下腔静脉滤器的腹腔镜全取术

概要
尽管下腔静脉滤器的使用存在局部变化，并且随着时间推移过滤器放置的适应症已有一些进展，但下腔静脉滤器仍然是肺栓塞预防的标准选择。某些患者亚群中的适应症是明确的，特别是那些患有深静脉血栓形成和抗凝治疗绝对禁忌症的患者。然而，在短期和长期内有各种报道的下腔静脉滤器并发症，使得在大多数情况下需要回收过滤器。在这里，作者提出一个病态肥胖患者抱怨下腔静脉滤器放置后的慢性腹痛和过滤器的错位与下腔静脉外广泛突出的情况。在传统的血管内治疗失败后，她成功地进行了腹腔镜检查，检查了她的错位下腔静脉滤器。

关键词：下腔静脉，下腔静脉滤器，下腔静脉滤器取出，腹腔镜

介绍
静脉血栓栓塞（VTE）是发病率和死亡率的重要原因，每年在美国影响近100万患者.1虽然全身抗凝是公认的护理标准，但当禁忌药物抗凝治疗时，需要使用下腔静脉滤器（IVCF），不完全，或血栓的特定解剖位置决定.2与永久性IVCF（pIVCFs）不同，可检索的IVCF（rIVCFs）允许在不再需要时进行过滤器检索.3尽管它们在当前的临床实践中被广泛使用，但rIVCFs具有相对较大的作用。短期和长期并发症的发生率较高，包括血栓形成，倾斜，移位，栓塞，导管穿孔和骨折。过滤器倾斜与下腔静脉（IVC）外的过滤器侵蚀是一个麻烦的情况，可导致渗透十二指肠，主动脉，椎体或其他相邻的腹膜后结构。内脏结构的穿孔/穿透可伴有腹部或背部疼痛，伴有或不伴有急腹症.5-7不幸的是，倾斜的IVC过滤器，其尖端嵌入卡瓦尔壁可能难以通过标准的血管内方法检索，因为过滤器的顶点不容易被抓住。虽然在某些情况下留下错位的可回收过滤器作为永久性过滤器是可接受的，但临床情况可能要求在过滤器检索中采取更积极的尝试，包括在极少数情况下采用开放式外科手术.3鉴于IVC的腹膜后位置和必要性当使用经腹方法进行腔内暴露和控制时，操作内脏以获得足够的可视化，该过程并非没有显著发病的可能性，特别是在病态肥胖的患者中。在这里，作者报告成功腹腔镜检索rIVCF穿透IVC，腹部和背部疼痛持续数月。据作者所知，这是完全腹腔镜IVCF检索的第一份报告。

案例报告
一名31岁的病态肥胖女性于2014年2月首次出现在一所外科医院，患有肺栓塞（PE）和髂股深静脉血栓形成（DVT），这可能是由她的身体习惯和口服避孕药引起的。随后，她接受了Cook Celect rIVCF（Bloomington，IN，USA）的放置，随后进行了DVT的药物机械溶栓治疗。在裂解后，尝试提取过滤器，但由于严重的倾斜而无法取回。尽管患者在尝试取出后不久就抱怨新发，严重的腹痛，但感觉由于错位导致过滤器无法取出。随后的计划是用Coumadin抗凝患者并永久地将过滤器留在原位。然后她转为rivaroxiban（Xarelto），血液学检查结果为遗传性血栓形成倾向阴性。

患者继续抱怨严重的腹部疼痛，2个月后，她接受了计算机断层扫描血管造影（CTa），证明该装置严重错位，取向为近横角，滤钩突出于壁外。 IVC仅位于右肾静脉的尾侧和前方（图1和2（a））。过滤器的支柱似乎在IVC之外，并且似乎也与主动脉邻接。鉴于这些影像学表现和持续性腹痛需要麻醉剂，建议进行另一次检索 - 可能是通过开放式方法，患者拒绝。


图1。
并排比较显示腔静脉滤器尖端的前后穿透，如在轴向和（c，d）矢状平面上的计算机断层扫描（a，b）所见。 看到过滤器尖端穿过卡瓦，邻接十二指肠（白色箭头; a，c）和腹膜后软组织（b，b），作为患者疼痛的可能来源。 从腹部软组织中可以看出患者的大体积习惯。

