在单个中心进行单切口腹腔镜胆囊切除术一年的经验：不使用反三角测量

概要
目的
单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）通常使用逆三角测量法进行。在本研究中，作者在不使用反三角测量的情况下进行了3通道或4通道SILC。作者使用手术方法评估了SILC的充分性和可行性。

方法
作者回顾性地审查了2014年3月至2015年2月期间执行的309系列SILC。

结果
309例SILC中，男性148例，女性161例，平均年龄48.7±15.3岁，平均体重指数24.8±3.8 kg / m2。 40名患者之前接受过腹部手术，包括6例上腹部手术。经皮经肝胆囊（GB）引流后的SILC在8.7％的病例中完成。有10例急诊SILC。 SILC用于非复杂性GB，包括症状性GB石和息肉66.7％，急性胆囊炎33.3％。总体而言，96.8％的程序在没有额外端口的情况下成功完成。添加额外端口或开放转换的原因包括由于严重粘附和渗出而导致的技术困难。平均操作时间为60.7±22.3分钟。总并发症发生率为4.8％：9例伤口血肿，1例胆床漏出，4例腹腔脓肿或积液，1例切口疝。没有胆总管损伤的情况。

结论
作者的SILC手术方法不使用反三角测量是安全，可行和有效的技术。

关键词：单切口腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜，单端口，逆三角测量

介绍
腹腔镜手术在过去几十年中变得流行，因为术后疼痛减少，恢复快，美容效果更好[1]。特别是，传统的腹腔镜胆囊切除术（CLC）已成为治疗良性胆囊（GB）疾病的金标准技术[2]。减少端口和切口数量的努力导致了单切口腹腔镜手术（SILS）技术的发展。 经肾移植单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）首先由Navarra等人描述。 [3] 1997年。由于运动自由度受限，可使用的端口数量以及仪器的接近程度在程序中彼此相互对话。然而，目前在外科手术技术和装置方面没有经过验证的标准化SILC。 Meillat等。 [4]使用SILS端口（Covidien，Mansfield，MA，USA），10 mm 0°或30°腹腔镜和标准腹腔镜抓取器。贝尼纳托等人。 [5]使用GelPOINT装置（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）和传统的腹腔镜器械。 Son等人。 [6]使用ALEXIS伤口牵开器（Applied Medical）和无菌手术手套引入手工制作的端口。这些研究组使用交叉器械（反三角测量）进行SILC：外科医生右手牵引GB并用左手解剖Calot三角形和主要手术。

作者使用Gloveport 431（Meditech Inframed，Seoul，Korea）进行了3通道或4通道SILC，没有使用反向三角测量：外科医生左手牵引GB并用右手解剖Calot三角形和主要手术。

在这项研究中，作者打算介绍作者一年的SILC经验，并描述手术技术，使用的仪器和Hallym大学圣心医院的成果。

方法
作者回顾性地回顾了2014年3月至2015年2月期间进行的309系列SILC。在作者医院，每年进行约350次腹腔镜胆囊切除术。

最初，排除了经皮经肝胆囊引流（PTGBD），心脏病或肺病，上腹部手术史和急性胆囊炎并发症的患者。但作者没有排除体重指数（BMI）高的患者。在50例患者中，随着作者的经验加深，SILC的纳入标准逐渐改变，演变为包括通常被考虑用于CLC的所有患者，但作者排除了高度怀疑恶性肿瘤的患者。手术时间定义为从初始皮肤切口到皮肤闭合的间隔。

