上消化道纯内窥镜全厚度切除术的回顾

概要
使用柔性内窥镜的自然孔腔内镜手术（NOTES）作为一种微创手术方法引起了人们的注意，该手术方法不会在体表上引起手术伤口。然而，与腹腔镜相比，最小化内窥镜所涉及的装置的数量，手术仍然是一个挑战，导致内窥镜手术逐渐停止使用。如果开发了柔性内窥镜全层缝合装置和反牵引装置以扩大胃肠道塌陷的手术区域，那么使用NOTES进行内窥镜全层切除术，这被视为内镜下粘膜下剥离的完整 - 肿瘤切除涉及胃肠道壁的肿瘤，可能会成为一种极其微创的手术方法，可用于切除通过口腔接近最短距离的全层病变。如果设备开发进展，预计胃肠病学内窥镜医师将使用这种手术。这种极度微创手术对减轻患者负担和降低医疗成本具有不可估量的影响。因此，使用多用途柔性内窥镜开发新的手术方法被认为是社会紧迫的问题。

关键词：微创外科手术，缝合，牵引，微电子机械系统

介绍
采用柔性内窥镜治疗的历史始于息肉切除术作为去除小息肉的手术的出现。随后，灵活的内窥镜检查演变为局部注射的内窥镜粘膜切除术。该程序进一步发展成为胃肠道恶性肿瘤的极微创治疗。这种治疗方法称为带电烙术的内镜下粘膜下剥离术（ESD），仅用于柔性内窥镜。可用ESD治疗的病变已从粘膜扩展到浆膜下，而各种与ESD有关的衍生程序和发明已有报道.1-3

自约翰霍普金斯大学的Kalloo等人4发表了一项研究，该研究涉及在2004年切开胃壁后使用口腔柔性内窥镜检查通过胃获得的腹腔，使用柔性内窥镜进行自然腔内腔内窥镜手术（NOTES）作为一种极其微创的手术方法引起了人们的注意，这种方法导致身体表面无手术伤口。治疗范围立即扩展到用腹腔镜手术治疗的疾病，导致各种比较，包括柔性内窥镜和腹腔镜手术技术之间的入侵和安全问题。然而，完善的腹腔镜检查涉及许多装置。相反，灵活的内窥镜检查仅需要切开和切除装置以及几种类型的止血钳。存在许多腹腔镜缝合装置，其中自体缝合腹腔镜缝合器和腹腔镜手工缝合方法特别受关注。市场上出现了许多类型的线性吻合器和圆形吻合器，并且已经报道了许多腹腔镜手术程序。

因此，NOTES在其手术中具有以前腔内疗法所特有的特殊性。其中，全层缝合装置的开发和手术野的扩大应该被认为是最重要的.12-14从手术安全的角度来看，很难快速成功开发相当于腹腔镜手术的手术方法和必要的设备。因此，内窥镜全层切除术（EFTR）被视为涉及胃肠道壁肿瘤全层切除的ESD延伸，最近引起了人们的关注，许多已发表的研究证明了这一点.15-18 EFTR被认为是在NOTES相关程序中，因为切口刀需要到达胃壁外部并进入腹腔。如果设备的开发进展和操作程序建立，胃肠病学内窥镜医师可能会发现自己将来进行EFTR手术，EFTR可能成为极其微创手术的首选。

正如NOTES所经历的那样，完全改变内窥镜本身的系统的发展自然被内窥镜医师拒绝，导致停止追求这种发展。基于这一历史以及从健康经济学的角度来看，EFTR的进步被认为是最好的，尽可能多地利用现有设备进行多功能柔性内窥镜检查。因此，进步集中于减少缺乏，开发新的外科手术和手术领域，而不是开发全新的EFTR手术。关注胃肠道壁的全层切除，并根据以前的报告，本研究概述了用于柔性内窥镜检查的装置以及手术程序和纯EFTR中使用的最新装置，该装置专门使用原型灵活的内窥镜检查正在开发的全厚度缝合装置。本文还讨论了未来的前景。

材料和方法
1.搜索策略
通过搜索Cochrane对照试验中心登记册，MEDLINE和EMBASE确定了相关的随机研究。三位作者（H.M.，H.K.，T.M。）独立检查了所有已确定的参考文献。