Duo=十二指肠。


图2。
腹腔镜辅助滤器检索时的术中静脉造影。 （a）明显的是下腔静脉（IVC）过滤器头部和足部穿过腔壁的严重角度，以及相邻的小肠和十二指肠环。 （b）腹腔镜辅助操作十二指肠和肠后完成静脉造影，证明球囊闭塞后IVC壁没有外渗。

患者随后在过滤器放置后持续疼痛4个月后向作者的机构提出第二意见，随后被带到血管造影套件进行第二次血管内检索尝试。通过右侧颈内静脉和右侧股静脉获得静脉通路，并尝试重新定位和取回过滤器。试图通过在过滤器的顶点上环绕的滑动线在过滤器上非常具有侵略性的牵引力将过滤器从壁上吹气。不幸的是，尽管多次尝试，但过滤器仍无法从腔静脉壁脱离。

鉴于持续的腹部和背部不适，患者仍然希望移除该装置。然而，鉴于两次血管内尝试失败，建议进行腹腔镜或开放式滤器检索。在最近一次血管内取出失败的尝试后三天，她被采取了计划的腹腔镜或开放式检索。不幸的是，静脉造影显示IVC头部和尾部有大量血栓到过滤器，过滤器检索被放弃了。相反，患者接受导管引导的血栓溶解的开始，将裂解导管放置在血栓形成的区段上。由于在肥胖的情况下呼吸力学不良以及需要通过腹股沟鞘进行持续溶解，需要对她进行插管。患者有一个简单的裂解过程，24小时后IVC血栓完全消退，她从肝素转变为香豆素。

经过3个月的抗凝治疗后，再次进行静脉造影，显示IVC中没有残留的血栓（图2（a）），患者决定再次尝试腹腔镜IVC过滤器检查，如果不能腹腔镜提取。在手术过程中，使用微针套件和血管外科团队的超声引导进入右股静脉，并放置14法国（Fr）鞘，以便在发生腔穿孔时可以快速展开阻塞气囊。然后，普通外科服务通过Veress针（Covidien，都柏林，爱尔兰）在左上象限实现腹膜通路，并且由于腹壁的超重导致腹部充气至17mmHg的腹内压力，这导致最初难以在15 mmHg的压力下实现充分的吹气;将5-mm腹腔镜端口（Covidien，Dublin，Ireland）置于左上象限，右下象限，左下象限，上腹部和脐周区域。一个额外的12毫米端口（Covidien）被放置在右上象限，以便于过滤器检索，总共六个腹腔镜端口。使用安装在Storz高清摄像机（Karl Storz GmbH＆Co.KG，Tuttlingen，Germany）上的常规长度5mm 30°腹腔镜实现可视化。作者应该注意，作者的相机端口在整个过程中旋转，以便进行充分的可视化。为了适当暴露IVC，通过腹腔镜操作右侧结肠和十二指肠。在彻底的初始腹腔镜检查时，腹膜腔内似乎没有任何游离液体。在Kocher化后，看到IVCF尖端从腔室壁上干净地突出，在过滤器尖端周围没有泄漏和局部腹膜反应。在十二指肠上没有发现任何缺陷，并且需要在过滤器钩周围进行最小程度的解剖以获得足够的可视化。

作者随后使用了通过12毫米端口的鹅颈圈圈来抓住过滤器的顶部，并在圈套上向下传递12 Fr护套以使过滤器塌陷。随后过滤器很容易从IVC的壁上脱离，并随着12Fr护套被拉起并从腹部拉出。在移除过滤器之前，将Coda气球（Cook，Bloomington，IN，USA）定位在过滤器的水平，并且伴随过滤器提取被充气以球囊填塞来自IVC的任何出血（图3）。出血量最小，球囊充气3分钟后完成静脉造影显示无外渗（图2（b））。普通外科小组腹腔镜检查将Treitz韧带的肠道移至回肠末端，没有任何浆膜撕裂或其他损伤的证据。伤口主要是关闭的，患者在手术结束时拔管，随后在术后第1天出院并且没有全身抗凝治疗。


