单切口腹腔镜胆囊切除术延长手术时间的危险因素

概要
目的
作者在本研究的早期阶段进行了3通道单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC），并使用蛇形牵开器将作者的方法修改为4通道SILC，以便在后期更好地进行手术。本研究旨在评估SILC手术时间延长的风险因素。

方法
从2010年4月至2014年8月，使用蛇形牵开器进行了323例3通道SILC（Konyang标准方法[KSM]组）和399例4通道SILC（改良KSM [mKSM]组）。

结果
除术前经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）治疗外，KSM和mKSM组的临床特征无显著差异（9.6％vs。16.5％，P <0.007）。 mKSM组的平均手术时间比KSM组长（55.8±19.7分钟对比51.7±20.1分钟，P = 0.006）。估计KSM组失血量大于mKSM组（24.6±54.1 mL vs。16.9±27.0 mL，P = 0.013）。根据组织病理学发现，与KSM组相比，mKSM组的急性胆囊炎或脓胸证实更多（28％对14.0％，P = 0.025）。在多变量分析中，延长手术时间的风险因素是引流插入，组织病理学发现（急性胆囊炎或脓胸），外科医生的技术专长，体重指数> 30 kg / m2以及4通道SILC。

结论
在具有这些危险因素的患者中，可以考虑常规腹腔镜胆囊切除术，尽管SILC对于良性胆囊疾病可能是安全可行的方式。

关键词：手术时间，危险因素，胆囊切除术，腹腔镜，单切口

介绍
腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为良性胆囊疾病患者的主流方式[1]。随着LC的技术进步，美容效果得到改善，术后疤痕也最小化。单切口腹腔镜胆囊切除术（SILC）是Navarra等人首次报道的。 [2]在1997年。从那时起，它已被广泛使用，基于其优势[3]。也就是说，与传统的LC（CLC）相比，SILC是一种更有利的方式，因为它可以减少术后疤痕和疼痛。然而，这是不利的，因为它延长了手术时间，导致术后并发症并且导致更高的成本[3,4,5,6,7]。这限制了SILC作为标准治疗方式的适用性。

一些研究已经介绍了SILC的各种方法[2,8,9,10]，但尚未建立SILC的标准方法。作者之前曾报道过作者进行了3通道SILC。 Calot三角的暴露和执行“安全的批判性观点”构成了一个具有挑战性的问题[11,12]。因此，作者引入了另一种器械，一种用于收缩肝脏的蛇形牵开器[13]。因此，作者共进行了722例SILC病例。

在这项研究中，作者比较了作者医院进行的3通道和4通道SILC的手术结果。作者评估了SILC手术时间延长的风险因素。

方法
研究患者和环境
在2010年4月至2014年8月期间，作者在Konyang大学医院共进行了722例SILC病例。作者通过对医疗记录的回顾性分析收集了数据。在2010年4月至2012年9月期间，作者进行了323例3通道SILC。在2012年10月至2014年8月期间，作者在引入用于肝脏回缩的蛇形牵开器后进行了399例4通道SILC。作者将3和4通道SILC分别命名为Konyang标准方法（KSM）和修改的KSM（mKSM）。所有手术均由两名肝胆外科医生完成。

在早期，作者排除了70岁或以下的患者，同时患有心肺疾病的患者，急性炎症患者和怀疑患有恶性肿瘤的患者[11]。在执行了50例SILC后，根据作者的经验积累，作者将SILC应用于所有良性胆囊疾病。因此，作者将排除标准仅修改为怀疑患有恶性胆囊疾病的患者。

手术技术和手段
外科手套和Alexis伤口保护器（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）用于制造手工制作的脐端口。作者使用柔性腹腔镜（Olympus Co.，Tokyo，Japan），长铰接式腹腔镜器械（Covidien，Mansfield，MA，USA）和蛇形牵开器（DiamondFlex Triangular Retractors，CareFusion，Waukegan，IL，USA）。因此，作者做了一个2.5厘米的经脐切口，并在手工制作的端口插入了一个腹腔镜。在制作气腹后，作者安排了如前所述的柔性望远镜，蛇形牵开器和内窥镜器械。患者以15°-30°的角度放置在反特伦德伦堡位置，右侧朝上。 Gallbladder使用右手通过手动端口的第一根手指用一个抓手横向缩回，并且通过解剖器使用左手穿过手工制作的端口的第五指针解剖围绕胆囊管的前腹膜。然后使用右手抓紧器进行后部解剖。在分离胆囊管和动脉后，作者使用5mm HemOLok（Weck Closure Systems，Teleflex Inc.，Wayne，PA，USA的一个部门）将它们切开，然后将它们分开。在从胆囊床解剖胆囊后，作者使用吸钩式Bovie（Endopath Probe Plus II Pistol Grip Handle，Ethicon EndoSurgery Inc.，Cincinnati，OH，USA）进行灌洗。然后，通过位于脐切口处的Alexis伤口牵开器移除胆囊而没有内袋。如前所述，完成3和4通道SILC的所有步骤。 [11,13]。

