利用三维内窥镜技术管理大型MNG和STNs 10例

概要
内镜甲状腺切除术的作用在过去已经显示出明显的美容效果。在目前对10名患者的研究中，作者试图强调3D内窥镜在管理大尺寸多结节性甲状腺肿（MNGs）和孤立性甲状腺结节（STNs）中的重要性和益处。从2014年3月到2014年7月，患有大量甲状腺（一叶> 70cc）和结节大小（> 6cm）的患者参加本研究。共有10名患者使用Karl StorzTM 3D内窥镜系统进行了手术。在10名患者中，9名为女性，1名为男性，接受了全部，次全切除和半甲状腺切除术。结果发现甲状腺切除术是通过内窥镜检查完成的。平均失血量为29.5cc，平均手术时间为72min。平均甲状腺标本体积为115.4cc，平均结节大小为6.7cm。患者在术后第一天出院，除了术后第二天的一例。术后瘢痕在第14天进行评估。 3D内镜甲状腺切除术在大尺寸MNG和STN的管理方面肯定领先一步。它具有出色的深度感知和放大倍数，有助于识别和保存重要的神经和血管，确保从床上安全地清除甲状腺。

关键词：三维内窥镜，大尺寸，MNGs，内镜甲状腺切除术

介绍
利用最小化手术中的新兴技术和仪器，执行复杂或难以接近的手术变得更加容易。内窥镜甲状腺切除术最早由Miccoli（MIVAT）于2001年描述[1]。在对一些外科医生对手术进行首次怀疑之后，现在，内镜下甲状腺切除术是许多治疗甲状腺疾病的中心的首选。目前使用缺乏立体视觉和景深的二维（2D）30°，5mm或0°，10mm内窥镜进行。最近推出的3D内窥镜似乎在各种手术领域克服了这些限制。继续作者的内镜甲状腺切除术系列和​​技术，作者现在提出了一个病例系列，10例患者通过内窥镜手术治疗大型孤立性甲状腺结节和多结节甲状腺肿[2]。

材料与方法
从2014年3月到2014年7月，患有大量甲状腺（一叶> 70cc）和结节大小（> 6cm）的患者参加本研究。从研究中包括的所有个体参与者获得知情同意。共有10名患者使用Karl StorzTM 3D内窥镜系统进行了手术，该系统具有0°视频腹腔镜和两个远端传感器，可在高清和DVI-D输出中实现最佳立体图像，可直接传输1080p，50 / 60Hz 3D显示器。以前照射的颈部是作者研究中唯一的排除标准。在获得伦理委员会的批准后，进行了术前检查，包括病变的FNAC和USG颈部。

所需的手术器械包括一个11毫米套管针和两个5.5毫米套管针，一个10毫米Karl StorzTM 3D内窥镜，谐波手术刀AceTM，5毫米解剖器，剪刀，抽吸插管，5毫米夹子夹持器和止血钳。

正如作者早期的出版物中所提到的，作者使用相同的前路方法，将患者置于仰卧位，颈部伸展。使用长止血钳，从胸骨切口下方4cm处的1.5cm横切口产生子间隙平面，并进行CO2吹入，保持压力为8-10mmHg。使用内窥镜的尖端并且在锁骨中线刚好在锁骨下方的视觉下插入两个5mm端口（图1），进一步直接创建了亚间隙平面。之后，从5毫米端口中的一个插入谐波手术刀Ace，以便对子半球形股线进行清晰的解剖，特别是在颈阔肌缺陷的中线。亚间隙平面进一步发展到舌骨上方。深颈部筋膜的进入层用谐波剪切开，并且在横向分离带状肌肉后在手术空间中输送甲状腺。解剖开始于使用谐波手术刀取下靠近甲状腺的下极管，保留供应双侧甲状旁腺并避免双侧喉返神经损伤（图2）。在内侧对甲状腺叶保持恒定的牵引力，并且从侧面和后侧切除肺叶，保持喉返神经在视力下。从气管抬起耳垂直到达到上杆。然后，将整个叶向下缩回，并使用夹子取出上甲状腺蒂或使用谐波手术刀凝固。上部甲状旁腺也被鉴定和保守。使用谐波剪刀将样本从甲状腺床中释放出来。胸骨上的皮肤切口相应地延伸至2.5-3.0cm以递送出样本。在任何情况下都没有放置引流管。将皮下可吸收的Monocryl 3.0应用于所有患者以获得良好的美容效果。在手术后第14天进行瘢痕评估（图3）。