图3。
普通荧光透视矢量观察术中球囊阻塞下腔静脉与Coda球囊，证明肝脏牵开器（黑色箭头），腹腔镜端口和用于内脏操作的腹腔镜器械。

在手术后2周，她在诊所就诊，并注意到她的腹部和背部疼痛有主观改善。 作者要指出，作者的机构审查委员会（DUMC）政策在报告个案时不需要事先道德批准，并且相对于此处讨论疾病过程的个人获得了书面知情同意。

讨论
自2003年美国食品和药物管理局（FDA）批准以来，8种rIVCFs已被禁止抗凝治疗的患者进行VTE预防。然而，它们的使用并非没有潜在的问题，因为rICVF与传统的pIVCF相比具有更高的并发症发生率。最近对2009年1月至2012年12月FDA制造商和用户设施装置体验（MAUDE）数据库的分析9显示，过滤器放置共计1606个不良事件，其中86.8％的并发症属于rIVCF亚组。根据频繁报告的并发症，器械骨折（20.8％rIVCF; 1％pIVCF），错位（13.6％rIVCF; 6.2％pIVCF），腔内渗透（13.3％rIVCF; 6.2％pIVCF），迁移（10.5％rIVCF; 2.9％） pIVCF）和倾斜（12.1％rIVCF; 0.2％pIVCF）似乎是最常见的。过滤器骨折（所有并发症的21.8％）被观察到是最常见的并发症，9通常以异物栓塞的形式出现在肺动脉或心室腔内，分别导致PE或填塞。过滤器的错位或迁移可能会降低装置的功效。过滤器倾斜允许血栓栓塞通过支柱，使过滤器不太有效并且易于进行腔内穿刺，这种情况发生在2％-29％的情况下，取决于过滤器类型.10-12虽然腔内穿透通常被认为是偶然的结果。成像，它可以导致严重的并发症，包括急性或慢性疼痛，血流动力学不稳定，肠穿孔和胰腺炎[5,7,11,13-17]。在作者的患者中，持续的腹部和背部疼痛引起临床怀疑过滤器迁移和延伸墙。 CT和荧光透视成像显示近90°的过滤器倾斜和过滤器顶点延伸穿过壁与十二指肠的邻接，带刺的过滤器尖头穿透腔壁，邻接腹膜后软组织结构和主动脉。

除了一例血管内取出病例报告外，rIVCFs的十二指肠穿透通常通过剖腹手术进行治疗，开发的技术可以最大限度地减少腔静脉切开术的大小.5,18由于过滤器的渗透，作者的患者血管内取出已多次失败尖端远远超过壁。随着患者的病态肥胖（体重指数（BMI）> 50），开放性修复将具有挑战性，并且从心肺和伤口的角度来看可能具有潜在的严重发病率。值得注意的是，Proctor等人于1998年首次描述了腹腔镜的成功应用，以评估羊的模型中的IVCF穿透（尽管这仅限于评估IVC的肾下部分），随后在腹腔镜下成功进行血管内IVCF切除最近由Laborda等人描述的范围（也是绵羊模型）。然而，文献中没有任何案例描述了人类成功的腹腔镜滤波器检索。

在这种情况下，患者特别适合于全腹腔镜方法，因为过滤器的顶部和取出钩在IVC外部并且向前突出。来自IVC的十二指肠的相对直接的腹腔镜操作暴露IVC过滤器并且在过滤器的钩子通过使用非创伤性腹腔镜抓取器的温和操作从十二指肠浆膜脱离之后允许成功的血管内取出。虽然没有证实十二指肠穿孔，但过滤器对十二指肠浆膜的粘连可能是导致她持续疼痛的原因。当然，术前上食管胃十二指肠镜检查（EGD）已被用作先前有关过滤器渗透的报告中的辅助诊断操作。十二指肠，通常可视化穿过十二指肠壁进入腔内的过滤器的尖头.5,15,16,21作者选择不进行这种操作，因为Kocher化后腹腔镜有十分十二指肠可视化。