2.研究的选择标准
如果明确提到初级和次级结果，则研究符合条件。

3.解决方案寻求与纯EFTR相关的问题
鉴于有关NOTES或EFTR的研究中报告的难题，必须考虑以下因素以使EFTR适合安全和实际使用：（1）目标疾病; （2）胃灌洗的标准化和胃壁穿孔引起的腹腔内感染的消毒; （3）全层切除后缝合全层伤口（开发柔性内窥镜装置和全厚度缝合装置）; （4）穿孔引起的胃肠道塌陷手术区扩张（反牵引装置的开发）; （5）通过吹气监测腹部气压（开发压力监测系统）; （6）EFTR的培训和未来前景。

下面更详细地概述了这些考虑因素。

1）目标疾病
在之前的报道中，EFTR在人类中最常见的适应症是胃肠道间质瘤（GIST）.19-21其原因如下：可以从胃内识别出切除线;没有肿瘤传播的风险;淋巴结清扫是不必要的;为了引入NOTES，可以相对安全地进行局部切除。对于纯EFTR，选择GIST大小为3到4厘米，以便可以通过口腔去除病变

对于通过腹腔镜手术进行的局部节段性胃切除术，将切除全厚度胃壁的端口放置在腹壁上，这意味着将涉及两个部位（腹壁和胃壁）。一项研究报告称，EFTR侵入性较小，因为只有通过口腔接近，最短距离切除全层病变，并且因为GIST是EFTR的良好适应症。另一项研究报道了上皮肿瘤，包括胃癌，如果胃癌腹膜转移（sm大量：早期胃粘膜下癌定义为肌层粘膜深度超过500微米）的问题得到解决，并且手术过程中不会暴露腹腔肿瘤，可能会成为EFTR的未来适应症腔体是技术上建立的

2）胃灌洗标准化和胃壁穿孔引起的腹腔感染消毒
通常，在手术前/手术期间进行洗手以将细菌的正常水平（104-5菌落形成单位（CFU））降低至102-3CFU，这是即使手术也可以最小化手术区域污染的水平。手套损坏了。在通过皮肤切口（例如手术）接近靶器官时，可引起感染的致病细菌包括常驻菌群，结核杆菌，丝状真菌，孢子形成细菌和病毒。用于手术的消毒过程是控制腹膜感染的标准。换句话说，通过维持活真菌量不超过102-3CFU的清洁区域来获得作为最低水平的感染控制。

在之前的NOTES相关研究中，Ryou等[22]从他们使用猪的实验结果得出以下结论：静脉注射头孢唑啉和氯己定或聚维酮碘的组合有效地将细菌负荷降低到胃癌和胃癌中的101 CFU / mL水平。结肠粘膜。但是，他们的方法似乎存在问题。静脉内注射头孢唑啉后1小时，处死猪。将胃粘膜和结肠粘膜切成1.5cm的片段，然后用盐水冲洗（未报告盐水量）。然后，将粘膜暴露于4％氯己定和10％聚维酮碘中5分钟，以评估对总细菌数减少的影响。细菌的生长开始于猪被处死的时间点和粘膜被切割成切片的时间点之间，使得精确的细菌培养不可能。除非进行体内动物实验，否则该研究仅可用作参考。特别是对于胃中存在胃酸的胃，通过胃的路径问题可能是由于幽门螺杆菌消除后口腔中的驻留菌群引起的。当粘膜通过口腔时，大量细菌流入胃中。关于上述文章中切割胃中的细菌，与通过口腔使用该途径的研究相比，在体内研究中获得的细菌计数和细菌种类存在很大差异。虽然作者描述静脉注射头孢唑啉和4％氯己定或10％聚维酮碘会使细菌数量减少到10 CFU，但静脉注射头孢唑啉通常在正常手术前30分钟给药，并抑制术后感染.23,24通过胃的途径，在手术前30分钟静脉注射头孢唑啉似乎是必要的。问题是未考虑4％氯己定或10％聚维酮碘对人胃粘膜的损害。虽然这些药剂可以杀灭细菌，但它们也会极大地损害生命体。许多研究报道，特别是10％的聚维酮碘会引起严重的皮肤病，例如人体皮肤灼伤.25-27此外，口服4％氯己定和4％氯己定暴露于胃壁是禁忌的。因此，这些作者的结果在他们的方法是否可以安全获得方面存在疑问。目前尚不清楚该方法对于胃肠道是否安全，胃肠道是腺上皮而不是皮肤。即使它可以用于动物实验，也认为它们的方法难以在实际临床环境中使用。在手术，损伤和清创期间，多达2至3L的盐水用于冲洗，并且已经报道了盐水对细菌感染的抑制作用。还有一份报告指出，使用生理盐水和抗生素灌洗可以提供治疗腹膜炎的保护功效.28据报道，配备水射流的柔性内窥镜使用的高压灌注也是有效的.29