作者使用四通道Gloveport 431执行SILC而不使用反三角测量。获得人口统计学变量，临床表现，术中数据，术后病程和病理学的数据。

手术方法和仪器
皮肤切口始于25 mm垂直经脐切口。然后介绍了Gloveport 431。制作气腹后，患者以20°-30°的角度放置在反头低脚高位置，右侧朝上。作者安排了刚性望远镜和内窥镜器械。作者使用刚性10毫米30°腹腔镜（Stryker，San Jose，CA，USA），传统解剖器和一个或两个长铰接式抓取器（Covidien）进行牵引。在前2例中，使用倾斜法通过悬挂暴露GB以获得良好的安全性批判性观点[7]。在不复杂的GB的情况下，使用4个通道中的3个通道，并且在复杂的胆囊炎的情况下，使用全部4个通道（图1，图2）.2）。摄像机通过A通道进行定位。使用外科医生的左手通过B通道用一个抓取器横向收回GB，并使用外科医生的右手穿过C通道，用传统的解剖器解剖胆囊管周围的前腹膜。通过使用外科医生的右手解剖器的后部解剖。在分离胆囊管和动脉后，作者使用5mm或10mm金属夹和10mm Hem-O-Lok（Weck Closure Systems，Teleflex Inc.，Wayne，PA，USA的一个部门）将它们连接起来然后分开他们。在从GB床中解剖GB后，通过袋移除GB（图3）。然后，作者使用吸钩式Bovie（Endopath Probe Plus II Pistol Grip Handle，Ethicon EndoSurgery Inc.，Cincinnati，OH，USA）进行灌洗。使用可中断的可吸收缝合线进行仔细的筋膜切口闭合，并使用可吸收的皮内缝线将脐部恢复到其生理位置。


图1
（A）使用Gloveport 431（Meditech Inframed，Seoul，Korea）进行3通道单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）的端口放置。 摄像机（a），操作员左手（b）用于胆囊牵引的长铰接式抓紧器，操作员右手（c）的Hem-O-Lok夹具施放器（Weck Closure Systems，PA，USA），未使用（d）。（B）。 在3通道SILC期间放置仪器：请注意操作员右手的Hem-O-Lok施放器和左手中的长铰接式抓取器。 （C）应用Hem-O-Lok和胆囊动脉后胆囊管的可视化。


图2
（A）使用Gloveport 431（Meditech Inframed，Seoul，Korea）进行4通道单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）的端口放置。 照相机（a），用于助手（b）的胆囊（GB）眼底牵引的长铰接式抓紧器，操作者右手的解剖器（c），操作者左手用于GB颈牵引的长铰接式抓紧器（d）。 （B）在4通道SILC期间放置器械：注意长的铰接式抓紧器用于GB底部牵引由助手在摄像机下方牵引，操作者右手解剖器和左侧操作员长铰接式抓紧器。 （C）GB颈部牵引和解剖的可视化。


图3
Gloveport 431（Meditech Inframed，韩国首尔）有一个内置伤口保护标本检索系统的小袋。
数据采集
在目前的研究中，作者对患者的人口统计学特征进行了回顾性分析。这些特征包括年龄，性别，BMI，既往腹部手术史，美国麻醉医师协会评分，术前PTGBD插入，手术时间，引流插入，住院时间，组织病理学发现，转为开腹或常规腹腔镜手术（CLS） ）和术后并发症。所有并发症均根据Clavien-Dindo分类记录[8]。

结果
术前临床特征
共有309名患者（161名女性和148名男性）平均年龄为48.7±15.3岁（范围15-88岁），在研究期间未使用反三角测量进行SILC。平均BMI为24.8±3.8kg / m 2（范围14.8-42.4kg / m 2）。 40名患者有既往腹部手术史。在40名患者中，6名（15％）接受了上腹部手术。在SILC之前，27名患者（8.7％）接受了PTGBD手术治疗（表1）。

表格1
所有接受SILC的患者的术前临床特征（n = 309）

值表示为平均值±标准偏差或数字（％）。 SILC，单切口腹腔镜胆囊切除术; PTGBD，经皮经肝胆囊引流术。

手术和术后结果
平均手术时间为60.7±22.3分钟（范围25-140分钟），平均住院时间为3.2±2.4天（范围，2-17天）。 SILC用于非复杂性GB，包括结石和息肉，206例患者（66.7％），急性胆囊炎88例（28.5％）和急性坏疽性胆囊炎15例（4.8％）。紧急SILC有10例。总体而言，299名患者（96.8％）成功完成，没有额外的端口。需要额外端口的CLC转换为7例（2.3％）。肋下剖腹手术3例（0.9％）。添加额外端口的原因包括由于急性炎症和暴露不足引起的技术困难。转为开放性胆囊切除术是由于严重的粘连和出血。在22名患者（7.1％）中，将Jackson-Pratt引流管置于肝下区域（表2）。

