一种新的巨大切口疝重建方法：混合腹腔镜技术

概要
背景和目标：
腹腔镜重建腹疝是当今流行的技术。具有大缺陷的患者具有腹腔镜入路的各种困难。在这项研究中，作者的目的是提出一种新的重建技术，结合腹腔镜和开放式方法在巨大的切口疝。

材料和方法：
在2006年1月至2012年8月期间，本研究中包括28名因缺损大小超过10 cm的切口疝手术而分为两组的患者。第1组（n = 12）确定使用标准腹腔镜方法操作的患者，而第2组（n = 16）标记腹腔镜技术结合开放式方法。根据年龄，性别，体重指数（BMI），平均手术时间，住院时间，手术部位感染（SSI）和复发率对患者进行评估。

结果：
第1组有12名患者，第2组有16名患者。两组的平均住院时间和SSI率相似。 6组患者术后血清肿形成，1组仅1例患者，2组患者复发，1例患者复发，2组无复发。

讨论：
腹腔镜技术结合开放式方法可以安全地用作重建巨大切口疝的替代方法。

关键词：联合入路，巨疝，腹腔镜腹疝修补术

介绍
自20世纪90年代以来，腹腔镜入路已在切口疝的重建中进行。[1,2]然后由于腹腔镜和网状材料的进步，其使用增加。今天，腹腔镜检查几乎成为重建腹壁缺损的第一步。[2]腹腔镜技术具有减少术后疼痛，手术部位感染和住院时间的优点;因此，开放方法通常是优选的。[3,4]然而，腹腔镜检查通常会带来一些困难，特别是在先前进行过腹部手术的患者的细分中，其中存在术后粘连。[4,5]在本研究中，作者针对提出一种通过开放式方法制备腹壁的新技术，然后在具有大腹壁缺损的患者中进行腹腔镜技术的手术，并且如上所述，在完全腹腔镜手术的情况下可能是困难的。

材料和方法
患者
在2006年1月至2012年8月期间，本研究纳入了因巨大腹疝手术的28名患者。从前瞻性收集的数据库中回顾性分析这些患者的数据。

患者分为两组。第1组（n = 12）确定使用标准腹腔镜方法操作的患者，而第2组（n = 16）标记腹腔镜技术结合开放式方法。缺陷小于10 cm的患者，先前腹腔镜腹侧疝修复复发，ASA 4及以上患者被排除在本研究之外。所有患者均采用与第1个月，第6个月和第12个月相同的随访方案。

两组在年龄，性别，BMI，平均手术时间，住院时间，SSI和复发率方面进行了比较。

手术技术
传统的腹腔镜技术
根据面部缺损从左中部或下部象限插入两个5毫米和一个10毫米腹腔镜套管针，以保持距离7-10厘米，并通过versaport插入第一个套管针。所有病例均使用30度硬性腹腔镜。解剖网膜和肠粘连以分离疝囊。然后，将EPTF网状物插入腹部并铺设以覆盖并超过至少5cm的筋膜缺损，而不切开腹膜。在每侧使用六个prolane固定缝合线并且另外通过穿刺器将网状物固定到内壁。在手术结束时将引流管插入腹部。

联合腹腔镜技术
通过切口暴露筋膜缺损，在先前的手术瘢痕和疝囊切开进入腹部。解剖粘连并如上所述在直视下将三个腹腔镜套管针插入腹部而不使用versaport。 EPTF网状物置于腹部筋膜缺损下，每侧使用6根prolane固定缝合线。然后，留在腹部和筋膜缺损的网状物质主要是封闭的。然后，插入腹腔镜并通过钉子将网状材料固定到腹壁内壁。术前和术中观察coombine技术[图[图11和图22]。


图1
术前观察巨大切口疝


图2
（a）通过剖腹术打开腹部并解剖疝囊。 植入双网（b）以开放技术（T）插入套管针并放置固定缝合线（S）

统计方法
通过SPSS Windows 16.0计算数据的平均值和标准偏差以进行统计分析。 P值“<0.05”被认为具有统计学意义。

结果
表1显示了年龄，性别，住院时间，平均手术时间，筋膜缺损的平均大小，ASA评分和两组的BMI值。

表格1
患者人口统计学数据

两组之间的年龄，性别，BMI，住院时间没有显著差异。

比较术后并发症并显示在表2中。在第1组中，4名患者持续存在血清肿形成。经过长时间的跟进，其中三人康复。没有发现差异具有统计学意义。剩下的一个需要多次引流然后才能恢复。在第2组中，未发现血清肿形成。第2组患者中有3例患SSI，而第1组未发现SSI。1例患者术后早期出现心肌梗死，并采用冠状动脉支架术治疗。 3例患者，1组1例，2组2例，出血，血红蛋白值短期下降，无需输血。与晚期并发症相比，第1组存在明显的深静脉血栓形成，并且短期使用口服抗凝药治疗。在第2组中，作者没有看到任何血栓形成病例。两组均未见术后死亡率。