Sodergren等[30]仅根据牛津循证医学中心指南得出以下结论：需要进行进一步的人体试验以证实目前的经胃封闭证据基础;重要的是，未来的试验应以方法论的方式进行，重点是临床结果。在Memark等[31]的一项研究中显示了与临床环境中获得的数据最接近的数据，包括在40名患者被安排进行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术之前进行的经胃内镜下腹膜镜检查。根据这项研究，术前胃内盐水抽吸与术后腹腔注射生理盐水的比较没有显著差异;胃吸出物包含980CFU / mL（n = 40），而从腹膜吸出物中分离的细菌的中位数为323CFU / mL。此外，根据他们的研究，尽管质子泵抑制剂（PPI）使用者中培养细菌的数量增加，但由于感染引起的并发症没有增加，因为静脉注射抗生素与PPI结合使用.31 Narula等[32]报道了一例用于评估假定胰腺癌的诊断性腹腔镜检查如下：胃镜吸出物为132.1CFU / mL，胃造口术前腹膜吸出物为160.4CFU / mL，胃切开术后腹膜取样平均为642.1CFU / mL;没有物种对腹膜腔的污染。在本研究中，作者检查了可能受口腔中常驻菌群影响的ESD灌洗和ESD消毒。

在上述4％氯己定和10％聚维酮碘的粘膜暴露中存在伦理问题，因为尽管已经注意到风险，但它们在人胃粘膜中的安全性尚未确定。本文作者进行了一项前瞻性研究，研究了在腔内用2L生理盐水洗胃对减少总细菌数的影响，然后在半封闭系统中评估其效果。因为内窥镜通过口腔插入胃中，所以暴露于口腔细菌是不可避免的。诊断为早期胃癌的50名患者分为清洁组（25名患者）和常规组（25名患者）。手术前一天，每天一次给予两组30mg兰索拉唑（一种PPI）（所有细菌在37℃培养48小时）。对于在洗胃前在胃中进行细菌培养，在ESD开始之前，在胃壁上喷洒20mL蒸馏水。然后，用灭菌管收集20mL胃液并送至培养实验室。使用配备有水射流的内窥镜（GIF Q260J; Olympus，Tokyo，Japan），用2L盐水灌注胃。在以常规方式进行ESD并收集切除的肿瘤后，将20mL蒸馏水撒在胃壁上。然后，用灭菌管收集20mL胃液并送至培养实验室。将钳子的开口用isodine灭菌，并且在管子通过钳子的开口之前将灭菌的管子插入钳子中。图1显示了减少总细菌数的效果的结果。作者以对数表示比较了胃液培养细菌数量的变化。在常规组中，ESD前胃液的细菌计数中位数为6.45（95％置信区间[CI]，4.93至7.32），ESD后胃液的细菌计数中位数为5.62（95％CI） ，3.86至6.64）; ESD之前和之后没有显著差异。在清洁组中，洗胃前胃液的细菌计数中位数为6.50（95％CI，3.88至8.11），洗胃后ESD后胃液的细菌计数中位数为1.69（95％CI） ，0.84至3.68）;用2000毫升生理盐水洗胃，显著降低了胃液培养细菌的数量（p = 0.0004）.33基于这些结果，作者检查了内窥镜暴露于腹部的腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）。腔。在用手缝合全层切除术引起的开口后，从腹腔镜端口收集20mL腹水并送到培养实验室。另外，在胃壁上撒上20mL蒸馏水。随后，用灭菌管收集20mL胃液并送至培养实验室。结果表明，在与腹水相同水平的典型洗胃后，降低胃液细菌总数的效果。对于存在胃酸的胃中的EFTR，认为用盐水冲洗可能比用碘气消毒更有效，这可能导致胃粘膜损伤。在20例接受LECS治疗的患者中，静脉注射抗生素和用2L生理盐水冲洗上消化道后未发现术后感染（图2）.34总之，用2L生理盐水冲洗或用灌注进行彻底灌胃盐水联合抗生素通过胃路径提供了一种实用的感染控制方法，这种方法可以在临床环境中引入。


