远端胰腺切除术和脾切除术：一种机器人或更少的方法

概要
介绍：
机器人手术的作用和应用存在争议，尤其是腹腔镜检查的扩展，特别是腹腔镜单点（LESS）手术。本队列研究旨在描述LESS与机器人远端胰腺切除术和脾切除术之间的结果差异。

方法：
经机构审查委员会批准，从2012年9月1日至2014年12月31日进行LESS或机器人远端胰腺切除术和脾切除术的患者进行前瞻性观察，并收集数据。结果表示为中位数，平均值±SD。

结果：
34例患者接受了微创远端胰腺切除术和脾切除术：18例机器人，16例LESS手术。患者的性别，年龄和体重指数相似。开放手术和估计失血的转换是相似的。该组中有两例术中并发症接受了机器人入路。机器人在手术室中花费的时间明显更长（297 vs 254分钟，P = .03），尽管手术时间（即切口至闭合）不长（225 vs 190分钟; P = .15）。在所研究的手术中，79％用于肿瘤过程。两种方法的肿瘤大小均为3.5 cm;所有患者均实现了R0切除术。两个研究组的住院时间相似（5对4天）。机器人手术后有30天再入院。

结论：
患者预后与LESS或机器人远端胰腺切除术和脾切除术相似。机器人操作需要更多时间在手术室。两者都是安全有效的微创手术，遵循类似肿瘤的类似肿瘤学原则，两者都应该在外科医生的远端胰腺切除术和脾切除术的设备中。

关键词：腹腔镜单点手术，腹腔镜远端胰腺切除术，机器人远端胰腺切除术和脾切除术

介绍
最近的技术进步推动了微创手术的使用。适用时，微创手术优于开放手术，特别是因为住院时间较短，失血量减少.1，-6胰腺的位置，特别是与血管结构的接近，使得开放式手术成为许多人的选择。胰腺疾病的外科医生.7然而，远端胰腺切除术和脾切除术不涉及吻合术或复杂的重建，因此在微创胰腺手术中引领了这种方式。第一次腹腔镜远端胰腺切除术于1996年被描述。腹腔镜检查是作者选择远端胰腺切除术十多年。

最近的文献声称腹腔镜远端胰腺切除术现在是良性和低度恶性肿瘤的金标准，因为与开放手术相比，停留时间和失血量减少.1，-5,8腹腔镜单点（LESS）远端胰腺切除术和脾切除术常不使用技术。文献详细说明了LESS在操作中的使用不足20次.9已确定LESS是一种安全，有效的技术，适用于广泛的一般操作.10，-13自2007年以来，作者采用了这种方法。其他手术，作者在2010年开始进行LESS远端胰腺切除术和脾切除术。文献还反映了2010年首次报道LESS技术用于远端胰腺切除术.14自2000年以来机器人技术应用于远端胰腺切除术和脾切除术.15关于机器人方法的文献这个程序正在蓬勃发展，大多数报告都集中在成本效益和脾脏保存的可行性上。

随着更多可用于微创技术的选择，应进行评估以确定哪种方法更好以及在应用之前应考虑的因素。鉴于作者仍处于使用LESS和机器人手术技术的早期阶段，作者回顾一下最近的经验似乎很合适。本研究旨在比较LESS与机器人远端胰腺切除术和脾切除术的几项结果指标。作者假设大多数测量方法在两种方法之间是相似的，但是机器人方法的操作时间会更长。

方法
在内部审查委员会批准的情况下，审查了作者机构从2012年9月1日至2014年12月31日接受微创远端胰腺切除术和脾切除术的所有患者的手术结果。对于在该系列中进行手术的外科医生来说，较少的远端胰腺切除术和脾切除术不是一种新颖的手术。在搬到作者现有的机构之前，作者已经开展了12次LESS手术，但作者将这些患者排除在这项单一机构的研究之外。根据外科医生的偏好或患者的要求，患者被选择接受LESS与机器人手术，并且公认的选择偏差使较重的患者针对机器人手术。

收集每位患者的人口统计学数据：手术时的性别，年龄和体重指数（BMI）。在每次手术前（计算机断层扫描[CT]，磁共振成像[MRI]或两者，有或没有内镜超声检查）获得术前成像。

