内窥镜和腹腔镜联合手术

概要
良性结肠息肉最好通过内窥镜治疗。由于它们太大或位于解剖学上困难的位置而不适合内窥镜移除的结肠息肉可能造成临床困境。传统上，对这些患者最常见的建议是提供结肠切除术。尽管腹腔镜方法改善了短期预后，但与肠切除术相关的发病率仍然很高。作者可能过度治疗这些患者中的大多数，因为这些息肉可能患有癌症的可能性很小。已经描述了使用腹腔镜检查和结肠镜检查（组合内窥镜和腹腔镜手术）的组合方法作为选择的具有息肉的患者的肠切除的替代方案，所述患者不能通过内窥镜切除。使用这种组合方法去除息肉可能是选择患者的有效替代方案。

关键词：腹腔镜辅助内镜下息肉切除术，联合内镜和腹腔镜手术，良性息肉
大的结肠息肉和在工业折叠上或后面的那些在内窥镜移除时非常具有挑战性。虽然已经对这些息肉进行了内镜下粘膜切除术和粘膜下剥离术，但这种技术并不广泛，并且没有为某些息肉提供任何解决方案.1 2因此，对于这些无法通过息肉切除息肉的患者，最常见的建议是内窥镜手段传统上是节段性结肠切除术。有许多研究表明，与开腹结肠切除术相比，腹腔镜结肠切除术具有更快的恢复率，更快的肠功能恢复以及更早恢复正常活动。然而，虽然腹腔镜方法可以最大限度地减少与结肠切除术相关的发病率，但在美国只进行了一小部分结肠切除术是通过腹腔镜进行的.3 此外，即使采用微创方法，仍然需要进行大腹部手术。有相关疾病的可能性。代替切除术，联合内镜和腹腔镜手术（CELS）已被描述为选择患者的替代方案.3 4 5 6 7 8 9 10

腹腔镜辅助息肉切除术首次在1993年被描述为避免与大肠切除术相关的疾病的手段.4 此后发表的大型回顾性研究表明该技术是安全有效的.3 6 7 10 11 12 CELS的好处包括操作结肠，使息肉更容易内窥镜切除，能够直接观察结肠壁腹腔镜，以确保没有全厚度缺损，有能力修复损伤，如果有的话，如果息肉不能通过内窥镜切除或有可疑恶性肿瘤的发现，则选择直接转换为腹腔镜切除术。已经描述了许多不同的技术和方法，包括腹腔镜辅助结肠镜切除术，内窥镜辅助腹腔镜楔形切除术和内镜辅助腹腔镜切除术.13 14 15迄今为止最大的研究由Franklin和Portillo执行，其中包括长期随访160名患有209个息肉的患者。中位随访时间为65个月（范围6-196个月），完全切除的息肉无复发.16

CELS的适应症包括大的良性结肠息肉或息肉，在难以解剖的位置，无法通过内窥镜圈套息肉切除术切除。通过传统内窥镜技术未完全去除的息肉也可考虑用于CELS。术前结肠镜活检应该是良性的，但可以包括高度不典型增生的息肉。此外，由于病理学上可能存在差异，因此必须由您自己机构的病理学家审查幻灯片，以确保达成共识。如果在其他地方进行术前结肠镜检查，则应检查报告以及息肉的图片，以确保息肉对CELS是可接受的。如果息肉位于左侧，通过灵活的乙状结肠镜评估诊室区域以确定CELS的确切位置，息肉特征和可行性通常很有用。如果患者有其他息肉，应该能够通过结肠镜检查或使用CELS技术进行切除。不应对已知息肉综合征患者进行CELS。此外，有多次既往腹部手术病史的患者或息肉过度靠近回盲瓣的患者可能不适合这种手术。

对于任何其他腹部手术，患者应进行术前检查，如临床指示，包括血液检查，心电图和胸部X光检查。患者应在手术前一天接受完整的机械肠道准备，以帮助息肉的可视化。在讨论手术时，应告知患者将尝试进行结肠镜息肉切除术;然而，如果息肉不能通过内窥镜切除或者如果有可疑的恶性肿瘤，那么就需要进行腹腔镜结肠切除术。此外，应该让患者意识到，即使CELS成功完全切除息肉，最终的病理可能会显示出恶性肿瘤，并且可能会在以后推荐肠切除术。

