腹腔镜同时部分腹膜切除术和包虫切除术治疗包虫肝囊肿 - 病例报告

概要
尽管经济成本显著，医学治疗和介入放射学方面取得了进展，但手术仍然是治疗棘球蚴病患者的黄金标准;在过去几十年中，出现了腹腔镜手术的趋势。

作者介绍了一位66岁的患者，他来自农村地区，他们接受了作者的服务，抱怨右侧下垂，头痛和头晕的自发和触诊疼痛。腹部CT扫描突出显示2个圆形钙化肿瘤，其中一个直径为7.2厘米（第VIII段），具有液体密度，另一个位于较高位置，直径为2.3厘米（第四节段）。

在全身麻醉下，用高渗盐水冲洗中和囊肿内容物后，作者进行第八节段肝囊肿的腹腔镜局部周围切除术和第四节段肝囊肿的全腹腔镜膀胱切除术。没有胆瘘形成，术后感染或囊性腔脓肿，术后进展良好。

腹腔镜手术对于肝脏可及节段中的无并发症囊肿似乎是有效且安全的，并结合辅助阿苯达唑治疗以减少并发症和术后发病率，但该手术具有其自身的缺点，例如手术操作的有限区域。

关键词：包虫肝囊肿，腹膜切除术，腹腔镜手术

介绍
选择最合适的治疗以获得最低的发病率，死亡率和复发率对于肝脏包虫病（HDL）是强制性的。

手术仍然是治疗棘球蚴病患者的黄金标准，尽管有显著的经济成本，医学治疗和介入放射学的进步，并且存在腹腔镜手术（LS）的趋势[1,2]。

随着LS的爆炸，许多外科医生尝试腹腔镜干预肝脏包虫囊肿，并且具有与开放手术相当的结果，并具有微创手术的额外益处。然而，许多人仍然不相信腹腔镜检查在肝脏包虫病中的作用，因为担心难以控制溢出，更高的并发症和复发率[3,4]。

案例报告
病人介绍
作者介绍了一位来自农村地区的66岁患者，他们在作者的服务中接受了抱怨右侧下颌，头痛和头晕的自发和触诊疼痛。

计算机断层扫描成像
术前检查包括腹部超声和对比增强的腹部计算机断层扫描。

腹部CT扫描显示2个圆形钙化肿瘤，一个7.2cm直径（第VIII段）具有液体密度，另一个位于更高直径2.3cm（IV段）。

在这种情况下，肝脏包虫的诊断基于CT成像研究和临床怀疑，因为作者的患者已经在30年前手术治疗了左肺包虫囊肿。

作者认为LS的选择标准：肝细胞不位于I或VII区（Couinaud分割），表面有皮质化，没有胆管内破裂的证据。

在全身麻醉下，用高渗盐水冲洗囊肿中和15％后，作者进行第八节段肝囊肿的腹腔镜局部周围切除术和第四节段肝囊肿的全腹腔镜膀胱切除术。

术后进展良好，手术干预后第一年每3个月随访一次。

手术和随访
根据包虫囊肿的位置和大小确定患者位置，端口数[4]及其位置，它们与腹腔镜胆囊切除术相似（图1）。


图1
套管针和操作员的可能性。

外科医生通常站在患者的两腿之间，处于“Y”位置，但在作者的情况下，作者选择站在患者的左侧，因为最大的囊肿位于肝右叶。

在通过根据肝脏下端或囊肿放置的脐上11mm端口进行初始腹腔镜评估后，确认了囊肿对LS的适合性，并且该程序如前所述进行。

开始时，作者进行了逆行腹腔镜胆囊切除术。

首先，作者首先将一个浸有高渗盐水溶液的网状物引入腹腔，该溶液置于囊肿周围的肝脏膈面上，以防止液体溢出。 作者对大网膜和囊肿壁之间的依从性进行了分类（图2）。


图2
来自肝脏段VIII的包虫囊肿，网膜粘附。

然后作者通过腹腔镜引导下的一个5.5 mm端口使用宽口径针抽吸囊肿液进行囊肿减压，注意避免溢出，并在针周围使用至少一个连续抽吸套管穿刺部位（图3）。


图3
在穿刺的包虫囊肿周围用高渗盐溶液浸泡的网状物。

作者将液体送到实验室进行检查，培养，并通过显微镜检查证实了粪便。

在最初抽吸尽可能多的囊肿液后，作者向囊肿中注入等量的高渗盐水溶液（15％），用于囊腔的“消毒”，不需要拔针，并将内容物放入 10分钟。 之后，作者吸取了解决方案，注意避免溢出。

作者使用电烙术打开囊肿，并通过将腹腔镜引入囊肿直接检查囊肿内部，寻找剩余的囊肿元素和胆漏，如果有的话，以便随后注意。 作者使用透热疗法和Ligasure尽可能地对包虫囊肿的前壁进行了Lagrot部分切除术（图4）。


