在早期CT诊断后，使用纯腹腔镜经腹腹膜前疝修补术可以治疗大面积肿瘤：病例报告

概要
大量减少是指手动减少疝气引起的嵌顿性腹股沟疝的罕见发生。这种情况构成医疗紧急情况，因为疝气内容物，例如小肠，在腹膜前空间保持绞窄。因此，早期治疗的早期准确诊断很重要。一名61岁的日本男子在左腹股沟处出现不可缩小的肿块，导致另一家医院的医生减少了腹股沟嵌顿疝。后来，他因呕吐和腹痛入院。计算机断层扫描显示球状病变，其左侧骨盆上有一个嵌顿的肠环。该患者因整体减少而被诊断出患有嵌顿性小肠梗阻;进行腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）疝修补术。 TAPP疝修补术是一种治疗肠道减少的安全方法，可以确认肠道活力。

介绍
腹股沟疝的减少是一种罕见的疾病，最常见的原因是人工减少疝气。疝内容物保留在疝囊中，也存在于腹膜前空间中。由于持续嵌顿，对于腹股沟疝减少的准确术前诊断是重要的，并且必须快速进行手术以防止潜在的并发症。作者报告了一个案例，其中使用计算机断层扫描（CT）进行准确的术前诊断，并进行纯腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）疝修补术以立即治疗患者。

案例报告
一名61岁的日本男子在左腹股沟处出现不可缩小的肿块，导致另一家医院的医生减少了腹股沟嵌顿疝。后来，他因呕吐和腹痛入院。身体检查显示腹部柔软，有一些腹胀。在下腹部也注意到一些压痛，但左腹股沟上不再有肿块。 CT显示球状病变，其左侧骨盆上有一个嵌顿的肠环（图1a和b）​​。由于腹股沟疝气减少，患者被诊断出患有嵌顿性小肠梗阻;进行腹腔镜TAPP疝修补术。


图1：
（a）对比轴向CT显示闭合的肠环与周围的腹膜前脂肪。 （b）腹股沟水平的CT扫描显示疝囊及其内容物压迫膀胱，使其呈现喙状畸形。

通过脐部的小切口术插入12mm套管针，以在全身麻醉下产生人工气腹并引入柔性腹腔镜。沿左脐带区域和右下腹区域的乳腺线插入两个5mm套管针。由于全身麻醉下肌肉松弛剂和腹股沟腹腔镜检查人工气腹诱导期间疝气口扩张的综合作用，嵌顿肠道自然释放（图2a）。注意到小肠充血，但小肠没有绞窄（图2b）。切除疝囊并解剖大范围的腹膜腔（图2c）。然后用14×10cm聚酯网（Parietex TM Folding Mesh; Covidien，Mansfield，MA，USA;图2d）覆盖myopectineal孔。使用可吸收的钉固定装置（Absorba Tack TM; Covidien）固定网，并且通过连续缝合闭合腹膜瓣。最后，确认了嵌顿小肠的生存能力。手术时间为79分钟。患者的术后病程平安无事，手术后4天出院。在23个月的随访中，患者的临床情况令人满意，并且没有复发迹象。


图2：
（a）术中照片显示疝囊被增厚的腹膜​​包围，延伸到腹膜前间隙。在全身麻醉下产生人工气腹后，嵌入的肠自然地从疝囊中释放出来。 （b）通过腹腔镜确认了嵌顿小肠的活力。 （c）解剖腹膜前间隙后，在左腹股沟区域检测到疝气;没有观察到伴随的疝气。 （d）在左腹股沟区域用14×10cm聚酯网覆盖myopectineal孔。

讨论
大量减少腹股沟疝是一种将嵌顿疝内容物与疝囊一起减少到腹腔内的病症[1]。估计这种情况发生在13 000例疝气中的约1例[2]。如果在腹股沟疝嵌顿减少后出现腹痛和肠梗阻，应考虑减少腹股沟疝的整体情况。然而，由于疝气在临床上减少，因此术前诊断的延迟并不罕见。