作者可能会忽略对作者使用增加的气腹（17 mmHg）的讨论，该气腹最初用于患者前腹壁超重，在较低压力下阻止足够的初始吹气。之前的作者报道了使用更高的压力来控制出血，尽管这似乎仅限于静脉渗血和非血管手术.22无意中使用增加的气腹与Coda球囊闭塞的cava是一种有用的技术。从这种大的血管结构中获得足够的止血，这种关节腔内和内窥镜血管控制技术是外科医生在试图进行完全腹腔镜滤波器检索时应该记住的技术。

随着IVCF放置的指征扩大，倾斜和随后穿孔的病例数量可能会大幅增加.15许多作者建议检索大多数（如果不是全部）IVC过滤器，以防止晚期并发症的发生.23,24 In此外，为了减轻对过滤器错位的潜在破坏性后果的恐惧，已经描述了新的血管内技术以减少倾斜.25

过滤器倾斜是一种严重的并发症，具有不同的临床表现。作者描述了一名年轻的病态肥胖女性，在植入rIVCF后会出现腔内穿刺，并伴有持续的腹部和背部疼痛。鉴于她的成像结果，怀疑过滤器的尖头与她的内脏粘连而没有穿透比浆膜更深。尽管被提及可能的开放手术，但鉴于她的BMI，主要发病率的可能性很高。她坚持认为她希望避免使用过滤器检索的开放程序，作者已经描述了通过完全腹腔镜手段在技术上可行的方法，这在目前仅被描述为在绵羊模型中技术上可行。

重要的是要记住，只有一小部分患有错位滤波器的患者将成为腹腔镜检索的候选者，作者仍然坚持采用血管内第一种过滤器检索方法。该患者的滤嘴尖端突出于壁外，并且位于可通过相对简单的腹腔镜方法进入的位置。具有过滤器尖端向IVC后部或左侧突出的患者将不太适合这种方法，并且具有嵌入壁但实际上不在外部的过滤器尖端的患者也将更具挑战性。这种腹腔镜方法的主要缺点是如果在过滤器提取过程中显著撕裂，可能会出现严重的失血或二氧化碳栓塞。在病态肥胖的患者中，打开腹部并控制受伤的既不快速也不直接。出于这个原因，作者已经获得了非常大的鞘护套进入，以便在需要时可以放置阻塞气囊。放置一个手动端口将是另一种选择，以便可以保持直接压力以减缓任何出血。无论如何，手术团队准备立即转换为开放手术至关重要，并且麻醉团队已准备好进行大量液体复苏和输血。

同样，在CO2栓塞的情况下代表手术和麻醉提供者的警惕应该保持在腔静脉撕裂的情况下，患者出现呼气末CO2减少，血流动力学紊乱，心律失常和紫绀.26他们认为，这种情况被诊断为具有上述生理和临床参数以及经食管超声心动图，27随后通过气腹，连续动脉血气，头低脚高位和左侧卧位定位以及使用100％氧气立即进行排气治疗。作者最初放置一个Coda气球可以改善在大撕裂过程中吸收到中的任何二氧化碳，尽管应该注意到血液会迅速代谢二氧化碳，导致酸中毒。否则，可以通过仔细的腹腔镜技术和围绕和其他主要血管结构的解剖来避免CO2栓塞。如果出现气体栓塞的严重迹象，应在重症监护室环境中对患者进行术后监测。

尽管在绝大多数情况下血管内IVC过滤器检索是优选的，但在一些临床情况下，过滤器可能是错位的，使得尽管进行了最具侵略性的腔内操作，但是不可能使过滤嘴尖端与圈套接合。留下错位的过滤器始终是一种选择，但在极少数情况下可能代表不可接受的风险。开放式手术过滤器提取当然可以安全地进行，但可能是相对病态的，特别是在患有病态肥胖或其他相对禁忌症的大型腹部手术患者中。腹腔镜IVCF检索对于具有位于腔室外的过滤嘴的患者可能是合理的选择，并且可以通过腹腔镜操作暴露。为了限制灾难性腔静脉损伤和不受控制的出血的风险，作者建议采用团队方法，由经验丰富的腹腔镜医师进行暴露，并建议血管外科医生适应血管内滤器检索和快速开放控制腔内损伤。

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Total laparoscopic retrieval of inferior vena cava filter
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