图4
Lagrot部分外囊摘除术。

作者还对来自肝脏第四节段的包虫囊肿进行了全膀胱切除术，这需要用电烙术进行良好的止血（图5）。


图5
来自肝脏第四节的包虫囊肿。

使用endobag作者从囊肿内部去除囊壁和所有残余元素（生发膜的残余物），以防止污染。 通过电烙术，作者控制了出血点。 没有胆汁泄漏点（图6）。


图6
使用endobag从囊肿内部去除囊壁和生发膜的所有残余物。

在将网膜放入囊肿的残余腔中之后，作者在残留的囊肿腔上以及胆囊处的肝脏的内脏表面下方施加两个引流吸引导管。总运行时间为105分钟。

术后，只要有引流管（7天），患者就留在医院。术后进展良好，未发生胆瘘，无术后感染或囊性腔脓肿。

术后持续使用阿苯达唑治疗4周。在外科手术后的第一年，患者的随访每3个月进行一次。

讨论
尽管对非手术技术的兴趣增加，手术仍然是黄金标准疗法。由于开放手术之后出现了显著的发病率，特别是在伤口感染方面，腹腔镜方法已经变得越来越流行，尽管有关腹腔镜在HDL管理中的作用的争议迄今尚未得到解决[5]。

大多数关于腹腔镜治疗HDL的报告包括病例报告或小病人系列。他们可能会给出误导性的印象，即他们的目标是使用这种技术发布成功的结果，但是有利于微创方法的差异可能是由于患者数量有限和严格的选择标准（囊肿的中心位置，囊肿大小超过10厘米，囊壁增厚和钙化）[2,6]。

文献中对HDL有一些排除标准，例如严重的心肺疾病不可能耐受长期气腹伴CO2和其他相关的心血管疾病作为全身麻醉的禁忌症。以前的腹部手术可能有粘连，限制了可见度，增加了腹腔镜解剖的难度[3,7]。

位于肝脏表面1厘米深处的复发性包虫囊肿和囊肿，可能难以通过腹腔镜检查识别，当使用电气透热疗法腹腔镜器械切割上覆肝实质时，可能导致明显出血[8]。

文献中报道了通过应用X形线或夹子在腹腔镜下成功缝合的膀胱镜通讯的病例，但是由于腹腔镜缝合由于致密钙化而难以将手术转换为开放手术。墙。

腹腔镜治疗的一大优点是腹腔镜可以插入囊腔内，从而可以进行检查。此外，可以识别和去除生发膜残留物，减少复发或化脓性并发症的发生率[2,9]。

还有位于I或VII区段的囊肿由于其解剖位置需要转换为开放手术，这使得手术难以进行[5]。

由于将囊肿扩散到整个腹膜腔中的风险，流体或子囊肿的溢出是严重的并发症。如果套管针没有穿过入口部位，那么一些作者报告的直接套管针进入包虫囊肿也可能导致溢出[10]。

所有作者都将包虫囊腔的网膜成形术添加到标准程序中。

手术治疗必须始终与辅助阿苯达唑治疗相结合，以减少并发症和术后发病率。

文献显示，腹腔镜治疗包虫囊肿主要包括单独或与Lagrot部分性周围切除术相结合的囊肿内容物的抽吸。腹腔镜下腹膜切除术甚至肝切除术已被证明是可行的选择，效果良好[11]。

拉格罗特部分周围切除术包括切除皮质化周围（外化肝外）直至肝实质边界。在此过程之后，与腹膜腔的其余部分连通的肝内周炎（残余腔）部分保持原位[2,12]。

已知的手术并发症包括术中溢出囊肿内容，过敏反应，出血，术后胆漏，腔内胆汁收集，囊肿感染和伤口感染。）

腹腔镜研究中术后发病率为8％至25％，开放系列为12％至63％。在腹腔镜系列中，腹腔镜检查后的治疗相关死亡几乎为零，而在开放系列中则为0至3％[2,13]。

转换为开放程序的比率各不相同。由于难以接近，钙化或囊肿的其他并发症，并且偶尔由于技术因素，需要转换。通过适当选择病例，可以降低转换率和并发症：仅在易于接近的肝脏区域选择囊肿病例，如II，III，IVb，V和VI段，避免钙化囊肿和肝脏的较深部分，或胆道通讯[1,14]。

与开放式和腹腔镜手术治疗HDL相关的最困难的问题是包虫囊肿的复发伴随寄生虫感染的持续存在。

对于HDL的非根治性和根治性腹腔镜治疗，许多作者已经显示出与开放手术相当的复发率，从而确立了LS的安全性。

术后，只要有引流管（7天），作者的患者就住院了。有研究表明，腹腔镜组平均住院时间为6.42天（范围1-21天），开放组平均住院时间为11.7天（范围4-80天）[2]。

腹腔镜治疗肝包虫病不应该被视为一种新的手术技术，而应该被视为一种新的微创通路（具有其所有益处），用于执行普遍建立的外科手术[2,15]。

结论
与任何其他外科手术一样，腹腔镜治疗肝包虫病符合通过开放式方法治疗肝包虫囊肿的基本手术原则，包括预防包虫溢出，寄生虫的灭菌和排空，以及残留腔的处理。

已知的手术并发症包括术中溢出囊肿内容物，过敏反应，出血，术后胆漏，腔内胆汁收集，囊肿感染和伤口感染。

由于难以接近，手术操作区域有限，钙化或囊肿的其他并发症，需要进行转换，有时这是由于技术因素造成的。

通过适当的患者选择，腹腔镜手术对于肝脏可及部位的无并发症囊肿似乎是有效且安全的，就像作者患者的病例一样。

参考：
Laparoscopic simultaneous partial pericystectomy and total cystectomy for hydatid liver cysts – case report
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