无气腹腔镜在急腹症鉴别诊断中的作用

概要
背景：
紧急情况下急腹症的诊断仍然是一个具有挑战性的问题。在这些情况下，及时诊断和管理非常重要，而麻醉风险很高。开放式剖腹手术的风险与执行时阴性结果的相对高可能性的组合产生了对更好的方法的需求。自1911年Eruheim首次进行无气腹腔镜检查以来，这种替代方案确实存在。本研究的目的是在急性腹部鉴别诊断中重新注入无气腹腔镜检查，并强调这种简单，廉价且非常有用的技术的优势，特别是对于需要及时诊断并具有相对或绝对禁忌症的患者。全身麻醉或气腹。

方法：
本研究包括2011年至2013年使用无气腹腔镜诊断急腹症的49例患者。使用了两种技术：前腹壁机械提升和LapVision装置。

结果：
从研究中包括的49名患者中，41名患者被诊断为无气腹腔镜检查，而8名患者的结果不确定或没有任何病理因素。使用这两种技术，可以获得腹膜内液体或活组织检查的样品。

结论：
用于腹腔镜检查的无气技术是在紧急情况下诊断的非常有用的方法，或对于通过气腹进行腹腔镜检查的禁忌症患者。仅需要局部或局部麻醉，这种技术可以很容易地应用于诊断和治疗，同时避免不必要的剖腹手术。 Hippokratia 2015,19（1）：69-72。

关键词：腹腔镜，无气腹腔镜，急诊，禁忌症

介绍
急性腹部的鉴别诊断仍然是一个复杂的临床问题，因为一方面，所涉及的患者可能已经受到损害，诊断时间有限，另一方面由于经常缺乏诊断手段[计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI），超声检查（美国）]。在这种情况下，诊断性腹腔镜检查可以解决鉴别诊断问题。然而，有气腹禁忌的患者（头部创伤，脑肿瘤等）。在这些患者中，无气腹腔镜检查可能是一种有价值的替代方案。

无气腹腔镜检查是腹腔镜手术，其中腹部的操作空间不是气腹，而是通过提升腹壁的各种机械装置产生的。

该方法不是新颖的，但是目前在上述背景下被重新评估，并且更频繁地使用。无气腹腔镜检查的想法属于Eruheim，他于1911年对其进行了描述。1985年，Muhe实现了第一例无气腹的腹腔镜胆囊切除术。目前，该技术用于紧急手术，特别是在衰弱的患者和诊断不确定的妇科病例中。

材料与方法
本研究包括三家医院：布拉索夫妇产科医院“I.A.Sbarcea”，布拉索夫儿童医院和罗马急救医院，其中在2011  -  2013年期间进行了49次无气腹腔镜手术。

对于这49个程序，使用了两种方法：前腹壁（laparolift）的机械提升和LapVision系统（Pajunk GmbH，Geisingen，Germany）。 Laparolift可以通过多种方式进行，这些器械固定在手术台上，可以抬高腹壁1。作者选择了一种特殊的替代方案，其中切口距离肚脐底部约2cm，腹壁随后用两个Kocher夹具抬起，腹腔镜被引入腹腔。另一种方法使用套管针系统，其具有围绕“光学套管针”末端的气囊，该“套管针”被引入腹膜腔。然后，使气囊充气，并通过该套管针引入3.5mm腹腔镜，从而获得穿过腹部气囊的观察窗。关于无气腹腔镜检查中使用的麻醉，可以是局部麻醉或局部麻醉。作者所有病例均在局部麻醉下单独进行，在切口部位，在前腹壁上逐层注射1％利多卡因溶液（10 mg / ml，20 ml）。

该研究包括32名女性和17名年龄在16-84岁的男性，包括以下年龄组：<20岁：8名患者，20-40名：14名患者，40-60名患者，20名患者，> 60名患者。

手术的适应症总结在表1中。总共使用腹壁提升法对22名患者进行无气腹腔镜检查，而使用LapVision系统的27名患者进行无气腹腔镜检查。

表格1
无气腹腔镜检查的适应症和每种适应症的病例数

最终诊断确定在41名患者中，并在图1中详细介绍，而在8名患者中没有确定或存在明显原因。 在这8例没有诊断的病例中，5例涉及多次创伤并伴有急腹症，其中作者无法通过无气腹腔镜检查发现任何病理结果。 另外三例患者出现强烈的腹痛，老年患者出现严重的神经和心脏病，其中怀疑有肠系膜缺血，但最终被排除在外，但没有显示任何明显的疼痛原因。