手术技术
作者在另一篇文章中描述了作者的开放式远端胰腺切除术和脾切除术.16微创手术大致相同。接受LESS远端胰腺切除术和脾切除术的患者躺在稍微反向的特伦德伦堡位置。在脐部做一个1.2厘米的切口，并引入一个5毫米的可弯曲尖端腹腔镜，以显示手术区域。用Snowden Pencer Articulating Pretzel Retractor（CareFusion Corp.，San Diego，California）将肝脏腹侧缩回。短胃管用电外科单元（ESU）分开。打开胃结肠网膜以操作胃，并操作结肠的脾曲。 ESU用于分割脾肾韧带。在腹膜后附件分开后实现胰腺的身体和尾部的完全操作。通常用钉合装置同时结扎脾动脉和静脉。如果正在对肿瘤进行手术，则在术中超声检查的帮助下确定病变，以确保横断区域不包括肿瘤。然后用具有黑色或紫色负荷的Endo GIA Stapler（Covidien，Mansfield，Massachusetts）分割胰腺。吻合器负荷由压盖的厚度决定：超厚胰腺的黑色负荷和中等厚度胰腺的紫色负荷。剩余的边缘是oversewn。将包括胰腺尾部和脾脏的标本置于提取袋中。根据样本的大小，在阴毛线内沿着腋窝侧线或耻骨上区域放置提取切口。如果可能，通过脐管取出标本。密切注意保护脐环，以防止术后发生脐疝并促进理想的美容效果。将样品送去冷冻切片，以确保足够的微观边缘。通过使用具有可吸收Maxon缝合线（Covidien）的八字形技术来闭合脐部的切口。

在机器人操作中，将患者置于头低脚高的轻微反向位置。首先，在脐部切开一个切口，插入一个12毫米的球形尖端套管针以建立气腹。可偏转尖端腹腔镜用于评估转移性疾病。两个8毫米机器人端口分别位于锁骨中线左右两侧，脐管尾部6厘米处，脐带套管针10厘米处。一个5毫米的端口放置在肋下位置的右前腋线处，用于肝脏的腹侧收缩。与LESS方法一样，缩回肝脏对于胃的充分暴露和短胃小管的取出是重要的。一旦将胃结肠网膜分开以暴露胰腺，作者将肝脏牵开器重新定位到肿瘤右侧，以便将胃和肝左叶收回。一个12毫米的端口位于左腋前线，头部位于脐部，距离机器人套管针10厘米。机器人手臂1和2对接在两个8毫米机器人端口上，右侧手臂上有能量装置，左臂上有有孔双极钳。在脐部端口部位使用30°范围（图1）。一旦机器人停靠，远端胰腺切除术和脾切除术的技术与LESS方法中使用的技术相同。


图1。
在接受远端胰腺切除术和脾切除术的患者中放置机器人和腹腔镜端口。

手术后，患者入院观察。出院标准包括足够的疼痛控制和口服摄入的耐受性。然后在出院后14天内在门诊就诊患者。安排短期和中期随访，随后每隔6个月安排一次随访。

手术时间定义为从皮肤切口到敷料应用的时间。手术室中的时间定义为患者进入手术室时患者进入的时刻。如果患者在出院后30天内入院，则认为患者再次入院。术后并发症严格定义为手术后发生的任何事件，导致任何类型的发病。根据国际研究组的胰瘘标准对术后瘘进行分级.17术后并发症不仅限于医源性并发症。

数据在Excel（Microsoft Corporation，Redmond，Washington）电子表格上维护，并使用Wilcoxon匹配对测试，Mann-Whitney U测试或GraphPad InStat中的Fisher精确测试，版本3.00（GraphPad Software La Jolla，加州）。以95％的概率接受显著性。在适当的情况下，为了便于说明，数据以中值（平均值±SD）表示。