技术
在全身麻醉诱导后，放置Venodyne，鼻胃管和Foley导管。将患者定位在改良的碎石术中，确保腿被外展并放置在带衬垫的黄色鳍状物镫形物中，以便于在手术期间插入和操纵结肠镜。双臂都夹在两侧，手和手腕都有衬垫。所有设备都应该可用于进行结肠镜息肉切除术以及腹腔镜和开腹结肠切除术（尽管只在需要时打开）（表1）。切口前给予皮下注射肝素和静脉注射抗生素。

表格1
CELS所需的设备

缩写：CELS，联合内窥镜和腹腔镜手术。

将根据病变的位置放置腹腔镜监视器。 对于右侧结肠息肉，将监护仪放在患者的右侧并朝向床头（图1）。 对于左结肠病变，将监测器放置在患者的左侧并朝向床的脚部。 对于横向结肠或弯曲病变，监视器放置在床头部，因为内窥镜医师将站在患者的腿之间。


图1
建议用于切除右结肠息肉的CELS技术的套管针和监护仪放置。

内窥镜设备可能有所不同。外科医生可能更喜欢使用儿科与成人结肠镜。此外，作者认为这是在手术室进行二氧化碳结肠镜检查的先决条件。使用室内空气同时进行腹腔镜检查和结肠镜检查可能会带来技术挑战。使用室内空气吹气可以显著地模糊腹腔镜视图并损害暴露。在没有用于内窥镜检查的二氧化碳的机构中，已经描述了腹腔镜夹持回肠末端以减少腹腔镜检查期间肠道扩张的技术，但是作者发现单独的结肠扩张仍然是这种方法的主要障碍.3 自2003年以来作者小组在腹腔镜检查期间一直使用CO2吹气进行结肠镜检查。由于肠道吸收的二氧化碳气体比室内空气快约150倍，因此结肠的不必要的扩张和极好的同时内窥镜和腹腔镜可视化。作者之前已经证明术中二氧化碳结肠镜检查在腹腔镜检查中是安全的，并且可用于避免CELS手术过程中过度的肠扩张.9 17 因此，如果可行，在结肠镜检查期间最好使用二氧化碳进行吹气。

在腹部准备并以无菌方式覆盖后，进行CO 2结肠镜检查以定位病变（图2）。作者认为在进行端口放置之前首先进行结肠镜检查是很重要的，因为间歇性的息肉可能以前被认为不能被转诊的胃肠病学家切除，实际上可能仅适用于传统的结肠镜息肉切除术。然后使用稀释的靛蓝胭脂红溶液（用注射盐水溶液稀释50％靛蓝胭脂红）来标记息肉的位置并将其提升。如果息肉似乎可以单独进行内窥镜切除，那么可以尝试这种方法。在该过程的这一部分期间，重要的是尝试并识别潜在恶性肿瘤的迹象。很多时候，已经进行活组织检查或先前曾尝试过捕杀的息肉可能会有疤痕，并且难以通过粘膜下注射来抬起。这些发现必须与可能的癌性息肉的发现形成对比。这些发现包括中央脐带，溃疡，窄带成像的血管模式和坚固性。如果存在这些结果，可选择继续进行CELS并进行术中冰冻切片或进行正式结肠切除术。作者不认为有必要对切除的所有息肉进行冷冻切片，因为这会增加手术时间和手术费用。根据作者的经验，被认为是良性的息肉的癌症发病率仅为2％（1/48）。因此，冰冻切片只应对怀疑患有恶性肿瘤的患者进行。根据作者的经验，12名患者接受结肠切除术而不是CELS治疗疑似恶性肿瘤，这些患者中只有4名（33％）患有癌症.7 虽然这种情况较低，但这可能反映了作者过度谨慎地避免对潜在恶性肿瘤进行CELS的尝试。