结果措施
在目前的研究中，作者对患者的基线和人口统计学特征进行了回顾性分析。这些特征包括年龄，性别，体重指数（BMI），既往腹部手术史，美国麻醉医师协会评分，术前经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）插入，外科医生的技术专长，手术时间，估计失血量，引流量，住院时间，组织病理学检查结果，转为开腹或常规腹腔镜手术和术后并发症。手术时间定义为从初始皮肤切口到最终皮肤闭合的间隔，并且不包括准备手套端口的时间。所有并发症均根据Clavien-Dindo分类记录[14]。

统计分析
使用PASW Statistics ver进行统计分析。 18.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA），作者对其进行了卡方检验，学生t检验以及单变量和多变量逻辑回归分析。操作时间表示为平均值±标准偏差，其用作截止值。另外，当其平均值大于截止值时，确定操作时间长。为了确定延长手术时间的潜在预测因素，作者使用逻辑回归模型进行多变量分析。 P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果
基线和临床特征
作者的临床系列患者包括332名男性（46.0％）和390名女性（54.0％），其平均年龄为52.4±14.8岁。有过腹部手术和上腹部手术史的患者人数分别为177例（24.5％）和18例（2.5％）。两组患者既往有上腹部手术史的患者数量无显著差异（9 [2.5％] vs 9 [2.3％]，P = 0.859）。总体平均BMI为24.7±3.6 kg / m2。两组患者术前曾接受过PTGBD史的患者数量存在显著差异（31 [9.6％] vs 66 [16.5％]，P = 0.007）。患者的临床特征见表1。

表格1
SILC患者的临床特征（KSM组与mKSM组）

值表示为平均值±标准偏差或数字（％）。

SILC，单切口腹腔镜胆囊切除术; KSM，Konyang标准方法; mKSM，改良KSM; UGI，上消化道; LGI，下胃肠道; ASA，美国麻醉师协会; PTGBD，经皮经肝胆囊引流术。

手术结果
手术因素和手术结果如表2所示。与mKSM组相比，KSM组的平均手术时间明显缩短（51.7±20.1分钟对比55.8±19.7分钟，P = 0.006）。与mKSM组相比，KSM组的估计失血量显著增加（24.6±54.4 mL vs. 16.9±27.0 mL，P = 0.013）。住院时间为2.9±3.0天，相应顺序为2.6±1.6天。但这种差异没有达到统计学意义（P = 0.098）。与mKSM组相比，KSM组接受引流插入的患者比例显著降低（3 [0.9％]对比15 [3.8％]，P = 0.016）。两组之间转换至常规腹腔镜或开腹胆囊切除术的频率无显著差异（6 [1.9％]与10 [2.5％]，P = 0.556）。

表2
接受SILC的患者的手术因素和手术结果（KSM组与mKSM组）

值表示为平均值±标准偏差或数字（％）。

SILC，单切口腹腔镜胆囊切除术; KSM，Konyang标准方法; mKSM，修改后的KSM。

a）急性+脓胸包括急性胆囊炎和胆囊脓胸。 b）慢性和其他包括慢性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊腺肌瘤病，胆囊癌和胆囊胆固醇血症。

术后组织病理学检查结果
关于术后组织病理学发现，与KSM组相比，mKSM组急性胆囊炎或脓胸更为普遍（56 [14.0％]对28 [8.7％]，P = 0.025）（表2）。术后，mKSM组有3例偶发胆囊癌（数据未显示）。

术后并发症
两组术后并发症的发生率无显著差异（7 [2.2％]与10 [2.5％]，P = 0.765）（表2）。如表3所示，有17名患者（2.4％）出现术后并发症。他们包括7名患者（2.2％）的KSM组和10名mKSM组患者（2.5％）。但这种差异没有达到统计学意义（P = 0.765）。在KSM组中，有1例胆管损伤（IIIb级），1例十二指肠穿孔（IIIb级），4例伤口感染（I级）和1例切口疝（IIIb级）。术后第2天检测到胆管损伤患者，作者进行了肝脏空肠吻合术。十二指肠穿孔患者在术后第2天出现腹膜刺激征，作者对穿孔部位进行了腹腔镜初次修复。在mKSM组中，有1例胆管损伤（IIIb级），6例伤口感染（I级），1例切口疝（IIIb级）和2例胆汁瘤（II级和III级）。术中发现胆管损伤，因此作者在上腹部引入了一个额外的5 mm套管针并进行了一次修复。作者的系列没有死亡。