表2
所有接受SILC的患者的手术结果（n = 309）

值表示为平均值±标准偏差（范围）或数量（％）。

SILC，单切口腹腔镜胆囊切除术; JP，Jackson-Pratt; GB，胆囊。

术后并发症
在总共15名患者（4.8％）中观察到总体并发症（表3）。 I级伤口血肿在9例患者中发生（2.9％）。 5例患者（1.6％）出现Ⅲa级并发症：1例胆囊漏出GB床，内镜逆行胆道引流支架插入良好，4例腹腔脓肿或液体收集由“猪尾”插入管理。 并且有一例切口疝（IIIb级）。 没有死亡或胆总管损伤。

表3
根据Clavien-Dindo分类，所有接受SILC（n = 309）的患者的术后并发症


讨论
减少CLS所需端口数量的努力导致了SILS的发展[9,10]。 SILC的一个当前目标是成功且安全地执行腹腔镜手术。作者的研究并不是要证明SILC比CLC更好，但作者的目的是证明它是可行和安全的，因此可以用作替代技术。

自Navarra等人。 [3] 1997年SILC报告了各种多腔端口，允许同时插入多个仪器，包括SILS端口，ASC Triport（高级外科概念，威克洛，爱尔兰）和GelPOINT设备，角度或柔性示波器，铰接式仪器和可变长度仪器已被介绍[4,5,11]。 Son等人。 [6]使用ALEXIS伤口牵开器（Applied Medical）和无菌手术手套为SILC使用手工制作的端口。在先前使用这些装置的研究中，SILC程序不允许正常的三角测量。他们使用逆三角测量技术;外科医生用右手牵引，左手用于主要手术，包括解剖。这是SILC的主要技术难点。

为了提高SILC期间关键安全性的可视化，Tay等人。 [12]使用体外悬挂缝合线，用于在血管肌肉平面刺穿GB底。YOU等。 [7]介绍了瘦背技术，用于在右侧隔膜的顶叶腹膜和体内的GB底之间缝合。而Sung等人。 [13]使用蛇形牵开器。

任何新技术的普遍目标应该是其他外科医生的再现性。这将增强其大量外科医生和大量需要胆囊切除术的患者的适用性。在这项研究中，作者使用Gloveport 431进行了3或4通道SILC，在不使用反向三角测量的情况下具有多项优势：外科医生左手牵引GB，主要手段包括用右手解剖Calot三角。 Gloveport 431是一种灵活的SILS系统，易于使用，可以简单地容纳在腹壁上。因为它允许在线性，径向和平移平面中进行组合运动，所以仪器可以在任何情况下根据需要分开使用，相对容易地交叉或旋转。另外，Gloveport 431有一个小袋，它是一个内置的伤口保护标本检索系统（图3）。

最初，SILC的纳入标准仅限于有症状的GB结石或息肉的外科患者。在执行了50例SILC后，随着作者的经验扩大，作者将SILC应用于通常被认为是CLC的所有患者。如果GB或GB息肉有轻微的炎症迹象，作者在4通道SILC中使用3通道。如果患者出现较大的GB扩张，GB壁增厚或Calot三角周围的粘连，并且难以辨别临界安全性的解剖结构，则采用4通道方法。作者更喜欢经脐切口。一些作者认为，脐部和GB之间的距离随身高和肥胖而增加[14]。因此，将示波器和抓取器放置在手术区附近更加困难，导致更多的挣扎和更长的操作[4]。在这项研究中，当脐和肋肋缘之间的距离超过17厘米时，SILC非常困难。在这种情况下，作者在脐上区域做了一个垂直切口。

在作者的系列中，作者使用一个长的铰接式抓手（Roticulator，Covidien）由外科医生的左手，刚性10毫米30°望远镜助手，以及传统的腹腔镜解剖器或Hem-O-Lok夹子施放器由外科医生的右手进行SILC -channel SILC（图1）。在4通道SILC的情况下，作者使用外科医生左手的一个长铰接式抓手和外科医生右手的传统腹腔镜解剖器或Hem-O-Lok夹子。助手控制了10毫米30°刚性望远镜和另一个长铰接式抓取器，它位于刚性望远镜下方（图2）。重要的是，传统的腹腔镜解剖器，剪刀和Hem-O-Lok夹子施加器通过刚性望远镜右侧的通道C插入。