图2
右侧结肠息肉的内窥镜可视化。

如果不能通过纯内窥镜方法去除息肉，则进行腹腔镜检查。这种组合方法在技术上要求很高，外科医生必须精通腹腔镜和内窥镜技术。对于前几种情况，让熟练掌握这两种技术的助手成功是很有用的。

首先，进行脐周切口，并且筋膜急剧进入。放置一个5毫米的端口并建立气腹。 5 mm高清柔性尖端腹腔镜是更好的可视化的首选。探索腹部并找到之前标记的部位。根据病变的位置，通常可以放置两个5mm的套管针。对于右侧结肠病变，套管针可放置在左下象限和耻骨上。对于左侧结肠病变，套管针可以放置在右下腹，耻骨上。对于横结肠病变，套管针可以放置在下象限和上象限的两侧。如果可用，可以使用微型腹腔镜（3 mm）器械。如果预期结肠镜辅助腹腔镜壁切除，则吻合可能需要5至12毫米的端口。通常对于CELS，不需要手动端口。然而，如果转换为节段性或正式结肠切除术，那么一些人可能选择放置凝胶口用于手助腹腔镜检查。

对于腹腔镜辅助结肠镜息肉切除术，病变位于内窥镜医师处，其位置通过腹腔镜可视化确认，使用透视和/或腹腔镜手术结肠时内窥镜可视化（图3）。这种操作还可以暴露由于粘膜褶皱或结肠的节段性扭结而之前未可视化的区域。息肉相对于腹膜的位置很重要。位于腹膜后侧或肠系膜侧的息肉需要横向操作结肠以充分暴露。如果息肉处于困难的位置（即，在弯曲处或在结肠的肠系膜边缘附近）并且该区域不能被操纵，则需要操作结肠。这与任何腹腔镜手术一样。作者更喜欢沿着Toldt线使用能量装置并在原平面中携带。一旦结肠充分操作，就可以操纵息肉。


图3
结肠息肉的内窥镜可视化同时腹腔镜操作结肠壁。

如前所述，息肉用稀靛蓝胭脂红溶液提升。 与正常的周围粘膜相比，这有助于使息肉可视化，并且还有助于通过腹腔镜观察息肉的位置。 它还提供“缓冲”区域，以便于内窥镜切除而不会造成全层伤害。 如果息肉没有抬起，作者通常会在进行结肠切除术时犯错误，即使可能是由于先前活组织检查造成的瘢痕。 使用电外科圈套进行息肉切除术。 这可以使用单次尝试或以零碎方式完成。 对于平坦或位于困难位置的息肉，在圈套息肉切除术期间腹腔镜操作息肉可以促进息肉向圈套的输送（图4）。


图4
在圈套息肉切除术期间腹腔镜操纵息肉，腹腔镜将息肉递送到圈套器中。

在息肉切除术中，应密切监测结肠的浆膜方面。 如果该区域有任何细微的变化，可以立即识别，然后在需要时进行监视（图5）。 通常，如果注意到全厚度热损伤或穿孔，则放置血清肌肉缝合线。 如果有一些肌肉层变色或变质的证据，该区域也可以加强，以避免在术后期间部分厚度到全层伤害的演变。 腹腔镜修复潜在损伤的能力允许更积极的息肉切除术。


图5
在部分厚度损伤区域缝合增强结肠。

对于位于结肠壁最薄的盲肠的息肉，可以选择腹腔镜套管切除息肉。 结肠镜检查用于定位病变并监测足够的手术切缘。 应该注意的是，息肉是否位于回盲瓣非常靠近，以避免对该结构造成伤害。 这可以用结肠镜监测。 使用腹腔镜线性吻合器通过12mm端口进行套管切除（图6）。 取出样品后，可将其置于Endo-Catch囊（Covidien，Norwalk，CT）内，并通过12 mm端口位置取出。 可以在手术室打开样本，以确保有明显的边缘。 可以根据需要通过腹腔镜进行吻合线的逆向切割。


图6
使用腹腔镜线性吻合器在盲肠中切除息肉。

应使用CO 2吹入结肠镜进行泄漏测试，并将肠段浸入盐水中（使用重力使正确的区域依赖）。对于息肉取出，如果整块切除息肉，可以使用内窥镜Roth网（US Endoscopy，Mentor，OH）。对于逐个切除的息肉，可以在抽吸装置中添加捕集器，并且可以通过示波器抽吸息肉。