表3
根据Clavien-Dindo分类，3和4通道SILC的术后并发症

值以数字（％）表示。

SILC，单切口腹腔镜胆囊切除术; KSM，Konyang标准方法; mKSM，修改后的KSM。

延长手术时间的危险因素
为了确定SILC患者手术时间延长的危险因素，作者分析了相关因素。 在单变量分析中，BMI，PTGBD的既往病史，外科医生的技术专长，引流插入，组织病理学结果和手术方法与延长手术时间显著相关。 关于多变量logistic回归，引流引流（P = 0.027;优势比[OR]，10.245），急性炎症（P <0.001; OR，2.788），外科医生的技术专长（P = 0.003; OR，2.418），BMI≥30 kg / m2（P = 0.041; OR，1.859）和4通道SILC（P = 0.007; OR，1.557）与延长的手术时间具有显著相关性（表4）。

表4
所有722例SILC病例中影响手术时间延长的因素的单变量和多变量分析

值表示为平均值±标准偏差。

SILC，单切口腹腔镜胆囊切除术; UGI，上消化道; LGI，下胃肠道; ASA，美国麻醉师协会; PTGBD，经皮经肝胆囊引流术。

a）急性+脓胸包括急性胆囊炎和胆囊脓胸。 b）慢性和其他包括慢性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊腺肌瘤病，胆囊癌和胆囊胆固醇血症。

讨论
众所周知，SILC是一种良好的手术方式，因为与CLC相比，SILC显示出更好的美容效果，术后疼痛更少[4,5,8,15]。与3通道SILC相比，4通道SILC可能有利于获得更好的手术区域以暴露Calot三角形和肝脏回缩。在目前的研究中，作者共进行了722例SILC，并比较了3和4通道SILC的手术结果。本系列的大多数研究都是在少数系列中进行的[16,17,18]。然而，据作者所知，作者比较了最多患者中两种方式的术后结果。因此，作者的结果可能具有重要意义。

在目前的研究中，平均手术时间为53.9±19.9分钟（KSM为51.7±20.1分钟，mKSM为55.8±19.7分钟）。阿雷佐等人。 [15]对已发表的研究进行了荟萃分析，因此报告了接受SILC的患者的平均手术时间为58.1分钟。霍尔等人。 [17]也进行了荟萃分析，然后报告中位手术时间为80.75分钟。与这些报告一致，作者的结果显示使用3或4通道方法进行SILC的患者的手术时间相对较短。但接受4通道SILC的患者的手术时间略长于接受3通道SILC的患者。据推测，这可能是由于以下原因。首先，与KSM组相比，mKSM组的急性炎症发生率显著更高（14.0对8.7％，P = 0.025）。其次，与KSM组相比，mKSM组的引流插入频率显著更高（3.8对0.9％，P = 0.016）。第三，在两名肝胆外科医生之间，初学外科医生主要进行4通道SILC而不是3通道SILC（1例对68例）。第四，需要一定的时间来准备手工制作的手套端口并插入用于肝脏收缩的蛇形牵开器。

佐藤等人。 [19]报道，较高的BMI，急性胆囊炎和作为操作者的居民是接受SILC的患者手术时间延长的危险因素。 Sasaki等。 [20]也报道，接受SILC伴胆囊炎急性炎症的患者的平均手术时间显著长于没有胆囊炎的患者（97.5分钟vs. 85.0分钟，P = 0.03）。根据Khambaty等人的说法。 [3]，BMI> 33 kg / m2与较高的开放或常规LC转换频率和较长的手术时间有显著相关性。与这些报告一致，作者的结果显示BMI≥30kg / m2（P = 0.041; OR，1.859），外科医生的技术专长（P = 0.003; OR，2.418），引流插入（P = 0.027; OR，10.245）急性炎症（P <0.001; OR，2.788）和4通道SILC（P = 0.007; OR，1.557）与延长手术时间有显著相关性。作者谨慎地认为，与正常BMI患者相比，BMI较高的患者可能需要更多时间进行脐部切口，放置手工制作的端口以及完成伤口闭合。

