首次经验减少端口手术使用两名外科医生技术的结直肠癌

概要
背景
随着手术团队外科医生数量的减少，减少端口手术（RPS）的操作变得越来越流行。作者在此介绍作者使用双外科医生技术成功完成RPS的初步经验。进行回顾性分析，比较双外科医生技术与传统腹腔镜结肠切除术，并评估其疗效。

方法
共有535名患者符合749名登记患者的资格。传统的多端口腹腔镜结肠切除术与三位外科医生和RPS使用双外科医生技术与外科医生和外科医生的助手分别在429和106例中进行。记录和分析患者特征，短期结果（包括术中和术后发现）和病理结果。

结果
两组在年龄，性别，BMI，腹部手术史，肿瘤浸润深度和TNM分类方面相似。通过体外功能性端端吻合术进行的重建在双外科医生技术组（74％）中显著高于常规腹腔镜结肠切除术组（57％）。此外，双外科技术组（117.9分钟）的平均手术时间明显短于常规腹腔镜结肠切除术组（170分钟），双外科技术组术后住院时间中位数明显缩短。 （6天）比常规腹腔镜结肠切除术组（7天）。没有重大的术后并发症。两个程序的最终TNM阶段相似。

结论
使用双外科医生技术的RPS优于传统的腹腔镜结肠切除术，并且被认为是安全且成功的手术。

关键词：减少端口腹腔镜手术，结直肠癌，双外科技术，常规腹腔镜结肠切除术

背景
腹腔镜结肠癌切除术通常在世界范围内进行。该程序建立于1990年代早期[1]，并且主要的随机试验已经证明它与开放手术相比具有更好的短期和长期结果[2-5]。传统的腹腔镜结肠切除术通常由三名外科医生组成，包括外科医生，外科医生助理和腹腔镜医师。然而，美国，欧洲和日本的普通外科医生人数明显减少。造成这种短缺的原因包括不利的工作环境，报销问题，职业责任，以及可能最重要的是，正在进入医学的个人劳动力性质的变化[6,7]。希望在外科医生数量减少的情况下，双外科医生技术可用于减轻与提供外科护理相关的患者和外科医生的负担。以这种方式，双外科医生技术在临床实践中可能是有益的。外科医生数量的减少导致了减少端口手术（RPS）的发展，其比传统手术技术具有更小的侵入性和昂贵性。只有外科医生和外科医生的助手才能执行双外科医生技术。

使用单个切口的腹腔镜结直肠癌手术通常在脐区域进行，已经成为一种手术选择，可以最大限度地减少疤痕并提供比传统手术更好的美容效果[8-11]。然而，良好的腹腔镜技术对于在手术期间在受限制的手术区域内维持结肠直肠癌手术的肿瘤学原理是必不可少的。 RPS可能是传统多端口腹腔镜手术与单切口腹腔镜结肠切除术之间的桥梁[12-15]。

作者在此介绍作者对结直肠癌RPS的初步经验，这是使用双外科医生技术成功完成的。此外，作者进行了回顾性分析，以比较双外科医生技术与传统腹腔镜结肠切除术，以评估这种方法的可行性。

方法
在2012年6月1日至2014年8月31日期间，共有749名患有结直肠癌的患者在作者的机构接受了腹腔镜手术。回顾性地分配了两个患者组进行数据分析。 49名患者（57％）接受了常规腹腔镜结肠切除术（5名端口，由3名外科医生执行），106名患者（14％）接受了由一名外科医生和一名外科医生助理进行的RPS。由于使用双外科医生技术（包括同步其他部位癌切除术和直肠癌）的RPS禁忌症，212名患者（29％）被排除在分析之外。几乎所有这些手术都是由三名经过董事会认证的结肠直肠外科医生完成的：本手稿的第一作者（J.T.）仅执行了双外科医生技术，另外两名外科医生进行了常规手术。参与本研究的所有患者都为RPS手术提供了知情同意，并公布了他们各自的临床细节。医院也批准了患者的记录。本研究经埼玉医科大学国际医学中心伦理委员会批准。应用该回顾性研究的院内注册。

常规腹腔镜结肠切除术的适应症包括结肠直肠癌和不适于内镜切除的大腺瘤。使用双外科医生技术的RPS适应症相似，但包括以下禁忌症：位于肛门边缘10 cm范围内的直肠癌成像和直肠指检;严重和直接入侵主要器官;肠梗阻无减压;病态肥胖;或紧急手术。

