。据报道，体重超过500克的子宫内SPA-LAVH是可行和安全的[9,18]。 2013年，宋等人。 [12]发表了一项关于大型子宫内11例SPA-TLH的前瞻性研究，并报道SPA-TLH对大型子宫是可行的。对于大型子宫，SPA-TLH优于传统TLH。大子宫可以安全地移动到内侧以创建骨盆空间，允许结扎子宫动脉;这可以通过强力活检钳的轴来完成，而不是用镊子的尖端汇集或推动。在单孔腹腔镜手术中，牵引器械用于子宫内侧而不是侧面;因此，用小仪器拉动或推动大子宫会降低出血风险。

根据作者的经验，与缺乏盆腔粘连的患者相对较小的子宫相比，非常大的子宫切除子宫的时间没有显著差异。在LH中，子宫越大，从子宫腔中收回子宫所需的时间越长。在这项研究中，SPA-TLH组的子宫重量和手术时间之间存在一定的相关性，尽管这没有统计学意义（通过粘连调整的偏相关系数= 0.277，P = 0.191）。骨盆粘连的趋势也与手术时间相关，尽管这没有统计学意义（偏相关系数= 0.309，P = 0.141）。

Lee等人。 [11]报道&#8203;&#8203;与常规LH相比，SPA-LH的总手术时间更长，术后血红蛋白和血细胞比容降低更多。在他们的研究中，阴道袖口通过阴道封闭。相反，作者通过腹腔镜关闭了阴道穹窿，发现两组之间的总手术时间，估计的失血量和术后血红蛋白没有差异。在这项研究中，SPA-TLH组中有一个可能的输尿管热损伤，患有巨大的子宫，患有先前手术的严重盆腔粘连。在该患者中，右侧输尿管在解剖期间可能有热损伤;进行膀胱镜检查和RGP，但未发现尿漏。由于输尿管热损伤的可能性，作者决定插入输尿管支架。 24天后，移除输尿管支架，患者没有进一步的并发症。 SPA-TLH组中这种复杂的病例（4％）是不寻常的。因此，SPA-TLH似乎在选择的缺乏严重粘连的患者中是可行的，甚至是那些子宫巨大的患者。

一些研究报道，与传统方法相比，SPA手术产生的术后疼痛更少，恢复更快[19,20]。然而，有一项研究报告术后疼痛无差异[11,16]。在这项研究中，术后疼痛评分和止痛药的数量没有差异。术后疼痛可以通过几个因素来确定，例如腹部切口大小和数量，盆腔手术类型和麻醉。作者认为，对于巨大的子宫，多端口通路或单端口接入LH的皮肤切口数量不是决定术后疼痛的主要因素。骨盆手术本身可能是术后疼痛的主要原因，而不是皮肤切口。 SPA-TLH组的住院时间比传统组短;然而，由于研究的回顾性，很难找到关于患者病情的足够详细信息。一个可能的原因可能是由于外科医生对出院的偏好。

这项研究有一些局限性。多个外科医生最初被纳入本研究。常规TLH由7名外科医生进行，他们在多端口门诊腹腔镜子宫切除术方面有丰富的经验，SPA-TLH由三名在单口手术中训练有素的外科医生完成。所有手术都不是由单个外科医生进行的事实是一个潜在的限制，尽管它确实证明了作者的研究结果的潜在普遍性。此外，回顾性研究患者，这可能引入选择偏倚。总体而言，这项研究表明，熟练的外科医生可以通过SPA-TLH和多端口腹腔镜检查获得可比较的手术结果。

总之，在重量为500克或更大的巨大子宫的情况下，与选定患者的常规TLH相比，SPA-TLH是子宫切除术的可行方法。其他大规模，随机，对照研究对于进一步了解单孔腹腔镜检查对子宫巨大患者的优势非常重要。