结果
从2012年9月1日至2014年12月31日，34名患者接受了微创远端胰腺切除术和脾切除术.16名患者（47％）使用LESS方法，18名患者使用机器人方法（53％）。 44％的患者为女性，年龄为66岁（62±15.3）岁。 BMI为26（27±6.2）kg / m2。手术时间为221（224±66.1）分钟，而手术室的时间为273（296±76.6）分钟。估计失血量为200（476±587.7）mL。 5名患者（15％）发生了开放手术的转换。术中并发症2例（6％），术后并发症6例（18％）（表1）。对31名患者（91％）的肿瘤过程进行了手术（表2）。肿瘤大小为3.5（4.3±2.4）cm。逗留时间为4（6±3.8）天。一名患者（3％）重新入院。

表格1。
术后并发症


表2。
外科病理学

IPMN =导管内乳头状粘液性肿瘤。

较少的手术结果
16例接受LESS远端胰腺切除术和脾切除术的患者中，6例为女性（38％）。患者年龄为58（60±17.0）岁，BMI为25（25±4.5）kg / m2（范围，19-32 kg / m2）。手术时间为190（197±40.7）分钟，手术室的时间为254（259±55.5）分钟。估计失血量为150（246±263.9）mL。由于肿瘤的巨大尺寸（11.7cm），腹膜后肿瘤的侵入以及难以实现远端胰腺解剖的背侧平面，三次手术转为开放。接受LESS远端胰腺切除术和脾切除术的患者无术中并发症。 3例患者出现术后并发症（表1）。肿瘤为3.5（3.8±2.99）cm，但范围为0.8至11.7 cm。百分之八十八（n = 14）的患者接受了LESS远端胰腺切除术和脾切除术治疗肿瘤过程（表2）。所有患者均行R0切除术;然而，1个标本的胰腺上皮内肿瘤边缘阳性。病理报告中记录了6个（7±6.6）个淋巴结。逗留时间为4（6±3.8）天。手术后没有患者再次入院。与转换开放的患者相比，接受完整LESS手术的患者的年龄，BMI或肿瘤大小没有差异。

机器人手术结果
18名患者（9名女性; 50％）接受了机器人远端胰腺切除术和脾切除术。患者年龄为68（67±12.5）岁，BMI为28（29±7.1）kg / m2（范围17-41 kg / m2）。手术时间为225（229±57.8）分钟，手术室所用时间为297（309±46.4）分钟。估计失血量为175（569±757.4）mL。两个操作被转换为开放：1用于充分可视化最大尺寸16cm的质量，1个因为解剖接近门静脉系统。有2例术中结肠切开术，但两者均在手术中被识别，并且在没有后遗症的情况下进行了修复。 3例患者出现术后并发症（表1），1例转为开放的患者死亡。总肿瘤大小为3.5（4.0±2.6）cm（范围，0.7-16cm）;那些在手术中完成的操作范围从0.7到10.5厘米。百分之九十四（n = 17）的患者接受了肿瘤手术的手术（表2）。在病理学报告中记录了10个（9±5.0）个淋巴结。住宿时间为5（5±2.8）天。一名患者因腹痛，发烧和体液采集而再次入院（6％）患有A级胰瘘。那些手术转为开放的肿瘤大小明显较大（12.5 vs 3.5 cm）。在接受转换为开放的患者中测量的所有其他变量没有差异。

接受LESS与机器人远端胰腺切除术和脾切除术的患者没有显著差异，除了在手术室中花费的时间。 LESS的时间明显缩短（254对297分钟; P = .03）。

讨论
在对LESS和机器人远端胰腺切除术和脾切除术的详细分析中，作者注意到所研究的变量之间没有临床差异。这些行动安全有效地进行。

大多数程序用于肿瘤过程。肿瘤病理学是转变为开放手术的唯一原因。使用机器人方法，手术室的时间明显更长，但手术时间更短。

大多数患者是中年超重男性。一般而言，对于BMI在正常范围内的患者，作者更倾向于提供LESS方法，因为机器人手臂可能在患有较小身体习惯的患者中发生冲突，并且因为该技术提供了优异的美容效果。 BMI还指导作者对较重患者的机器人手术的偏好。此外，许多较薄的患者专注于胰腺切除术的美容 - 例如，一名患有假乳头状肿瘤的年轻女士。作者最初认为患者对美容效果的担忧会引起选择偏倚，但接受LESS的患者与接受机器人手术的患者之间的BMI没有差异。