图1
（A，B）在内窥镜粘膜下剥离术（ESD）之前和之后使用和不使用盐水冲洗的对数细菌计数的比较。 在ESD之前，常规组和清洁组之间的细菌计数没有显著差异（p = 0.4）。 然而，在常规组（没有全身灌洗）和清洁组（全身灌洗）之间，ESD后细菌计数的差异显著（p = 0.0004）。


图2
在腹腔镜检查和内窥镜检查合作手术中对胃进行系统性灌洗之前和之后的对数细菌计数。尽管在洗胃前和缝合线闭合后的腹水培养中胃液培养物中的细菌数量显著减少（p = 0.007），但是在缝合线闭合后胃液培养物中的细菌计数与腹水培养物之间没有显著差异。 （p值= 0.154）。

3）全层切除后缝合全层伤口（开发用于柔性内窥镜和全厚度缝合装置的装置）
对于NOTES和EFTR，有必要开发一种可靠的多用途缝合装置，其缝合性能与手工缝合手术技术相当。

已经开发并报道了各种全厚度缝合装置。在NOTES首次开发后不久，T型杆锚固系统被用于涉及全厚度缝合的各种实验。 Seaman等人使用以下项目验证了各种锚：四个组织锚设计（T形杆，带有网状垫的T形杆，星形，篮形“T”形杆[钛，1×10mm]）;一个网垫（聚丙烯，15×50毫米），由网格外侧的T形杆固定; “星形”按钮（聚醚醚酮，直径10毫米）;和一个自扩展的沙漏形双篮子（镍钛合金，直径10毫米）。在安乐死时，在4或9周时，与每组的完整褶皱相关的保留锚的数量如下：T形杆，9对中的6个（67％）;网状，18对中的12对（67％）;篮子，18对中的14对（78％）;和明星，9对中的2对（22％）。因此，篮组织锚似乎最有希望。虽然T形杆系统简单，容易且经济，但由于使用了穿刺针，因此存在伤害邻近器官的风险。结果，这种设计并没有变得流行。

对于全厚度缝合装置，泄漏测试已用于评估缝合线。 Liu等人36使用51个离体猪胃模型制备了2厘米线性切口，并评估了使用Eagle Claw VIII和内切片闭合的技术难度，如下：爆破压力为56 mm Hg（范围，35至110 mm Hg）用于Eagle Claw VIII，19 mm Hg（范围，9至65 mm Hg）用于外固定，78 mm Hg（范围63至110 mm Hg）用于手术缝合;鹰爪VIII可以承受比内切片更高的腔内气动爆破压力。 Sun等[37]测量了内窥镜，omentoplasty，超范围夹（OTSC）和手工缝合的泄漏压力，并报道用OTSC缝合和手工缝合显示出明显更高的缝合性能，如下：endoclip和omentoplasty组产生相似的泄漏压力（34.5±2.6 mm Hg vs 42.2±4.1 mm Hg，p> 0.05），均低于OTSC和手工缝合组（分别为81.5±2.1 mm Hg和87.0±3.0 mm Hg，p <0.001）。具有缝合线的唯一柔性内窥镜全厚度缝合装置目前在商业上（在世界上可用）是Overstitch系统（Apollo Endosurgery，Austin，TX，USA）（图3A）.38夹式全厚度缝合装置，OTSC（Ovesco Endoscopy GmbH，Tüebingen，德国），在市场上（图3B）.39然而，没有开发出全厚度缝合装置，可以很容易地连接到一个普通的多用途柔性内窥镜，一个通道和Overstitch系统需要两个通道范围。


图3
过切系统和超范围夹（OTSC）。 （A）虽然Overstitch系统是一种创新的柔性内窥镜全厚度缝合装置，带有缝合线，但由于其前向缝合针，应谨慎行事，以免对邻近器官造成伤害。此外，OTSC需要双通道示波器。 （B）OTSC可以安装在普通的多用途内窥镜上，可以比较容易地使用。因为它是夹式缝合装置，这意味着它一旦松开就不能转回，应该小心避免缝合失火。