对于接受标准圈套息肉切除术且术中无顾虑的患者，这些患者可能住院时间非常短，甚至可能在手术当天回家。大多数研究组报告的住院时间为1至2天，但其他大型研究报告平均住院时间为4至8天.9 12 16部分或全厚度损伤或接受结肠镜辅助腹腔镜壁切除术的患者应在医院进行监测以观察并等待肠功能恢复。这些患者应该住院，并像任何腹腔镜腹腔手术患者一样接受治疗。饮食随着耐受而进展，一旦患者恢复肠功能，就会出院。患者通常会在出院后2周内进行随访，以检查最终病理情况，并确认是否需要进一步治疗。

应对这些患者进行积极的随访结肠镜检查。通常作者会在3个月时进行重复监测结肠镜检查。在作者的CELS患者的长期随访中，5名患者（10％）患有复发性息肉。其中4例患者接受了结肠镜息肉切除术，1例患者接受了腹腔镜节段性结肠切除术。所有这些患者都有良性病变。7

成果
一些已发表的研究已经类似地解决了这种组合技术，认为它是一种安全有效的方法，可以避免结肠切除术，并在许多情况下消除困难息肉。对于接受成功CELS手术的患者，术后发病率低，如文献报道。 Franklin和Portillo报告术后并发症发生率为9％，所有并发症均为轻微并且主要由肠梗阻，肺不张和血肿组成.16 作者组报告总体发生率为4.2％，术后并发症包括尿潴留和伤口血肿.7

术中发病率可与手术的内窥镜部分或腹腔镜端口放置和操作有关。最重要的内窥镜并发症是穿孔。在一项大型回顾性研究中，所有患者的结肠穿孔风险均小于1％.18 如前所述，腹腔镜和内镜联合治疗的好处是电灼，气压伤或结肠炎对结肠的任何全层损伤。范围创伤可以立即识别和修复。 Franklin和Portillo报告了10％的浆膜缝合率.16作者的组报告率更高，为43％。然而，在所有这些患者中，没有全层厚度损伤的证据，而是担心该壁似乎具有部分厚度折衷，当时可以很容易地修复.9同时做一个其他好处结肠镜检查是可以进行泄漏检查以评估损伤和修复部位。腹腔镜并发症的风险应与任何其他腹腔镜腹腔手术相似，如果不需要操作​​结肠，则可能更少。通过端口放置，与抓紧器创伤相关的肠损伤，或使用能量装置以及对诸如肠，输尿管或性腺或髂血管等周围脏器的损伤，存在腹壁和腹内损伤的风险。

关于长期随访，这些患者的最长随访时间中位数为65个月，作者组和富兰克林组均报告了这一情况.7 16总体而言，接受CELS治疗的患者的长期疗效非常好。对于使用CELS技术成功切除的良性息肉患者，文献中有不同的复发率。作者小组报告了5名患者（10％）复发。其中4例患者接受了重复结肠镜息肉切除术，1例患者接受了腹腔镜下节段性结肠切除术，所有患者均有良性病变.7 Franklin和Portillo报告中位随访65个月无复发，但3例患者再次手术治疗息肉在不同的地方。16

有人担心，在最终病理学上被诊断患有癌症的患者可能存在与潜在穿孔癌相关的潜在风险。 然而，尽管随访时间有限，但在最终病理学上有癌症证据然后进行正式切除的患者中，没有肿瘤复发的报道。