在机器人手术室的手术室中花费的时间延长归因于机器人所需的设置。但是，作者认识到，延长手术室的时间超过1小时是非常昂贵的，作者通过改进操作人员培训和标准化设置程序，努力简化设置过程。

鉴于这是一项对两种治疗方式都有未知基线风险的队列研究，作者没有进行正式的样本量计算。然而，对于样本量为34的手术时间结果的观察结果，该研究具有68％的能力来检测治疗方式之间43分钟的相当平均差异，标准偏差为9.1分钟。

在单次术后死亡的情况下，手术最初是机器人，并且当解剖似乎太靠近门静脉系统时被转换为开放。在手术前，作者意识到从肠系膜上动脉出来的肝动脉被取代了。最终，执行了Appleby操作。在手术过程中，进行了大隐静脉移植，多普勒超声证实了良好的血流量。患者术后2天死于肝功能衰竭。

在过去的几年中，远端胰腺切除术和脾切除术的使用已被保留用于良性和恶化前过程。本研究的结果表明，LESS远端胰腺切除术对于癌症治疗是安全有效的，并且与另一项关于腹腔镜远端胰腺切除术和脾切除术治疗恶性肿瘤的可行性的研究结果一致.8但是，后一项研究的建议是使用胰腺单发转移的微创技术作者认为，作者的数据反映了微创肿瘤切除可以通过有益的结果进行。用这两种方法进行了足量的淋巴结切除术。全面采集淋巴结，但病理报告中记录的数量取决于病理学家的勤奋程度。这种差异对作者来说仍然是一个棘手的问题。术中应用超声检查尤其有助于评估这些胰腺病变，并可进一步确保肿瘤切除成功。

关于机器人远端胰腺切除术和脾切除术的大多数文献仅限于研究脾脏的成本和保存率。作者不进行脾脏保存，并且作者知道在支持保存与切除的随机对照试验中没有结果。在作者看来，保存会增加风险（虽然很低）并且有很好的文件记录。此外，在手术室时间和失血中保存脾脏的费用并不能证明一般应用是合理的。最近的研究表明，用于预防脾切除术后败血症的脾切除术后接种疫苗显示在实施常规疫苗接种后风险没有显著降低;此外，还没有随机对照试验来支持接种术后接种疫苗.18因此，作者的研究与其他报告使用机器人手术报告更高的脾脏保留率的研究不同.19,20回顾性比较机器人与腹腔镜远端胰腺切除术相比，发现机器人方法是优越的，因为开放的转换次数较少，机器人方法可以应用于比腹腔镜方法更多的恶性疾病.21

2011年，一项研究报告称，尽管腹腔镜远端胰腺切除术的住院时间缩短，但与开放式远端胰腺切除术和脾切除术相比，再入院率明显更高.3作者的研究显示再入院率较低（6％）比上述研究。另外一项不同的研究，回顾SEER（监测，流行病学和最终结果）数据库，报告了Medicare患者胰腺切除术后的再入院率为16％.22作者的患者年龄中位数为66岁，因此符合医疗保险要求。因此，作者的再入院率再次优越。

总体而言，作者的运营转换率为15％。转换为开放手术不应被视为失败，而是确保安全有效切除的良好实践。此外，以机器人开始并转换为开放的操作涉及切除比中位数大得多的质量。在考虑是否使用机器人或开放式方法时，应进行术前确定肿瘤大小。虽然证据是轶事，但作者认为最初的机器人方法可以在三维可视化的帮助下实现更精细的解剖;因此，最初使用微创方法是有利的。

结论
该研究表明，微创方法可安全地用于远端胰腺切除术和脾切除术以治疗各种胰腺疾病。虽然缺乏长期随访证据，但机器人和LESS手术可用于与传统腹腔镜手术相同的手术操作。此外，数据反映出这两种方法都是安全有效的，并且两者都应该在外科医生的医疗设备中。仔细选择患者可能有助于降低转换率，尤其是术前确定肿瘤大小。随机对照试验将进一步支持这项研究的结果，以帮助阐明这两种方法之间是否存在任何差异;但是，由于许多原因，可能永远不会进行这样的研究。

参考:
Distal Pancreatectomy and Splenectomy: A Robotic or LESS Approach
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