升压方法和视频辅助腹膜后清除感染坏死性胰腺炎：并发腹膜后出血和结肠瘘

概要
介绍
感染的坏死性胰腺炎具有高死亡率并且需要干预以实现败血症控制。经证实的感染性坏死的手术策略已经发展，放弃了开放式坏死切除术，采用经皮引流管和视频辅助腹膜后清创术（VARD）组成的升压方法。作者提出了一个病例，该病例通过出血和结肠穿孔并发VARD并描述其管理。

案件陈述
一名患有急性胰腺炎的38岁男性患上了感染的坏死性胰腺炎。初步治疗是在放射学指导和静脉注射抗生素下经皮引流。然后使用无气腹腔镜通过小切口清除感染的腹膜后坏死。术后，他发生了胰管外出血，并通过血管栓塞控制。他还开发了一种降结肠瘘，用剖腹手术和去势回肠造口术治疗。他恢复了，并在12个月后关闭了他的回肠造口术。结肠瘘再次复发并用内窥镜夹和histoacryl胶注射处理，最后关闭。

讨论
升压方法包括3个D：延迟，引流和清除。建议使用VARD，因为它可以在使用标准腹腔镜仪器的普通外科手术单元中复制。出血和结肠穿孔是潜在的并发症，必须具有多学科输入，积极的复苏和及时的放射学干预。建议采用回肠造口术来控制结肠造瘘中的败血症。使用内窥镜夹和histoacryl胶的新型瘘闭合方法是潜在的治疗选择。

结论
升压方法和VARD是治疗坏死性胰腺炎的新范例。出血和结肠瘘的并发症并不常见，需要多学科管理。

关键词：升压法，视频辅助腹膜后清创术，微创肾切除术，结肠瘘，内窥镜检查

1.简介
坏死性胰腺炎的死亡率高达15％。当坏死性胰腺炎被感染时，死亡率上升至39％[1]，这需要干预以实现脓毒症控制。坏死性胰腺炎的手术策略一直在不断发展，传统的开放式坏死切除术在升高入路和微创坏死切除术中基本被放弃[2]。作者介绍了使用升压法和视频辅助腹膜后清创术（VARD）治疗感染性坏死性胰腺炎病例的经验，并讨论了后续腹膜后出血和结肠瘘的处理。

2.案例陈述
一名38岁男性因继发于酒精和高甘油三酯血症而患急性胰腺炎。他曾有过未接受过药物治疗的原发性高血压病史。他在一天内出现无辐射的全身性腹痛。他有稳定的生命体征，腹部检查显示上腹部有压痛。他的血清淀粉酶为436 U / L（正常<100 U / L）和脂肪酶1400 U / L（正常5-5&#8203;&#8203;0 U / L）。白细胞增多症和低钙血症入院时格拉斯哥评分为2分，CRP为60.4 mg / L，甘油三酯水平为11.77 mmol / L.腹部对比增强计算机断层扫描（CECT）扫描显示胰腺和胰周液的弥散性增大，没有非增强区域。他用晶体进行有针对性的液体复苏，以达到0.5 ml / kg / h的尿量。随后，由于呕吐和腹胀导致经鼻胃管肠内喂养失败，他开始全胃肠外营养。他继续患有全身炎症反应综合症（SIRS）但血培养阴性。他没有开始使用抗生素。在一周间隔进行2次进一步的CECT扫描显示没有急性坏死组。由于胰周液收集，他被归类为中度重症急性胰腺炎。随着CRP从267 mg / L的峰值降低，临床症状得到改善，恢复口服喂养并在住院3周后自行出院。