佐藤等人。 [19]还报道，长期手术时间与接受SILC的患者失血量增加和住院时间延长有关。这导致推测这两种因素可能与缩短手术时间和改善接受SILC的患者的术后结果有关。然而，在目前的研究中，与KSM组相比，mKSM组的失血量明显较小（24.6±54.4 mL vs. 16.9±27.0 mL，P = 0.013）。因此，作者可以假设4通道SILC会产生更好的手术区域，与3通道SILC相比，它可以实现更精细的操作和出血控制。

在目前的研究中，术后并发症的总发生率为2.4％（KSM组为2.2％，mKSM组为2.5％）。阿雷佐等人。 [15]报道它是12.8％。此外，Hall等人。 [17]对该系列的已发表研究进行了荟萃分析，结果显示术后并发症的中位发生率为7.37％。在接受CLC的患者中，胆管损伤的发生率估计约为0.4％~0.5％[21,22,23]。作者的结果显示，每组发生率为0.3％。 SILC的晚期并发症之一，切口疝，也见于两组;发生率为每组0.3％。根据Helgstrand等人的说法。 [24]，接受LC治疗的患者发生套管针疝的发生率为1.6％。 Agaba等。 [25]报道，接受SILC的患者端口部位疝的发生率为2.9％。与这些报告相比，作者的结果显示，特别是胆管损伤和切口疝等术后并发症的发生率较低。因此可以推断SILC对于良性胆囊疾病患者是一种安全，可行的方式。此外，还必须对腹部闭合进行仔细和细致的修复，这对于降低由于SILC患者的筋膜缺损尺寸增加而导致的后切口疝的风险是必不可少的。

KSM组6例（1.9％）和mKSM组10例（2.5％）转为常规腹腔镜或开腹胆囊切除术。但这种差异没有达到统计学意义。 mKSM组有一例转为开腹胆囊切除术;它是由于炎症引起的严重粘连而发生的。霍尔等人。 [17]报道，接受SILC治疗的患者中位数为8.55％（范围，1.3％-66.7％）需要一个以上的额外端口。 Hirano等人。 [26]还报告说，报告的病例中有5.6％（252个中的14个）转变为CLC。引入额外的端口，因为视野不足，粘连密集，需要胆道镜，出血，长度不足以从脐部到达胆囊 - 十二指肠瘘[17,26]。这与作者的结果一致。也就是说，转为开腹胆囊切除术或CLC的原因包括3例（0.9％）出血，2例（0.6％）因严重炎症引起的粘连，1例（0.3％）的KSM组胆管损伤和mKSM组出血4例（1.0％），严重粘连5例（1.3％），胆管损伤1例（0.3％）。这些结果不仅表明出血和粘连是转化的主要风险因素，而且4通道SILC有利于获得更好的手术区域并克服这些因素。

如前所述，作者排除了怀疑患有胆囊癌的患者。然而，作者发现有三名患者术后被诊断为偶然发生胆囊癌（1例T1a和2例T2腺癌，数据未显示）。胆囊癌患者不建议接受SILC治疗;这是因为这些患者由于术中胆囊穿孔而增加了癌症播种的风险。然而，尚未评估接受SILC的患者胆囊穿孔发生率与胆囊癌发病风险的确切相关性。需要进一步研究。

作者的结果显示，根据外科医生的技术专长，手术时间存在差异。在目前的研究中，专家外科医生在53.1±19.5分钟的平均手术时间内进行了653例SILC，但初学者在平均手术时间为62.0±22.7分钟时进行了69例。佐藤等人。 [19]报道SILC没有学习曲线。根据Tay等人的说法。 [27]然而，需要19个案例来克服SILC的学习曲线。邱等人[28]还报道，当外科医生进行40例SILC时，手术时间显著减少。在目前的研究中，前20例和后20例的手术时间无显著差异（59.6±18.5分钟与54.8±14.7分钟，P = 0.221）。尽管缺乏先前的经验，但这些结果将假设外科医生如果熟悉CLC就会立即适应SILC技术，并且SILC和CLC之间的术后结果没有显著差异。

总之，作者的研究结果显示，引流引流，组织病理学发现（急性胆囊炎或脓胸），外科医生的技术专长，BMI≥30kg / m2和4通道SILC是延长手术时间的潜在危险因素。因此，在具有这些风险因素的患者中，也可以考虑CLC，尽管SILC对于良性胆囊疾病可能是更安全和更可行的方式。

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