尽管Overstitch系统是一种具有缝合线的创新的柔性内窥镜全厚度缝合装置，但是当缝合全厚度胃壁时，其前向缝合针可能导致相邻器官的损伤和缝合。 OTSC可以连接到普通的多功能内窥镜，并且可以相对容易地使用。然而，它具有缝线失火的问题，因为它是夹式缝合装置，这意味着一旦释放它就不能回转。此外，它是机械的并且不使用任何缝合线，这导致OTSC间隔中的间隙，使得难以完成全厚度缝合。因此，仍然没有灵活的内窥镜全厚度缝合装置，其经济，简单，易于操作，并且可以附接到多用途内窥镜。 Mori等人开发了一种柔性内窥镜全厚度缝合装置，其提供了与手术缝合技术相当的缝合性能。对于双臂杆缝合系统（DBSS），如图4A和B所示，在多用途单通道内窥镜的尖端仅连接罩，并且不使用钳子的开口。因此，钳子的打开可能还具有DBSS的各种用途（图4A）。基于穿孔的尺寸，可以使用各种原型，例如Mini-DBSS，Middle-DBSS和Normal-DBSS（图4B和C）。


图4
双臂杆缝合系统（DBSS）。 （A）通过将罩部分连接到具有一个通道的多功能内窥镜的尖端，可以在单个操作中附接DBSS。 （B，C）可以根据穿孔的尺寸选择各种类型的DBSS，例如Mini-DBSS，Middle-DBSS和Normal-DBSS。

Mori等人使用DBSS原型进行了许多关于猪切除胃全层缝合的研究。在他们的一项基础实验中，他们使用漏气测试来检查原型是否显示出与手术缝合技术相当的缝合性能。每10个切片进行EFTR（猪切除胃）后全层切除引起的伤口渗漏试验，手术缝合和DBSS之间没有显著差异，如下（p = 0.542）：手术手工缝合，中位数为3,350 Pa（G），95％CI，2,470至4,250 Pa（G）;对于DBSS，中值为3,665 Pa（G），95％CI，1,600至4,400 Pa（G）。使用这种全厚度缝合装置，可以适当地调整和改变缝合性能，可以用可吸收的线缝合全厚度穿孔。在实验动物（狗）中，在切除全层虚拟胃病变（40mm）后（图5A和B），缝合4mm间距和4mm间距（图5C），之后如图5D所示，用10针成功闭合伤口。在使用狗的这种体内动物实验中，实现了1年的存活，并且确认了安全性.41可以进一步推进可用于多用途柔性内窥镜检查的全厚度缝合装置的开发。


图5
使用纯内窥镜全层切除和全厚度缝合的体内动物实验。 （A）将直径40mm的区域标记为模拟肿瘤。 （B）使用安装在外套管内的机械反向牵引系统，用八个扩张臂延伸塌陷的胃壁，并完全切除直径40mm的虚拟肿瘤。 （C）全层切除后，进行4mm咬合和4mm间距的单结节全层缝合。已完成三针（绿色箭头）。 （D）在伤口上放置十针（黄色箭头），实验犬在手术后1年内没有并发症存活。

4）扩张穿孔引起的胃肠道塌陷手术区域（反牵引装置的开发）
关于NOTES相关程序，一项报告的研究探索了一种确保EFTR期间由穿孔引起的胃肠道塌陷的手术区域的方法。在本报告中，通过胃壁固定应用胃提升方法，用于产生额外的胃瘘.42但是，没有关于将反向牵引装置连接到柔性内窥镜的报道。