患者未接受机械肠道准备。按照程序，每位患者都在医院的重症监护病房接受治疗。术后第1天开始行走和采液，术后第3天采用软饮食，术后液体治疗保持4天，以防止脱水。一旦患者出现活动，建议患者出院，没有任何严重并发症。

记录和分析患者特征，短期结果（包括术中和术后发现）和病理结果。本研究与一些局限性相关，包括临床观察的回顾性，患者随机化缺乏以及对患者档案中可用信息的依赖性。所有统计分析均使用SPSS 21.0版软件程序（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行。 X2检验，Fisher精确概率检验和Mann-Whitney U检验用于比较两种类型的外科手术。 P值<0.05被认为在所有分析中具有统计学意义。

RPS采用双外科技术
所有患者均在全身麻醉下进行该手术; 作者没有进行硬膜外麻醉。 手术伤口在关闭前注射0.5％盐酸罗哌卡因。 术后疼痛主要由患有麻醉泵的患者控制。

使用FreeAccess&#174;（TOP Corporation，日本;图1）通过脐带方法获得了访问，这是一种新开发的系统，其结合了易于控制的设置和简单的可操作性，适用于多通道或单端口腹腔镜手术。 在这种技术中，通过3-5厘米的经脐切口插入一个小的伤口保护器/牵开器（Alexis&#174;，Applied Medical，USA），并将一个Free Access设备连接到带有三个端口的Alexis设备（示波器端口，12 mm） 端口和两个5毫米端口）。


图1
免费使用&#174;

右侧结肠直肠癌患者右下腹部放置3 mm端口（图2a），结肠癌患者左侧放置5 mm端口（图2b），12 mm端口 使用吻合装置进行直肠横断的端口置于乙状结肠和直肠癌患者中（图2c）。


图2
右侧结肠癌的端口位置; S，范围; 5,5毫米端口。 b左侧结肠癌的端口位置; S，范围; 5,5毫米端口。 c DST重建的端口布局; 12,12毫米端口

该程序使用标准非关节连接器械和柔性腹腔镜（10mm; VISERA Pro，Olympus，Japan）进行。内侧到外侧入路用于结直肠癌患者。超声波装置（HarmonicACE&#174;，Ethicon Endo-Surgery，USA）用于腹腔镜解剖和操作。

对于部分结肠切除术，在通过Alexis&#174;装置（放置在脐切口中）提取样本后，在体外进行癌症切除和功能性端对端吻合术（FEEA）。对于直肠癌的病例，在淋巴结切除术和结肠系膜操作之前，首先进行腹腔镜全直肠系膜切除术和直肠灌洗后的直肠切除术。这种方法是独一无二的，在作者部门被称为“直肠横切第一”方法。通过放置在右下象限中的12mm端口施加缝合装置。然后通过脐切口取出标本。插入铁砧后，使用圆形缝合器进行双吻合技术（DST）吻合术。作者将吻合部位添加到几个锚缝线以释放吻合张力。在DST重建的情况下，放置封闭的抽吸引流管，从另外的端口部位延伸到吻合部位下方。

结果
将双外科技术组患者的特征与接受常规腹腔镜结肠切除术的患者进行比较（表1）。两组在年龄，性别，BMI，腹部手术史，肿瘤浸润深度和TNM分类方面相似。然而，在常规腹腔镜结肠切除术组中，直肠癌切除术往往更频繁地进行（p = 0.091）。

表格1
患者特征

短期结果，包括术中和术后发现和病理结果，如表2所示。双外科技术组（74％）通过体外FEEA重建的频率明显高于常规腹腔镜结肠切除术组（ 57％）。此外，在常规腹腔镜结肠切除术组中使用DST进行的体内吻合术比在双外科医生技术组中显著更频繁地进行。在常规腹腔镜结肠切除术组的5名患者中为Hartmann手术创建了永久性造口。双外科医生技术组（117.9分钟）的平均手术时间明显短于常规腹腔镜结肠切除术组（170分钟）所记录的时间，以及执行每个重建手术所需的时间。在双外科医生技术组中，3名患者（3％）发生术中并发症，而2名患者由于多次直肠损伤而需要插入额外的端口，这是由于经肛门插入圆形吻合器造成的;在这些情况下，通过常规腹腔镜手术将乙状结肠切除术转变为低位前直肠切除术。另一名患者出现意外出血，一名患者由于深盆底无法控制的出血而需要转为开放手术。双外科技术组（6天）术后住院时间中位数明显短于常规腹腔镜结肠切除术组（7天）。在双外科技术组中没有需要再次手术的重大术后并发症（如吻合口漏，出血或肠窒息）。两组的死亡率均为零。在本研究分析的病例中，由于晚期并发症的发生，例如肠梗阻或腹壁并发症，没有再入院的病例。