参考：
Single-port access versus conventional multi-port access total laparoscopic hysterectomy for very large uterus
1. Kongwattanakul K, Khampitak K. Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19:89–94. [PubMed] [Google Scholar]
2. Bijen CB, Vermeulen KM, Mourits MJ, Arts HJ, Ter Brugge HG, van der Sijde R, et al. Cost effectiveness of laparoscopy versus laparotomy in early stage endometrial cancer: a randomized trial. Gynecol Oncol. 2011;121:76–82. [PubMed] [Google Scholar]
3. Canes D, Desai MM, Aron M, Haber GP, Goel RK, Stein RJ, et al. Transumbilical single-port surgery: evolution and current status. Eur Urol. 2008;54:1020–1029. [PubMed] [Google Scholar]
4. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, Desai MM, Aron M, Rackley RR, et al. Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology. 2008;71:3–6. [PubMed] [Google Scholar]
5. Choi YS, Park JN, Oh YS, Sin KS, Choi J, Eun DS. Single-port vs. conventional multi-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: comparison of surgical outcomes and complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;169:366–369. [PubMed] [Google Scholar]
6. Wheeless CR., Jr A rapid inexpensive, and effective method of surgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med. 1969;3:65–69. [Google Scholar]
7. Thompson B, Wheeless RC. Outpatient sterilization by laparoscopy: a report of 666 patients. Obstet Gynecol. 1971;38:912–915. [PubMed] [Google Scholar]
8. Pelosi MA, Pelosi MA., 3rd Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical puncture. N J Med. 1991;88:721–726. [PubMed] [Google Scholar]
9. Song T, Kim TJ, Kim MK, Park H, Kim JS, Lee YY, et al. Single port access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for large uterus weighing exceeding 500 grams: technique and initial report. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:456–460. [PubMed] [Google Scholar]
10. Park SN, Hong GY, Kim HY, Kim BR, Lee C. A comparison of single-port laparoscopically assisted vaginal hysterectomy using transumbilical SILS port access and three-port laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Korean J Obstet Gynecol. 2012;55:22–28. [Google Scholar]
11. Lee GW, Kim JK, Shin CS, Choi WK, Kang BH, Yang JB, et al. Single port access laparoscopic hysterectomy for large uterus of more than 500 g. Korean J Obstet Gynecol. 2012;55:392–397. [Google Scholar]
12. Song T, Lee Y, Kim ML, Yoon BS, Joo WD, Seong SJ, et al. Single-port access total laparoscopic hysterectomy for large uterus. Gynecol Obstet Invest. 2013;75:16–20. [PubMed] [Google Scholar]
13. Yim GW, Jung YW, Paek J, Lee SH, Kwon HY, Nam EJ, et al. Transumbilical single-port access versus conventional total laparoscopic hysterectomy: surgical outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:26.e1–26.e6. [PubMed] [Google Scholar]
14. Ribeiro SC, Ribeiro RM, Santos NC, Pinotti JA. A randomized study of total abdominal, vaginal and laparoscopic hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83:37–43. [PubMed] [Google Scholar]
15. Tai HC, Lin CD, Wu CC, Tsai YC, Yang SS. Homemade transumbilical port: an alternative access for laparoendoscopic single-site surgery (LESS) Surg Endosc. 2010;24:705–708. [PubMed] [Google Scholar]
16. Jung YW, Lee M, Yim GW, Lee SH, Paek JH, Kwon HY, et al. A randomized prospective study of single-port and four-port approaches for hysterectomy in terms of postoperative pain. Surg Endosc. 2011;25:2462–2469. [PubMed] [Google Scholar]
17. Lee JH, Choi JS, Jeon SW, Son CE, Hong JH, Bae JW. A prospective comparison of single-port laparoscopically assisted vaginal hysterectomy using transumbilical GelPort access and multiport laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;158:294–297. [PubMed] [Google Scholar]
18. Choi YS, Shin KS, Choi J, Park JN, Oh YS, Rhee TE. Single-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: our initial experiences with 100 cases. Minim Invasive Surg. 2012;2012:543627. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, Twu NF, Yen MS, Chao KC. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117:906–912. [PubMed] [Google Scholar]
20. Yoon A, Kim TJ, Lee WS, Kim BG, Bae DS. Single-port access laparoscopic staging operation for a borderline ovarian tumor. J Gynecol Oncol. 2011;22:127–130. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]