尽管Cai等[43]报道EFTR用于结肠的良性粘膜下肿瘤，但在治疗前和全层肿瘤切除期间结肠塌陷没有详细讨论。此外，四名患者中有两名在手术后出现胃痛，发热和腹膜炎。与上胃肠道相比，结肠EFTR需要系统的冲洗方法，全厚度缝合装置和反向牵引装置。 Elmunzer等[44]报道EFTR是通过使用锚拉动胃粘膜并用圈套进行全层切除来进行的。然而，没有提到在全层伤口缝合期间扩大手术区域。 Zhou等[45]报道了在没有腹腔镜辅助的情况下成功使用EFTR来切除26例源自固有肌层的胃粘膜下肿瘤病例。他们的EFTR技术源自标准的ESD和胃壁缺损的闭合与几个金属夹。尽管平均肿瘤直径为28mm并且切除后的开口似乎超过30mm，但是当肿瘤切除后夹子闭合时，关于胃肠道塌陷的手术区域的扩张没有明确的解释。在作者对动物实验的验证中，甚至OTSC显示出比使用缝合线的全厚度缝合更低的缝合强度。从安全性和可靠性的观点来看，似乎不能使用普通夹子来关闭切除后的开口。在没有腹腔镜支持的EFTR中，全厚度缝合装置和反向牵引装置被认为是重要的一对。

作者开发并报告了各种反牵引装置原型.46,47图6A和B显示了机械计数器牵引系统（MCTS），它安装在一个外套管内。图6C显示了使用MCTS原型在切除的猪胃中直径为40mm的虚拟损伤的EFTR。停止吹入内窥镜，将手边的控制部分推出，用八个扩张臂伸展塌陷的胃壁，并切除该部位的全厚度胃壁（40mm直径的虚拟肿瘤）。然而，该外套管型MCTS在遵守复杂的内窥镜操作方面存在限制，例如反转操作。因此，作者有意地放置在内窥镜主体的尖端上一侧扩展的球囊，使得它们彼此干涉，以避免阻挡视觉内窥镜区域。图7是使用大量单侧膨胀气球的气球型反向牵引装置。该球囊臂 - 机械反向牵引系统（BA-MCTS）附接到内窥镜的尖端（图7A）并且能够扩展手术区域，例如整个胃的反向操作而不会吹气。图7B显示切除的猪胃中的纯EFTR。


图6
机械反牵引系统（MCTS）。 （A）MCTS安装在直径为20毫米的外套管内。 （B）当拉动外套管时，八个扩张臂加宽了倒塌的胃壁。 （C）在狗的体内实验中，手术区域的充分扩张允许在没有吹气的情况下完成内窥镜全层切除。


图7
气球臂 - 机械反牵引系统（BA-MCTS）。 （A）这是一种使用大量单侧膨胀气球的气球式反向牵引装置。塌陷胃壁的扩张能力略差于MCTS，但其可操作性是可接受的。 （B）即使在相反的位置，也可以在没有吹气的情况下在切除的猪胃的任何部分中扩大手术区域。

5）通过吹气监测腹部气压（开发压力监测系统）
在肠内窥镜检查中，内窥镜医生手动进行抽吸和吹气。尽管基于操作者的主观观点估计胃肠道中的压力，但是关于腹部气压的客观数据对于确保安全的EFTR是必要的。 Nakajima等人48和Kato等人49是第一个报告使用恒压装置进行柔性内窥镜检查的人。插入食道的外套管穿过LeakCutter&#174;（2F09A; TOP Co.，Tokyo，Japan），它是一种带有气腹装置的连接器，并连接到体外气腹装置以维持恒定的特定胃肠压力。这是一种创新设备，即使操作员不进行吹气或抽吸，也能在特定压力下进行治疗;因此，它是一个类似于腹腔镜气腹的概念.48,49使用该装置的I期研究已经进行，并且已经报道了有利的结果。

作者开发了一种配备半自动恒压装置的发动机罩，该装置经济实惠且结构简单。配备微机电系统（MEMS）压力传感器的发动机罩可以实时测量内窥镜尖端的压力（图8）。基于动物实验，MEMS传感器的尺寸缩小到2毫米宽，0.8毫米厚，并在引擎盖中实现（图9A）。 MEMS压力传感器根本不阻挡内窥镜的视野（图9B），并且超细的0.1mm直径的聚氨酯导电不影响内窥镜的操作（图9C）。在体内犬实验中，来自经皮内窥镜胃造口术的直接压力与来自MEMS罩的电信号之间存在良好的相关性。压缩和压力测试（抽吸和吹气测试）连续进行五次，并显示内部压力随时间的增加和减少。在五项测试中，作者分析了从四项测试中获得的结果，这些测试产生了准确的可测量数据。压力监测传感器（mm Hg）与MEMS罩的信号强度（V）之间存在良好的相关性。信号强度（在这四个测试中）范围为-0.01至0.138 V，因此与实际压力密切相关，实际压力通过压力监测传感器从0到22 mm Hg测量（图10）。只有将MEMS罩连接到内窥镜上才能实时测量胃内压力。50