表2
术后并发症

第1组平均手术时间为76.4（45-110），第2组平均手术时间为77.31（50-120），差异无统计学意义。

讨论
切口疝是术语定义腹膜突出，在腹部手术（包括筋膜修复）后出现的筋膜缺损。腹部手术[1,2,3,4,5,6,7]患者切口疝发生率为2-23％，分为小（<5 cm），中等（5-10 cm）和大（> 10 cm）切口疝根据缺损大小。对于大量患者而言，紧急手术干预可能成为强制性手术，并且一些患者需要改变他们的生活方式，甚至需要改变他们的工作。这很可能出现在患有大切口疝的患者中，因为这些患者大多数是肥胖的或者具有许多先前手术的历史，并且通常可能伴随着额外的医疗挑战。许多方法用于重建切&#8203;&#8203;口疝，从简单的筋膜闭合到网状疝修补术或自体皮肤成形术[8,9,10,11]目前尚无技术或方法成为修复切口疝的金标准。[ 8]近年来，腹腔镜修复，即使是大切口疝，也在许多中心进行，具有相似的开放性修复发病率。[11]然而，需要长期随访来阐明腹腔镜修复切口疝是否有效。[11]最终，技术的选择通常取决于外科医生的偏好，手术传统甚至是医院的经济状况。[8]由于技术方便，学习周期短，Onlay网状疝修补术是外科住院患者首选的方法。然而，与其他方法相比，该方法增加了术后并发症的风险，例如血清肿形成，SSI，皮肤坏死。据报道，Kingsnorth松弛切口可降低复发率，纤维蛋白密封剂可减少血清肿形成[12,13] Onlay技术的复发率报告为7-15％，术后并发症发生率为10-58％，未按大小分类缺陷[8,9,14]在大切口疝中，Baradan等[11]据报道，复发率为7％，总并发症发生率为12％，他们更喜欢使用松弛切口的Onlay网片。 Poelman等。据报道复发率为16％，血清肿形成率为28％，SSI率为21％。此外，Gleysteen [14]报道复发率为20％，手术部位并发症发生率为22.4％。最后，Trivelli等人[15]报告死亡率为16.7％，SSI率为8.3％，复发率为8.3％，包括腹部曲线消失的大切口疝患者。在作者报告的混合技术中，作者的短期随访期内复发率相当低。

腹腔镜疝气修复技术近年来开始流行，并且与传统的开放式方法相比具有许多优点，例如术后疼痛减少，住院时间和复发率。[16]尽管腹腔镜技术存在各种改变，但术后发病率仍占3-18％[17,18]浆膜瘤形成是术后发生的主要并发症，通常出现在双网材料形成的腔内。 腹壁和皮肤由于腹腔内准备疝囊。 Seroma有时可能与早期复发相混淆。此外，浆膜瘤的消退可能需要很长时间，并影响患者的生活质量。关于巨大切口疝的另一个具有挑战性的问题是高复发风险。切口疝修补术的成功主要取决于复发率。前两年出现了66％至90％的复发。[18]但是，它们可能会在手术后10年内出现。因此，至少需要3  -  5年的随访才能对复发率进行精确分析。 SSI是复发的主要因素。[9]肥胖，慢性肺阻塞性疾病（CPOD），大疝，复发性疝气，一天中作为工作的举重活动，慢性便秘，固定效率低或网状材料的不适当放置是影响复发率的其他风险因素。建议将网状材料铺设至超过缺陷至少3厘米左右。腹腔镜技术的另一个优点是由于腹腔内放置网状物质而导致的解剖学一致性。[19]在大的切口疝修补术中，完全腹腔镜手术可能是不可行的，其中经常看到腹腔内粘连，并且在插入套管针和适当地铺设网状物时有困难。由于上述困难，在这种情况下腹腔镜检查不是优选的。作者报告的混合技术主要涉及巨型疝气或具有多个囊的那些。该技术的基本优点是降低了复发的风险，克服了仅在腹腔镜方法中解剖和插入套管针的困难。腹腔中的网状位置[图3]。


图3
修复示意图。双网（M）放置在直肌（R）肌肉和腹膜下方，并且腹膜和疝囊（P）覆盖疝缺损，放置缝合线（S）

腹腔镜腹膜内放置网状物质的一些缺点在文献中报道，例如留在内侧的疝囊，在解剖粘连时没有内脏损伤的风险而没有重建腹壁。作者的技术的另一个优点是在解剖粘连时降低了内脏损伤的风险。

与传统的腹腔镜方法相比，作者的技术中SSI率更高。然而，较高的SSI率不会产生网状物移除，因为腹腔镜放置类似于腹腔镜方法的网状材料。

此外，SSI率通常在腹壁重建后增加。因此，作者的技术更高，因为开放式方法结合腹腔镜检查的缺点。

这里报道的改进方法为腹壁重建提供了机会，并且具有通过开放切口便于将厚的双网材料插入腹部的优点。

总之，腹腔镜技术结合开放式方法（混合方法）可以安全地在巨大的切口疝中首选，其中腹腔镜方法不方便。该标题必须进行新的研究。

参考：
A novel reconstruction method for giant incisional hernia: Hybrid laparoscopic technique
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