结论
CELS对于治疗良性结肠息肉似乎是安全有效的，并且在大多数情况下可能有助于避免腹腔镜结肠切除术。

参考：
Combined Endoscopic and Laparoscopic Surgery
1. Fujishiro M, Goto O, Kakushima N, Kodashima S, Muraki Y, Omata M. Endoscopic submucosal dissection of stomach neoplasms after unsuccessful endoscopic resection. Dig Liver Dis. 2007;39(6):566–571. [PubMed] [Google Scholar]
2. Zhou P H, Yao L Q, Qin X Y. Endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasm. Surg Endosc. 2009;23(7):1546–1551. [PubMed] [Google Scholar]
3. Franklin M E Jr, Díaz-E J A, Abrego D, Parra-Dávila E, Glass J L. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy: the Texas Endosurgery Institute experience. Dis Colon Rectum. 2000;43(9):1246–1249. [PubMed] [Google Scholar]
4. Beck D E, Karulf R E. Laparoscopic-assisted full-thickness endoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum. 1993;36(7):693–695. [PubMed] [Google Scholar]
5. Guller U, Jain N, Hervey S, Purves H, Pietrobon R. Laparoscopic vs open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide databases. Arch Surg. 2003;138(11):1179–1186. [PubMed] [Google Scholar]
6. Ommer A, Limmer J, Möllenberg H, Peitgen K, Albrecht K H, Walz M K. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy—indications and results [in German] Zentralbl Chir. 2003;128(3):195–198. [PubMed] [Google Scholar]
7. Lee S W, Garrett K A, Shin J H, Trencheva K, Sonoda T, Milsom J W. Dynamic article: long-term outcomes of patients undergoing combined endolaparoscopic surgery for benign colon polyps. Dis Colon Rectum. 2013;56(7):869–873. [PubMed] [Google Scholar]
8. Lee M K, Chen F, Esrailian E. et al.Combined endoscopic and laparoscopic surgery may be an alternative to bowel resection for the management of colon polyps not removable by standard colonoscopy. Surg Endosc. 2013;27(6):2082–2086. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Yan J, Trencheva K, Lee S W, Sonoda T, Shukla P, Milsom J W. Treatment for right colon polyps not removable using standard colonoscopy: combined laparoscopic-colonoscopic approach. Dis Colon Rectum. 2011;54(6):753–758. [PubMed] [Google Scholar]
10. Wilhelm D, von Delius S, Weber L. et al.Combined laparoscopic-endoscopic resections of colorectal polyps: 10-year experience and follow-up. Surg Endosc. 2009;23(4):688–693. [PubMed] [Google Scholar]
11. Franklin M E Jr, Leyva-Alvizo A, Abrego-Medina D. et al.Laparoscopically monitored colonoscopic polypectomy: an established form of endoluminal therapy for colorectal polyps. Surg Endosc. 2007;21(9):1650–1653. [PubMed] [Google Scholar]
12. Winter H, Lang R A, Spelsberg F W, Jauch K W, Hüttl T P. Laparoscopic colonoscopic rendezvous procedures for the treatment of polyps and early stage carcinomas of the colon. Int J Colorectal Dis. 2007;22(11):1377–1381. [PubMed] [Google Scholar]
13. Feussner H, Wilhelm D, Dotzel V, Papagoras D, Frimberger E. Combined endoluminal and endocavitary approaches to colonic lesions. Surg Technol Int. 2003;11:97–101. [PubMed] [Google Scholar]
14. Mal F, Perniceni T, Levard H, Boudet M J, Levy P, Gayet B. Colonic polyps considered unresectable by endoscopy. Removal by combinations of laparoscopy and endoscopy in 65 patients [in French] Gastroenterol Clin Biol. 1998;22(4):425–430. [PubMed] [Google Scholar]
15. Le Picard P, Vacher B, Pouliquen X. Laparoscopy-assisted colonic polypectomy or how to be helped by laparoscopy to prevent colectomy in benign colonic polyps considered to be unresectable by colonoscopy [in French] Ann Chir. 1997;51(9):986–989. [PubMed] [Google Scholar]
16. Franklin M E Jr, Portillo G. Laparoscopic monitored colonoscopic polypectomy: long-term follow-up. World J Surg. 2009;33(6):1306–1309. [PubMed] [Google Scholar]
17. Nakajima K, Lee S W, Sonoda T, Milsom J W. Intraoperative carbon dioxide colonoscopy: a safe insufflation alternative for locating colonic lesions during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2005;19(3):321–325. [PubMed] [Google Scholar]
18. Hamdani U, Naeem R, Haider F. et al.Risk factors for colonoscopic perforation: a population-based study of 80118 cases. World J Gastroenterol. 2013;19(23):3596–3601. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]