腹腔镜辅助经皮内镜下胃造口术（LAPEG）的临床评价

概要
经皮内镜下胃造口术（PEG）是长期肠内营养的标准方式;然而，并发症很常见。为了避免这些并发症，作者引入腹腔镜辅助PEG（LAPEG）并描述其优点。本研究的目的是描述LAPEG相对于其他程序的优势。作者回顾性地回顾了2008年6月至2013年2月在作者机构接受LAPEG治疗的19例患者的记录。他们被认为是PEG的困难病例。 LAPEG成功地在18名患者中进行（平均年龄78.5岁;范围50-98岁）。平均手术时间为32.4±6.2分钟。没有观察到严重的术中或术后并发症。在几天内成功地将喂食管放置在所有患者中。 LAPEG是一种安全，有效且简单的程序。 LAPEG的最大优点是可以观察腹膜内状况和安全地进行PEG的能力而没有任何并发​​症。如果难以完成常规PEG，LAPEG应该是首选程序。

关键词：LAPEG，腹腔镜，经皮，内镜，胃造口术
肠内喂养被认为是营养不良患者的最佳治疗方法。 20世纪80年代首次引入的经皮内镜胃造口术（PEG）已成为长期肠内营养的标准方式，因为与胃造口术相比，该技术与较少的并发症相关。然而，PEG是盲目的过程，并且难以检测胃和腹壁之间的器官，例如结肠，小肠，大网膜等。在作者机构进行PEG治疗时，作者实际上遇到了4例并发症，包括对横结肠的错误损伤。为避免意外并发症，作者引入了腹腔镜辅助PEG（LAPEG）技术，该技术非常有用且安全。在这里，作者报告了19例LAPEG并分析了作者使用这种技术的经验。

材料和方法
作者回顾性分析了2008年6月至2013年2月在我院进行的19例LAPEG的病历。所有患者均因脑梗塞或脑出血无法摄入，并因各种原因被确定为LAPEG的候选者。在所有患者中，作者常规进行腹部X射线照片（XP）或计算机断层扫描（CT），并在尝试PEG时通过按压体壁检查内窥镜通过体壁的透射光和胃的变形。通过这些检查，作者确定了胃和腹壁之间是否还有其他器官。如果有器官，采用LAPEG以避免并发症的风险。

可能妨碍遵守这些原则中任何一项原则的技术因素包括腹腔内粘连，覆盖器官，腹腔内肿块，肝肿大，食管裂孔疝，肥胖和腹水.2,3

LAPEG在手术室中进行，患者在全身麻醉下处于仰卧位。首先，在脐部切口处放置一个5毫米的光学套管针（图1）。具有CO 2的气腹维持在4至8mmHg。如果先前有切口到周围的肚脐，套管针位置放在疤痕旁边。几乎所有程序仅使用1个套管针进行。然而，在一些情况下，插入额外的套管针以移除胃壁和腹壁之间的器官。在识别并清洁胃后，插入内窥镜并使用腹腔镜吹气，观察其形状（图2a）。然后，使用牵拉技术进行PEG放置，如Gauderer等人1所述，使用One-Step Button Gastrostomy Device（Boston Scientific，Tokyo，Japan）（图2b）。


图1
肚脐的标记是第一个套管针的切口。 左上腹部腹部的标记是胃造口术的切口。


图2
（a）腹腔镜观察胃。 （b）通过拉技术完成PEG。 （c）胃被大网膜覆盖。 （d）通过腹腔镜检查取出大网膜。

结果
在研究期间，19名成年患者接受了LAPEG（中途只有一次手术中止）（表1），并且不需要转换为开放式胃造口术。 在每种情况下，PEG被认为不可行或太难。 在这些病例中，由于各种原因，PEG在7名患者中被中止并转化为LAPEG，包括多发性胃腺瘤，结肠扭转，严重的胃变形和胃壁的厚度。

表格1
来自19例LAPEG的数据

关于原发病，10名患者入院治疗，2名患有严重头部创伤，7名患者接受其他各种疾病。三名患者之前接受过腹部手术。患者的平均年龄为78.5岁（范围50-98岁），9名患者为男性。平均手术时间为32.4±6.2分钟。在一名患者中，作者使用另外的端口去除较大的网膜和横结肠（图2c和2d）.2d）。没有观察到严重的术中或术后并发症。在一名患者中，由于腹壁和小肠之间的粘连，小肠在插入第一端口时受伤。然而，使用可吸收缝合线安全地修复损伤，并且没有术后并发症。在几天内成功地将喂食管植入所有患者体内。手术后约3个月，通过内窥镜检查更换按钮。

讨论
对于无法口服喂养的患者，PEG需要维持长期肠内营养。与开放手术相比，PEG有用，安全，侵入性小;然而，手术相关的并发症很常见.4大的PEG荟萃分析报告总体并发症发生率为9.2％，发病率为9.4％，死亡率为0.53％.4,5最致命和危险的并发症是穿孔由于手术的盲目性，结肠或其他器官。实际上，术前腹部XP和CT显示9名患者的横结肠超出了胃。因此，如果作者选择进行PEG，结肠可能变成串状或穿孔。在这种情况下，可以使用腹腔镜安全地进行PEG。此外，该手术对于接受任何先前腹部手术的患者是有效的，因为大多数患者发生腹膜内粘连。事实上，正如Stringel等人在1995年所描述的那样，作者能够安全有效地进行LAPEG并且没有并发症.6采用类似手术的其他研究报告并发症发生率为12％~23％;并发症包括轻微的术后并发症，如浅表伤口感染和过早脱落[7,8]

在本研究中，并发症发生率相对较低，因为作者通过腹部XP和CT仔细准备手术。此外，作者通过内窥镜检查进行压力测试和光测试，选择适合每位患者的PEG或LAPEG。对于并发症可能性很小的病例，作者毫不犹豫地转向LAPEG。

作者相信通过全面准备可以降低与LAPEG相关的并发症发生率。此外，LAPEG可以在确认腹膜内状态的同时安全地进行，这是该手术的最大优势。由于严重的食管裂孔疝和仰卧位无法观察胃，LAPEG遗憾地被遗弃在一名患者身上。

LAPEG的小切口比开放式胃造口术具有第二个优势。在作者的手术中，大多数情况下只需要一个5毫米的套管针，其中用PEG制作的切口约为2厘米，而在开放式胃造口术中制作的切口约为5到10厘米。最小的皮肤切口可用于降低手术部位感染的发生率。此外，LAPEG可以实现出色的外观和减少术后疼痛。此外，LAPEG的平均手术持续时间为32.4分钟，与开放式胃造口术相比是可接受的。

关于成本，LAPEG比PEG或开放式胃造口术更昂贵9,10，因此不作为主要手术。然而，鉴于并发症，LAPEG比其他程序更安全且更便宜，特别是对于认为PEG太难的情况。

作者的研究有一定的局限性首先，作者在本研究中仅对19名患者进行了LAPEG。一项更大规模的研究，审查更多案例，将更好地证明LAPEG是有用和安全的。其次，作者没有对照组。因此，作者没有进行比较研究。最后，可能存在选择偏差。

结论
作者在19例患者中进行了LAPEG，其中PEG被认为太难了。作者的研究结果表明，LAPEG是一种安全，有效且相对简单的方法。 LAPEG的最大优势是能够观察腹膜腔的状态并安全地进行PEG而不会出现并发症。如果常规PEG存在并发症的可能性，则应将LAPEG视为首选方法。

参考：
Clinical Evaluation of Laparoscopic-Assisted Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (LAPEG)
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