图1
隧道的内部3D视图


图2
右侧甲状旁腺和右侧喉返神经


图3
术后第14天的最终观点

结果
患者的人口统计学和临床数据如表11所示。

表格1
患者的人口统计学和临床数据

在作者的10名患者系列中，9名女性，1名男性。进行了甲状腺切除术（50％），甲状腺全切除术（40％）和甲状腺次全切除术（10％）。在进行了甲状腺切除术的10名患者中，有3名最终组织学检查显示2名乳头状癌的滤泡变异，而甲状腺的甲状结肠变性为1。两例显示甲状腺乳头状Ca滤泡变异的患者在第一次手术后7天内行内镜完成甲状腺切除术，无淋巴结切除，切除标本取出手术束。疑似甲状腺髓质Ca在冰冻切片上的第三例转为开放式完成甲状腺切除术和中央颈部清扫术。所有三个完成甲状腺切除术在最终的HPE上没有肿瘤和淋巴血管侵犯。

两名患有胶体囊肿的患者和三名患有多结节甲状腺肿的患者接受了甲状腺切除术，而一名患者接受了甲状腺次全切除术治疗多结节甲状腺肿。一名患者为桥本氏甲状腺炎，完成甲状腺全切除术。

患者的平均年龄为39.6（范围16至75）。平均手术时间为72分钟（范围60至85），而平均失血量为29.5cc。平均单个结节大小为6.77厘米（范围6-8.5厘米），平均标本甲状腺体积为115.4毫升（最大为160毫升）。

除一例外，没有术中和术后并发症（表（表2）.2）。所有病例均无喉返神经麻痹或手术后手足抽搐。在一个病例中存在轻度皮下气肿，其在术后第二天消退，而在任何患者中均未观察到瘀斑或高碳酸血症。

表2
术中和术后并发症

由于轻度皮下气肿，10名患者中的9名在术后第一天出院，第二次在术后第二天出院。手术后瘢痕评估在术后第14天进行。

讨论
内镜甲状腺切除术仅在由于工作空间有限和解剖结构困难而严格遵守选择标准时才被证明是一种可行且安全的手术。在过去的十年中，内镜下甲状腺切除术的适应症得到了修订，包括最大直径为3.5 cm的结节，仅甲状腺体积为25 mL [1,3]。适应症还包括患有相关甲状腺炎的患者和患有中度风险分化型甲状腺癌（DTC）的患者，而不是那些低风险DTC患者[3]。在作者的10名患者系列中，作者尝试着重于3D内窥镜系统的优势，克服这些缺点以及大尺寸多结节甲状腺肿（MNGs）和孤立性甲状腺结节（STNs）的易管理性。平均单个结节大小为6.77厘米（范围6-8.5厘米），甲状腺平均体积为115.4毫升（最大为160毫升）。

根据文献报道的荟萃分析，2D内镜甲状腺切除术需要更长的手术时间才能完成，即使它在即刻术后疼痛和美容效果方面也是优越的[3-5]。内窥镜或内窥镜辅助手术的一个限制是缺乏双眼或立体视觉。单目内窥镜提供可能损害深度感知，手眼协调和尺寸评估的2D图像。在其他应用领域的一些研究表明，虽然不是严格客观的方式，但在内窥镜程序中犯下的严重错误反映了对视频图像的严重误解，而不仅仅是技术错误。

作者早期的一系列内镜甲状腺切除术与使用2D，0°视频腹腔镜的技术有很大关系[2]。然而，在目前的10名患者系列中，Karl StorzTM 3D内窥镜系统用于增加深度感知，放大和易于识别神经血管结构。未观察到甲状旁腺功能减退，瘀斑或声带麻痹等并发症。从未要求转为常规甲状腺切除术或再次手术以止血。然而，鉴于甲状腺髓样癌，一名患者接受了中央淋巴结清扫术的开放式甲状腺切除术。 3D内镜甲状腺切除术后住院时间不超过24小时，但患者出现皮下气肿并48小时后出院。

视觉质量被用户认为是最佳的，除了在手术区域中存在与血液中的较暗视觉相对应的血液之外，如在2D系统中发生的那样。外科医生在手术期间或手术后未报告任何副作用，如疲劳，头痛，头晕和眼睛疲劳[6-8]。立体可视化提高了深度感知，解剖学理解，手术运动效率和外科医生信心。使用3D内窥镜立体系统可能会改善任务性能，缩短手术时间并降低错误率。

本研究的目的是评估3D内窥镜系统在大尺寸MNG和STN管理中的有效性和可行性，证明其在更好地了解神经血管结构和深度感知方面优于2D系统。然而，需要更多的病例来证明2D和3D之间由于它们的低发生率而在并发症方面是否存在统计差异。预计疼痛和美容方面的结果相似。

结论
3D内镜甲状腺切除术在大尺寸MNG和STN的管理方面肯定领先一步。它具有出色的深度感知和放大倍数，有助于识别和保存重要的神经和血管，确保从床上安全地清除甲状腺。

缩略语
MNGs 多结节性甲状腺肿
STNs 孤立性甲状腺结节

参考：
Management of Large Size MNGs and STNs Using 3D Endoscopic Technique: a Review of 10 Cases
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