表2
短期结果，手术结果和术后发现

病理结果显示，两组之间的平均肿瘤直径和采集的淋巴结数量没有显著差异。所有患者均获得了具有阴性组织学边缘的R0切除术。两个程序的最终TNM阶段相似。

讨论
自从Mouret等人以来，腹腔镜手术已被全世界用于治疗各种疾病。他们于1987年发表了关于腹腔镜胆囊切除术的研究[16]。逐渐地，腹腔镜手术已成为结直肠癌的标准治疗方法。与开放手术相比，这种方法提供了许多益处，包括术后疼痛减轻，美容效果更好，腹壁并发症发生率降低，肠功能恢复更快，住院时间更短，肿瘤学结果相似。 RPS所需的外科医生和端口数量的减少被认为是更先进的手术，可能使其优于传统的腹腔镜结肠切除术。

对于大肿瘤的提取或需要体外吻合的病例（例如晚期结直肠癌），脐切口的长度由肿瘤直径决定。因此，根据肿瘤的大小进行剖腹手术（例如单切口腹腔镜结肠切除术）是合乎逻辑的。然而，因为该手术涉及将所需端口插入小开口中，所以在腹腔镜和镊子之间可能发生干涉，从而限制手术并且对不熟悉该手术的外科医生引起高压。因此，需要优秀的手术技术和团队合作来维持肿瘤的可治愈性。因此，不能在所有机构引入这一程序。当然，专业的腹腔镜外科医生可以很容易地理解RPS，其涉及在单切口腹腔镜结肠切除手术中增加一个端口，显著改善了可操作性并且能够在不引入不必要的压力的情况下实现手术的性能。 RPS还可以作为传统多端口腹腔镜手术和单切口腹腔镜结肠切除术之间的桥梁，用于训练外科医生。

传统的腹腔镜结肠癌切除术通常由三个人（一名外科医生，一名外科医生的助手和一名腹腔镜医师）进行。以前没有关于减少参与外科医生数量的研究。由于RPS过去一直由两位外科医生安全地进行，因此应该可以与两位外科医生进行腹腔镜结肠癌切除术。近年来，越来越需要采用这种外科手术，因为结肠直肠外科医生的数量由于恶劣的工作条件而减少，而结肠直肠癌患者的数量每年都在增加。在作者的机构，使用双外科医生技术的RPS被引入，不是出于美容原因，而是开发一种安全的腹腔镜手术，仅需要两名外科医生。因此，该技术必须证明在安全性和治愈率方面与传统技术相同，并且外科医生必须毫不犹豫地增加端口以确保安全。

本研究表明，无论TNM阶段如何，都可以使用双外科技术成功地进行RPS。然而，该研究被认为具有主要偏倚，例如包括直肠切除术治疗的患者和需要在常规腹腔镜结肠切除术组中使用DST进行重建的患者。此外，常规腹腔镜结肠切除术组（178分钟）的平均手术时间长于RPS组（118分钟），即使两组的重建时间相似。该技术安全地进行，没有并发症或住院时间延长。在一例涉及肝硬化的病例中，手术时间明显延长;然而，这个病例需要在直肠进行三次横切，以修复由经肛门插入吻合器引起的多个直肠损伤。将手术器械插入直肠残端暴露了可操作性的缺点和由可用于手术的有限数量的钳子引起的问题。将来，使用25 mm头部更换吻合器械上的28 mm头部可以提高稳定性。这些结果表明，对于需要DST重建的病例，使用双外科医生技术的RPS并不能很好地指出。相反，该程序被发现非常适合需要FEEA重建的结肠癌病例。