图8
微机电系统压力传感器罩的压力信号捕获结构。 即使在强酸性条件下，例如在胃液中，也可以实时测量内窥镜尖端的压力。


图9
引擎盖配有微电子机械系统（MEMS）压力传感器。 （A）MEMS传感器的尺寸缩小到2mm宽，0.8mm厚，并在罩中实现。 （B）MEMS压力传感器不会阻挡内窥镜的任何视野。 （C）超细的0.1mm直径的聚氨酯导线不影响内窥镜的操作。 所有黄色箭头都显示一个微小的MEMS压力传感器连接到引擎盖。


图10
输出信号与直接测量压力之间的关系。在狗进行的体内实验中，来自经皮内窥镜胃造口术的直接压力与来自微机电系统罩的电信号之间存在良好的相关性。

6）EFTR的培训和未来前景
NOTES和EFTR的开发不仅包括医疗方面，还包括与新设备开发相关的法律和技术方面;因此，完全由医生开发有其局限性。在医学方面，日本内镜医师的ESD技能水平可能因机构而异，因此非常高。但是，以下问题是不可避免的：

作为EFTR的基本技术，使用柔性内窥镜进行切口，磨损和出血控制的专业知识至关重要。胃肠病学内镜医师必须认识到这种手术的特殊性，这种手术不包括在以前的腔内治疗中（治疗和手术是在半闭合系统和管腔的腹腔内进行的），并建立手术程序以确保该程序可以有效和安全地执行。胃肠内镜医师目前的知识不足以在临床环境中进行EFTR。这些内窥镜医师必须了解位于被切除的胃壁另一侧的器官的手术解剖结构，并获得用于器械开发的基本手术技术。这类似于执行ESD的内窥镜医师熟悉胃壁内部的解剖结构的要求。

另一方面，刚性内窥镜仍然对外科医生起作用。外科医生在伸缩技术方面训练有素，其中扭矩直接传递。该领域已在腹腔镜手术中取得进展。另一方面，NOTES相关程序有一些特殊之处，例如EFTR。这些程序主要使用柔性内窥镜，其以非常特殊的，矛盾的方式移动。基本上，手术必须使用单个内窥镜进行;因此，外科医生必须使用不熟悉的柔性内窥镜进行复杂的切口，磨损，出血控制和结扎。除非内窥镜医师和外科医生都愿意学习他们各自缺乏的专业知识，否则无法建立安全的EFTR。

关于法律问题，理所当然，设备开发需要准备道德方面。不言而喻，需要获得院内伦理委员会的批准。此外，各种工程知识和法律准备，包括与各公司的合作，对于新设备的开发是必要的。然而，医生通常对这些领域知之甚少，因此不具备学习和熟悉这些领域的能力。因此，有必要建立一个全面的EFTR发展系统，通过该系统，医生与知识产权和/或专利法的各个领域的专家密切合作。

结论
一旦获得外科解剖学，腹腔镜检查和柔性内窥镜检查是非常相似的内窥镜手术。尽管如此，有必要建立专门从事内窥镜手术的内镜治疗和外科部门。确实，有更多的发现可以应用于EFTR和NOTES以及腔内治疗。特别是，使用柔性内窥镜可以通过距离口腔最短距离接近胃肠道肿瘤，使EFTR成为具有最低侵入程度的外科手术。对于EFTR来说肯定存在困难的部位，但这些部位可以通过与内窥镜检查几乎完全相同的腹腔镜手术来覆盖。腹腔镜手术的既定优势将通过这种内窥镜技术继承，如果在研究和开发阶段找到更适合EFTR和NOTES的情况，并且如果解决了理论，技术和伦理问题，则可以改变程序方法。极端微创手术有许多优点，例如减轻患者的负担（经济，身体和精神）以及医疗费用。即使实现和增加使用需要胶囊内窥镜检查的手术，完善机器人或所需的昂贵机器部件仍然需要时间。因此，开发一种新的手术方法，使用现有的多用途柔性内窥镜方法，如EFTR和NOTES，对社会有积极的贡献，应该暂时鼓励。

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