然而，他在2周后再次入院，脓毒症和腹部CT扫描显示胰周炎症改变增加，双侧腹膜后壁坏死伴气体形成表明感染（图1）。他开始服用抗生素头孢曲松和甲硝唑，并进行双侧放射引导下经皮引流。经皮引流管位于肋缘和髂嵴中间的侧腹进入腹膜后收集，右侧使用16Fr Skater导管，左侧使用14Fr导管，避免肋间血管。引流沟每天冲三次。 72小时后，根据培养灵敏度将抗生素改为哌拉西林/他唑巴坦，在没有增大的情况下排出位置调整，并进行额外的14Fr经直肠引流，因为腹膜后收集延伸到骶前空间（图2）。引流微生物培养物培养革兰氏阴性菌。再过72小时后，因为白细胞总数增加21×109 / L到36×109 / L就证明脓毒症没有改善，VARD前低血压和CECT扫描显示腹膜后气体减少最少。流体收集，决定执行VARD。这是在全身麻醉下进行的，患者处于仰卧位，左侧腹部由垫子支撑。左侧腹侧引流管上的5cm切口靠近经皮引流管并加深。通过抽吸除去坏死物质，并通过切口将10mm腹腔镜插入腹膜后腔而不进行气体吹入，并使用海绵夹钳在视力下清除坏死物质。喷射灌洗装置（Pulsavac）用于增强清创术。遇到最小的出血，在手术结束时，将Penrose引流管置于上下空间，并将筋膜关闭（图3）。在右侧重复该过程。用输尿管造口袋覆盖切口，通过经皮引流管以每小时200ml开始连续盐水冲洗。


图1
CT扫描显示气体形成和双侧腹膜后胰周坏死。


图2
经直肠引流至骶前收集。


图3
在手术结束时放置Penrose引流管。

他的败血症有所改善（图4），但2天后他出现了侧腹出血和直肠出血。 CT血管造影显示胰腺床内活动对比外渗，肠系膜血管造影显示脾动脉痉挛但无活动对比外渗，然后进行脾动脉经肠系膜栓塞。他变成了凝血病，需要大量输血和凝血酶原复合物浓缩液（PCC）来纠正。同时注意到左侧腹部伤口的不良排出，柔性乙状结肠镜检查显示在脾曲远端的降结肠中有穿孔。因此，最初的每次直肠出血来自进入结肠穿孔的腹膜后出血。他接受了剖腹手术，目的是通过结肠切除术和吻合口治疗结肠穿孔。然而，结肠密集地粘附于腹膜后，并且由于没有结肠缺血或坏死的证据，因此进行了结肠缺损的结肠造口术和网膜贴片。


图4
Post VARD CT扫描显示双侧引流。

随后他进行了气管切开术和深静脉血栓形成，涉及左侧股骨和髂外静脉，需要暂时插入下腔静脉滤器。 CECT上有脾脏梗死证据表明脾脏低密度，但这是无症状的，一年后重复CECT扫描显示梗塞的脾脏已经复发。他在外科重症监护室工作了44天。从VARD手术后2个月，他康复并出院。他的高甘油三酯血症每天用非诺贝特300毫克治疗，并由内分泌学家进行随访。他能够彻底戒酒。在结肠镜检查和胃泌素灌肠检查确认无泄漏后，回肠造口术后12个月闭合回肠造口术。然而，在手术后2周，他从前一个左侧腹部伤口部位出现了不良排出物。结肠皮肤瘘的产量很低，最初保守治疗6个月，但没有关闭。然后进行的乙状结肠镜检查显示降结肠内部开口，瘘管显示与皮肤的异常连接（图5）。经皮注射Histoacryl胶以试图闭合瘘管（图6）。然而，瘘管第二天复发。一个月后的另一次尝试是用内窥镜夹子封闭内部开口和外部施用的histoacryl胶，然而，最初成功，这失败以及几天后他发生瘘管复发。有人认为该剪辑没有得到最佳应用，并计划进行另一次尝试。然而，瘘管在约2个月后自发闭合，然后需要再次尝试。 3个月的复查确认瘘管已关闭。