虽然使用双外科技术的RPS是基于传统的腹腔镜结肠切除术，但直肠癌的“直肠横断”技术是一种不同的方法。这一点需要延迟肠系膜下动脉的处理，有利于先前的直肠操作和横切。因为镊子的有限可操作性通过维持直肠系膜上的张力而最大化，所以该技术对于在肿瘤的肛侧移动直肠系膜和实现直肠的横切是非常有用的。作者在“直肠横切第一”方法中没有遇到任何问题。另一方面，FreeAccess&#174;是一种新型可连接平台，可通过钳提供出色的可操作性，并可用于一系列手术程序，例如基于肿瘤直径的小腹部切口。因此，它可以安全地使用而不会降低大多数结肠直肠癌切除手术的质量，包括局部晚期结直肠癌和DST重建的手术。

使用双外科医生技术实施RPS的主要原因不是降低患者的侵袭性;相反，这个决定是由作者有限的工作人员，时间限制和需要手术的结肠癌患者数量增加所驱动的。预计本报告中描述的程序将带来经济效益，包括由于更高的操作吞吐量而增加的利润。它还将通过减少总手术时间使外科医生受益，从而通过减少工作时间来改善外科医生的生活质量。

结论
这是第一份专注于减少端口腹腔镜结直肠癌手术的双外科技术的报告。该技术使用与常规腹腔镜结肠切除术相同的仪器，程序和手术野外暴露，并保持相同的质量，安全性和根本治疗性质。此外，本研究中采用的程序通过减少手术中涉及的外科医生数量以及与双外科医生相关的手术时间，减少了他们在工作中花费的小时数，从而提高了一些外科医生的生活技术质量。

参考：
Initial experience of reduced port surgery using a two-surgeon technique for colorectal cancer
1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy) Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1991;1:144–50. [PubMed] [Google Scholar]
2. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taurá P, Piqué JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359:2224–9. doi: 10.1016/S0140-6736(02)09290-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004;363:1187–92. doi: 10.1016/S0140-6736(04)15947-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2050–9. doi: 10.1056/NEJMoa032651. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25:3061–8. doi: 10.1200/JCO.2006.09.7758. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Yeo H, Viola K, Berg D, Lin Z, Nunez-Smith M, Cammann C, et al. Attitude, training experiences, and professional expectations of US general surgery residents: a national survey. JAMA. 2009;302:1301–8. doi: 10.1001/jama.2009.1386. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Josef EF. The impending disappearance of the general surgeon. JAMA. 2007;298:2191–3. doi: 10.1001/jama.298.18.2191. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Makino T, Milson JW, Lee SW. Single incision laparoscopic surgeries for colorectal diseases: early experiences of a novel surgical method. Minimally Invasive Surgery. 2012;Article ID 783074:16. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Bucher P, Pugin F, Morel P. Single port access laparoscopic right hemicolectomy. Int J Color Dis. 2008;23:1013–6. doi: 10.1007/s00384-008-0519-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Merchant M, Lin E. Single-incision laparoscopic right hemicolectomy for a colon mass. Dis Colon Rectum. 2009;52:1021–4. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181a4fabe. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, Geisler DP. Singleport laparoscopy in colorectal surgery. Color Dis. 2008;10:823–6. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01660.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Ross H, Steele S, Whiteford M, Lee S, Albert M, Mutch M, et al. Early multi-institution experience with single-incision laparoscopic colectomy. Dis Colon Rectum. 2011;54:187–92. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181f8d972. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Champagne BJ, Lee EC, Leblanc F, Stein SL, Delaney CP. Single-incision vs. straight laparoscopic segmental colectomy: a case-controlled study. Dis Colon Rectum. 2011;54:183–6. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181fd48af. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Adair J, Gromski MA, Lim RB, Nagle D. Single-incision laparoscopic right colectomy: experience with 17 consecutive cases and comparison with multiport laparoscopic right colectomy. Dis Colon Rectum. 2010;531:549–1554. [PubMed] [Google Scholar]
15. Bulut O, Nielsen CB, Jespersen N. Single-port access laparoscopic surgery for rectal cancer: initial experience with 10 cases. Dis Colon Rectum. 2011;54:803–9. doi: 10.1007/DCR.0b013e3182147b4d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Ross H, Steele S, Whiteford M, Lee S, Albert M, Mutch M, et al. A brief history of endoscopy, laparoscopy, and laparoscopic surgery. J Laparoscopic Adv Surg Tech. 1997;7:369–73. doi: 10.1089/lap.1997.7.369. [CrossRef] [Google Scholar]