经脐腹腔镜辅助阑尾切除术治疗儿童急性单纯性阑尾炎

概要
经脐腹腔镜辅助阑尾切除术（TULAA）越来越多地在世界范围内进行。作者报告了他们治疗TULAA患儿急性单纯性阑尾炎的经验。从2008年1月至2012年12月，根据临床和超声检查结果，将所有类型的急性阑尾炎分为复杂（阑尾肿块/脓肿，弥漫性腹膜炎）和并发症。开腹阑尾切除术（OA）治疗复杂性阑尾炎。所有怀疑患有阑尾炎的患者均由该团队的所有外科医生提供TULAA。根据外科医生的选择，在不可能完成TULAA的情况下进行开腹或腹腔镜阑尾切除术（LA）。总是进行阑尾的组织病理学检查。对444名患有急性阑尾炎的儿童（252名男性）进行了治疗。平均年龄为9.2岁（范围，2至14岁）。 144例患者进行了原发性OA。在300名患者中进行了经脐腹腔镜辅助手术。 TULAA在252名患者中完成。在45名患者和3名LA患者中进行OA转换。转换与47名患者无法充分暴露阑尾和1名出血有关.TULAA的平均手术时间为42分钟。 TULAA移除阑尾的组织病理学检查显示92.8％的病例有痰/坏疽型。在252例TULAA中，有11例脐端伤感染。 TULAA是治疗儿童单纯性阑尾炎的可行有效方法。它结合了开放式和腹腔镜技术的优点（手术时间短，并发症率低，美容效果极佳）。

1.简介
阑尾炎仍然是儿童最常见的急诊手术。自1983年Semm [1]使用三端口技术描述第一次腹腔镜阑尾切除术（LA）以来，许多机构对儿科阑尾炎进行了腹腔镜手术。这种技术的主要好处是术后疼痛减少，美容效果更好，住院时间短。 1992年，M.A.Pelosi和M. A. Pelosi III [2]提出了使用单脐穿刺的腹腔镜阑尾切除术，并于1998年，Esposito报告了在儿童中进行单套管阑尾切除术的初步经验[3]。这个程序，也称为经脐腹腔镜辅助阑尾切除术（TULAA）[4]，仅使用位于脐部位置的一个套管针和手术腹腔镜：在腹腔内操作后，阑尾通过脐切口外露并在体外切除。 TULAA被认为是一种简单，手术时间短，费用低，并发症发生率低的微创技术[3-10]。 TULAA于1997年在作者的外科手术室引入。后来作者将经脐腹腔镜辅助方法扩展到Meckel憩室的小肠切除术等其他技术，并于2001年报告了作者在单套管手术中的初步经验[10]。

在这项研究中，作者介绍了作者中心的最近经验，当时该团队的所有外科医生都进行了TULAA治疗急性单纯性阑尾炎。

2.材料和方法
从2008年1月至2012年12月，TULAA为所有儿童转诊至小儿外科急性单纯性阑尾炎。阑尾炎的诊断基于临床表现（右下腹疼痛，反跳痛），发热，血液样本（白细胞计数升高和C反应蛋白升高）和超声检查（US）[11]。在怀疑阑尾炎的外科咨询之前，患者最初由急诊科医生进行检查。直到2007年12月，TULAA仅由接受过腹腔镜手术培训的外科医生执行，后来该团队的所有外科医生都采用了以下方法：每位临床和美国诊断为急性复杂性阑尾炎（阑尾脓肿/肿块，弥漫性腹膜炎）的儿童均接受了开腹阑尾切除术（OA） ）;没有疑似并发症的急性阑尾炎患者接受TULAA腹腔镜检查。所有接受手术的患者在手术前后均给予阿莫西林/ Acid Clavulanique（50 mg / kg /模具，在两个给药期内），只要炎症标志物减少即可。如果发现穿孔，则给予阿莫西林/ Acid Clavulanique（50mg / kg / die）加阿米卡星（7.5mg / kg /剂，每天两次）加甲硝唑（7.5mg / kg /剂，每天三次）的方案。阑尾炎。

2.1.TULAA技术
在全身麻醉下将患者置于仰卧位。使用膀胱导管插入术。通过椎体下切口以“开放”方式插入10mm的带膨胀的套管针。通过CO2吹入（压力范围：10至12mmHg）获得气腹。使用10mm手术腹腔镜进行腹腔的系统探查。如果移动，可以用腹腔镜无创伤器械抓住阑尾，并用盲肠穿过脐带切口。通过双极钳或单极钩在阑尾，盲肠和腹膜之间存在粘连时进行粘连。使用常规技术（阑尾血管结扎，阑尾残端结扎，阑尾切除，并通过制作烟草袋埋葬残端）在腹腔外实现阑尾切除术。将盲肠重新定位在内部并进行新的腹腔镜检查以评估盲肠的完整性，出血以及腔内最终内容物的存在。

当脐周切除术被认为不可能通过脐旁腹腔镜辅助方法安全完成，因为通过脐切口的不充分的暴露和外化（一些不清楚的解剖结构，炎症性阑尾粘连/肿块，后睾毛/浆膜下位置），转为OA是优选的;作为替代方案，根据操作者的选择，引入两个额外的5mm套管针以执行腹腔镜阑尾切除术（LA）。