CT和准确的临床病史对于进行准确的术前诊断非常有用。 Kitami等人。 [3]报道了整体减少的CT表现，包括（i）带球状肠环的闭环梗阻，（ii）腹股沟窝附近的位置，（iii）梗阻处的圆形索状结构点，（iv）沿闭合环的膀胱喙和（v）突出的单侧腹股沟软组织。由于大规模减少涉及持续监禁，延长手术时间会增加并发症的风险并且可能是致命的。在作者的案例中，观察到特征性CT表现，可以轻松诊断大量减少并促进即刻矫正手术。

在治疗嵌顿疝（包括整体减少）期间，确认被嵌顿的肠道活力对于确定是否需要肠切除以及是否使用网状物是重要的。先前已经报道了用于确认肠活力的腹腔镜和开腹剖腹手术方法[1,4,5]。开腹式剖腹手术具有高度侵入性，导致并发症和长期住院治疗的风险很高[6]。然而，如果肠被隐藏在另一个肠环的背侧，则使用从疝囊插入的腹腔镜，在减少嵌顿疝之后检查肠活力不一定是容易的。最近，报道了TAPP疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的有效性[7,8]。 TAPP允许对腹腔进行简单明确的探查以发现伴随的缺陷，容易地缓解嵌顿的肠，并且允许确定肠活力。因为在疝修补术后可以确定肠道活力，所以可以避免不必要的肠切除术。作者对嵌顿股骨疝进行了TAPP疝修补术，取得了良好的效果[9];因此，作者选择腹腔镜TAPP疝修补术来进行当前的减少。有关腹腔镜TAPP疝修补术治疗减少大量缺损的报道非常罕见，仅报道过一例[10]。

总之，大量减少是罕见的，但如果已知特征性CT结果，则可以进行早期诊断。 TAPP疝修补术是一种安全有效的方法，可以全面治疗肠道减少，也可以确认肠道活力。

参考：
Reduction en masse can be treated using pure laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty following early CT diagnosis: report of a case
1. Ravikumar H, Babu S, Govindrajan MJ, Kalyanpur A. Reduction en-masse of inguinal hernia with strangulated obstruction. Biomed Imaging Interv J 2009;5:e14. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Parvey LS, Himmelfarb E, Rabinowitz J. Spontaneous reduction of hernia ‘en bloc’. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;121:252–5. [PubMed] [Google Scholar]
3. Kitami M, Yamada T, Ishii T, Tsuboi M, Hakamatsuka T, Takase K et al. CT findings of ‘reduction en masse’ of an inguinal hernia. Eur J Radiol Extra 2008;67:e111–4. [Google Scholar]
4. Olguner M, Ağartan C, Akgür FM, Aktuğ T. Pediatric case of hernia reduction en masse. Pediatr Int 2000;42:181–2. [PubMed] [Google Scholar]
5. Altaf N, Ahmed J, Doran J. Laparoscopic assessment of bowel viability after reduction en masse. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:316–7. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S. Risk and outcome of bowel resection in patients with incarcerated groin hernias: retrospective study. World J Surg 2003;27:741–3. [PubMed] [Google Scholar]
7. Legnani GL, Rasini M, Pastori S, Sarli D. Laparoscopic trans-peritoneal hernioplasty (TAPP) for the acute management of strangulated inguino-crural hernias: a report of nine cases. Hernia 2008;12:185–8. [PubMed] [Google Scholar]
8. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc 2001;15:1179–83. [PubMed] [Google Scholar]
9. Hoshino A, Sato T, Kawamura T, Sato Y, Nakashima A. Two cases of incarcerated femoral hernia treated with laparoscopic surgery [in Japanese]. J Jpn Surg Assoc 2014;75:855–60. [Google Scholar]
10. Wu CC, Kang JC, Huang YM. Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty for reduction en masse of an incarcerated inguinal hernia: a case report. J Gastrointest Surg 2012;16:1433–5. [PubMed] [Google Scholar]