作者的研究表明，手术开始时SILC的手术时间超过98.2分钟（前10例）。在50例SILC后，作者能够达到65分钟以下的平均手术时间。在本研究中，平均手术时间为60.7±22.3分钟，这在最近发表的作品的报告范围内[15]。在荟萃分析研究中，中位手术时间为80.75分钟（范围40-186分钟）[16]。 Antoniou等。 [17]报道，在涉及29项研究的系统评价中，平均手术时间为70.2分钟。然而，大多数研究包括外科医生进行SILC的早期经验。作者的研究显示，25名患者（8.1％）经历了超过100分钟的长时间手术。其中8例发生在SILC的早期阶段，在第40例之前。 Son等人。 [6]报道307例SILC患者的平均手术时间为53.1±25.4分钟（范围10-320分钟），包括急性胆囊炎，高BMI和既往上腹部手术患者。但是，没有描述他们的研究中是否包括准备手套端口的时间[6]。一般来说，与CLC相比，SILC显然会花费更长的时间，因为运动自由度受限以及仪器频繁碰撞[18]。然而，Hernandez等人。 [19]和Tay等人。 [12]发现SILC的平均手术时间并不比CLC长得多。作者的研究表明，随着经验的增加，平均手术时间会继续减少。第1~100例，第101~第200，第201~300的平均手术时间分别为70.1,59.3,52.6分钟。作者可以发现，在作者的系列中有更多的经验可以缩短手术时间。因此，作者认为随着手术经验的增加，可以克服SILC的平均手术时间。

据报道，另外一个端口为9.3％-14.5％的患者。据报道转为开腹胆囊切除术为0.4％-0.9％[4,17]。在作者的研究中，28例患者的BMI超过30 kg / m2（9.1％），103例（33.3％）急性胆囊炎包括坏疽型，40例（12.9％）曾进行过腹部手术，包括6例上腹部手术。有7例（2.3％）由于密集粘连需要额外的端口来帮助解剖Calot三角，并且由于密集粘连和出血而需要3例（0.9％）开放转换。作者认为在早期手术阶段低手术转换阈值对患者安全至关重要。考虑到患有高BMI，急性胆囊炎和上腹部手术史的患者数量，作者的额外端口或开放转换的结果与报告的数据一致。关于学习曲线，在大多数研究中，通过SILC学习曲线所需的最小完成程序数为20 [15]。在本研究中，在第40例病例之前，需要额外端口的前5例需要在SILC的早期阶段开发。下一个案例是第224例。首次公开转换是第197例。考虑到手术时间和额外端口，作者认为SILC学习曲线约为40-50例。

霍尔等人。 [16]报道了一项荟萃分析数据，包括7项随机试验和11项病例匹配对照系列（与SLC相比），总体中位并发症发生率为7.37％（范围，0％-28.6％），以及胆总有效率导管并发症为0.39％。与本报告一致，作者的整体并发症发生率为4.8％。作者还没有胆管损伤的情况。然而，SILC的广泛应用可能导致胆管损伤的发生率上升。因此，需要更大系列的案例才能达到显著性。

在文献中进行SILC后，端口部位疝是一个值得关注的问题[20,21]。 Goel和Lomanto [22]在他们的综述中得出结论，可以通过良好的缝线闭合筋膜缺损来最小化SILS中的端口部位疝。作者用可吸收的间断缝合线封闭了所有脐筋膜缺损。在随访5至17个月后，作者在本研究中有一例切口疝（0.3％）。作者用双网眼修复了切口疝。然而，鉴于本研究的相对短期随访，与CLC相比，需要更多的长期数据来准确确定切口疝的相对复发率。

经脐SILC的明显益处是美容和患者满意度[16,23]。在当前高度重视美容的时代，患者对改善美容的要求将促使外科医生采用SILC。因此，SILC可能会看到需求增加。然而，仅凭化妆品优势并不能证明SILC的常规性能。作者认为应该强调患者安全。为了进一步研究这些益处，需要进行随机试验来评估患者的预后。

总之，作者提供了一个使用Gloveport 431的替代访问系统，以允许SILC。根据作者的经验，SILC使用Gloveport 431而不使用反三角测量已被证明对患者是可行，有效和安全的。作者相信这种Gloveport 431系统是减少执行SILC的技术难题的一种方法，因此扩大了其对其他程序的适用性。

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