液体饮食可在TULAA后12-24小时开始，或在复杂的阑尾炎后（管道化后）开始。去除的所有附件标记都进行了组织病理学检查。所有患者至少进行了一个月的随访。

3.结果
在5年期间，444名诊断为急性阑尾炎的儿童（252名男性）接受了手术治疗。介绍的平均年龄为9.2岁（范围，2至14岁）。由于怀疑患有复杂性阑尾炎，144例（32.4％）患有原发性OA：在美国研究中，有123例（85.4％）患有弥漫性腹膜炎的临床症状，21例（14.6％）存在阑尾肿块/脓肿（AMA）。所有AMA病例和86％（106名儿童）弥漫性腹膜炎均在手术前确诊。腹腔引流管置入41例（28.5％）。 300名怀疑患有急性单纯性阑尾炎的患者接受了经脐腹腔镜辅助治疗。 TULAA以252/300（84.0％）完成。 48名儿童（16％）（45 OA和3 LA）需要转换。转换的原因是不可能暴露阑尾47例（98％）和出血1例（2％）。 TULAA移除的阑尾印章的组织病理学检查（表1）显示92.5％的病例有痰/坏疽型（图1）。此外，两名患者诊断出淋巴细胞白血病，另外两名患者发现了Enter虫。执行TULAA的平均手术时间为42分钟（范围，20至75分钟），外科医生之间没有差异，但取决于阑尾炎的等级和粘连的存在。 TULAA手术患者的抗生素治疗平均时间为4天（范围3-5）。随访时，TULAA手术的11例患者（4.4％）出现脐部伤口感染，未发生腹腔脓肿（表2）。


图1
经尿道阑尾炎经脐外翻。

表格1
所有阑尾印章的组织病理学检查（444名儿童）。


表2
使用经脐腹腔镜辅助治疗的患者中300例急性单纯性阑尾炎的结果。

所有患者（包括伤口感染患者）的父母都认为美容结果良好或优异。 两名儿童（一名患有唐氏综合症）接受了针对蠕形肠杆菌的特定治疗，另外两名儿童接受了急性淋巴细胞白血病的血液学治疗。 TULAA的平均住院时间为4天（范围3至5），排除了血液病患者。

4.讨论
阑尾炎是儿童急诊手术的最常见原因。自从引入微创手术以来，LA已被广泛使用，并且与OA相比，其功效几乎被普遍接受（术后疼痛减少，美容效果更好，住院时间短）。在成人中，腹腔镜检查的优势似乎已被接受[12,13]，但儿童仍有相同的优势。一些作者报告了LA与OA的不利因素：成本增加，手术时间延长，腹腔脓肿风险增加[14,15]。 TULAA将这些问题中的一部分降至最低。自1999年TULAA技术在一个大型儿科系列[5]中报道时，一些外科医生将这种方法用于儿童阑尾炎。仅使用一个套管针和可重复使用的器械可以降低腹腔镜检查的成本[16]。从技术角度来看，儿童脐和盲肠之间的距离较小，与成人相比，通过小脐切口更容易使盲肠和阑尾[7]外侧化，具有安全的体外常规阑尾切除术和较短的手术时间。作者认为，在儿童中，技术手段可以是将脐切口向盲肠收缩，以便于进行阑尾暴露和切除，即使在阑尾固定盲肠或后躯位置的情况下也是如此。在报道的最大儿科系列中，TULAA主要用于急性单纯性阑尾炎[5,7]。在最近的一项回顾性研究中，Codrich等人。 [17]报道了一系列181例TULAA（30％的患者阑尾炎晚期，但阑尾肿块/脓肿患者被排除在外）：他们得出结论，即使在阑尾炎的情况下，TULAA也是一种可行的技术。穿孔。在作者的系列中，所有类型的急性单纯性阑尾炎都采用经脐腹腔镜辅助治疗。作者根据临床和美国对并发症的怀疑来区分手术方法。在作者看来，TULAA是一种可行的技术，在穿孔性阑尾炎的情况下，条件是阑尾和盲肠仍然可以充分移动，尽管炎症状态和阑尾位置。然而，TULAA不是作者选择复杂性阑尾炎的选择，因为在这些情况下，它可能更加苛刻和耗时，并发症（伤口感染，腹腔脓肿）和转换率的风险增加。因此，在复杂的阑尾炎的情况下，OA或LA是优选的。另一方面，经脐腹腔镜辅助入路可以安全地扩展到更复杂的手术，如梅克尔憩室的小肠切除术，复制和血管瘤，以及特定病例的肠道活检[18,19]。关于TULAA在作者系列中的可行性，它也是由外科医生在没有接受腹腔镜手术专门培训的情况下进行的，转换率（16％）与外科医生的经验无关。在作者的团队中，转换为OA或LA仍然是外科医生的选择。除了成本之外，在儿童中，单套管针手术（低侵袭性和美容）的益处比成人更重要，特别是在青春期女性中，因为TULAA可以定义为几乎无疤痕的手术[20]。此外，在最近的一项研究中，Montalto等人。与OA相比，TULAA术后细胞因子显著减少，表明儿童手术创伤较小[21]。最后在作者的系列中总是进行阑尾组织病理学检查，对2例Enter虫和2例急性淋巴细胞白血病的正确诊断和术后治疗具有重要意义。

总之，TULAA是一种安全有效的方法，对儿童所有类型的无并发症阑尾炎的并发症发生率较低。 这是最佳的程序，因为它结合了开放技术（低手术时间）和腹腔镜技术（优秀的美容效果）的优点。 作者认为原发性TULAA可作为儿童急性单纯性阑尾炎的微创技术。 TULAA是否优于原发性OA或LA治疗复杂性阑尾炎，必须在更大的前瞻性研究中进行评估。

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