图5
降结肠瘘的瘘管。


图6
Histoacryl胶与碘油注入瘘管道。

3.讨论
该案例研究说明了胰腺坏死的升级方法和治疗感染性胰腺坏死的复杂性。升压方法可以简单地视为由3 D组成：延迟，漏极和清除[3]。外科清创的延迟允许坏死组织的分界和“隔离”。感染病灶的引流旨在将感染的坏死视为脓肿，允许三分之一的患者避免手术清创，这具有高风险。这可以通过经胃途径经皮或内窥镜进行。选择取决于受感染空间的位置和可用的专业知识。在该患者中，不可能通过经胃途径，因为坏死影响双侧腹膜后骨盆延长。当以微创方式进行清创时，其减少了已经生理上受损的患者的手术应力。在这种情况下，作者使用VARD程序[4]的修改，其中切口与经皮引流管相邻，使用标准腹腔镜而没有气体吹入，并且在手术后使用经皮引流管进行连续盐水灌洗。灌洗的收集是通过penrose引流管进入连接到容器的气孔袋，这使得容易护理。作者认为这种方法可以在大多数手术单位中复制，而无需专门的仪器或专业知识。窦道内窥镜被认为是VARD的替代品，但需要使用诸如Ampltaz扩张器和肾镜的泌尿学仪器。 VARD的获取和清创原则基本相同，除了在直视下使用引流道和使用的普通外科医生更熟悉的腹腔镜器械。

该患者遇到的主要并发症是VARD出血后出血和结肠穿孔。 VARD后出血的发生率为16-20％[5]，[6]。在这种情况下，CT血管造影显示胰周腹膜后出血。然而，在肠系膜血管造影术中，脾动脉痉挛而没有主动造影剂外渗。进行脾动脉栓塞，因为怀疑出血来自脾动脉分支，急性胰腺炎最常见的出血部位或假性动脉瘤来自脾动脉[7]。在这种情况下，PCC在凝血病中的应用是有益的。据报道，与单独使用FFP相比，PCC和FFP可以更快地降低INR，降低输血和死亡率[8]。它也比重组活性因子VII便宜。为了避免出血并发症，建议在第一次手术时进行较少的侵袭性清创，这样可以使坏死液化并随后进行清创术[9]。作者认为最初的清创可能过于激进，因为除了钳之外还使用了喷射灌洗装置（Pulsavac），并建议将来使用它。清创的限制需要手术判断。

VARD后15％的病例可见结肠穿孔[10]。结肠穿孔的发病机制有各种各样的假设：广义上它们可分为缺血性或医源性[11]，[12]。缺血可能继发于延伸至结肠的炎症或影响脾曲周围结肠的分水区的低血压，这恰好是结肠受累最常见的部位。医源性原因可能是由于引流物侵蚀或直接程序性损伤。在这种情况下的原因很可能是由于胰周炎引起的局部缺血，而不是因为使用了软Penrose引流引起的引流侵蚀。结肠穿孔的治疗可以是切除术或近端转移术。在这种情况下使用的回肠造口术有助于控制来自结肠穿孔的粪便流的持续污染，并且没有进行结肠切除，因为结肠在手术中是可行的并且在严重炎症的存在下切除将是危险的。以前的结肠切除报告可能没有益处，除非结肠不存活并且可能导致更高的死亡率。 Aldridge系列[11]中所有10例患者的组织病理学检查均因疑似非生存能力或穿孔而结肠切除，其中仅4例发生缺血性坏死，另6例患有冠周炎，作者评论说切除可能不是必要的。一些。死亡率为60％。因此，当结肠存活时，结肠回肠造口术就足够了。

在回肠造口术结束后，遇到持续性皮肤瘘的另一个问题。文献报道了使用组织囊[13]和内窥镜夹闭[14]，[15]来控制这些瘘管，因为自发闭合并不常见。这可能是由于左结肠的高结肠压力。实际上，在每次胶水和夹子的尝试之后，患者报告了爆裂的声音，这预示着瘘管复发。此外，当患者在灌肠的帮助下经常清肠时，瘘管输出较少。使用组织胶乳和内窥镜夹闭治疗结肠瘘是一种尚待证实的新方法，但风险低，价格低廉且可重复。根据作者的经验，准备足够的肠道准备的患者，然后在治疗后经常进行肠道运动和灌肠是有帮助的。虽然瘘管复发后治疗成功并不明显，但它可能加速了道的恢复和闭合。

4.结论
该病例说明了治疗感染性胰腺坏死及其并发症的复杂性。升压方法和微创坏死切除术是治疗胰腺坏死的新范例。 VARD后出血和结肠瘘的并发症并不常见，建议采用多学科和新颖的方法。

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