图1
根据诊断分布的无气腹腔镜诊断病例数
在每种情况下进行治疗，取决于诊断，并在表2中列出。根据作者的经验和应用的当地指南，无气腹腔镜目前在作者的机构中&#8203;&#8203;仅用于诊断目的，这导致用气体腹腔镜检查来管理这些病例或剖腹手术。虽然作者的经验得到了进一步的考虑，但是将来可以将这种方法用于治疗应用。关于腹腔镜检查尚无定论的8例患者：3例保守治疗并进行了进一步的研究，而在5例多发性腹痛患者中，无气腹腔镜检查发现疼痛不是由内伤造成的，需要手术治疗，允许以这种方式保守管理，取得良好效果，从而避免不必要的剖腹探查。

表2
基于无气诊断腹腔镜诊断的治疗。括号中是案例数


讨论
无气腹腔镜检查的使用具有许多优点，这是由于缺乏由CO22引起的气腹引起的副作用和并发症。

关于无气腹腔镜手术的问题，文献中可用的研究相对较少，发表的最大系列与作者的相似。在一项大型研究中，Paolucci等人研究了54例接受腹腔镜手术的患者的无气方法：37例胆囊切除术，5例腹腔镜诊断，3例阑尾切除术，5例膀胱切除术和4例肝转移活检。本文作者和其他人仅使用了Laparolift方法，未提及LapVision变体。 Koivusalo等人进行的一项有趣的研究表明，无气体与经典腹腔镜检查在术后恢复方面具有优势：恶心和呕吐减少62％，疼痛减少50％，患者早7小时出院7。 Ge等人对无气腹腔镜检查100例阑尾切除术的研究显示，住院费用显著下降8。

两种无气系统都具有避免全身麻醉的优点，仅需局部麻醉或局部麻醉。此外，两者都允许使用任何普通工具进行抽吸和引流，使该技术便宜且易于实施。

LapVision系统的另一个优点是它不会在腹壁 9 上施加牵引力，从而减少疼痛，可将柔性套管针留在适当的位置进行引流，或者可以轻松进行第二次腹腔镜检查，此外系统允许通过附着在套管针上的活组织检查通道进行活组织检查。

通过两种方法进行的无气腹腔镜检查也具有一些缺点。首先，这种观点有些不足，特别是在侧面和下面的象限。用腹腔镜方法扩张腹壁是一个金字塔状的形状，可以产生帐篷的效果，最重要的是，可能是痛苦的10。在肥胖患者或腹壁厚的患者中，实现无气腹腔镜检查是困难的。

由于使用开放式接近技术，理论上可以避免与Veress针和第一套管针的盲插入相关的并发症。必须提到的是，这种技术都没有并发症。因此，在无气腹腔镜检查中，可以发生所有描述的入口相关并发症。

术后并发症通常与腹部切口有关，类似于经典手术的并发症：顶叶血肿，切口部位感染和裂开。在作者的研究中，切口部位有5例感染（3例为盆腔腹膜炎，2例为穿孔性溃疡），1例为顶叶血肿。所有切口感染病例均采用抗生素和局部治疗，血肿采用引流治疗。

此外，在作者的研究中，发生了两次术中并发症，包括使用LapVision系统进行肝脏活检后的出血。他们保守治疗，引流和良好的术后结果。

特别针对腹腔镜系统，观察到由于机械升力引起的前腹壁术后疼痛增加。特别是在这种方式治疗的6例中，术后疼痛非常剧烈，需要大剂量的止痛药。在这些患者中的两个中，在手术后3周在套管针部位报告疼痛。

诊断无气腹腔镜检查作为急腹症的最后手段，目的是揭示一种可以证明手术合理性的特征性发现（腹腔积液，脓性腹膜液，颜色变化或肠道大小变化），尤其是高麻醉患者和/或手术风险11。

基本上，此类调查的目标患者是：

1.具有严重麻醉风险的重症患者，

2.患有capnoperitoneum / pneumoperitoneum禁忌症的患者（绝对或相对）12：

&#8226;颅内出血13,14，

&#8226;主要心脏代偿失调，

&#8226;感染性休克，

3.急性腹部，创伤与否，诊断不确定的患者，在13,14的情况下：

&#8226;关键的一般情况，

&#8226;生命体征迅速恶化，

&#8226;其他诊断手段不可用：CT，MRI，US。

在这些患者中，诊断无气腹腔镜检查确定腹腔积液后应进行剖腹手术。

结论
无气腹腔镜检查是在极度严重和紧急情况下对急性腹部原因进行鉴别诊断的有用方法。使用这种技术，可以澄清诊断并获取必要的信息，以确定适当的治疗方法。通过这种方式可以避免不必要的剖腹手术。另一个优点是该方法仅使用局部或区域麻醉，这使得即使在急诊室设置也可以容易地进行。此外，该方法的简单性使其在经济上可行。

参考：
The role of gasless laparoscopy in differential diagnosis of acute abdomen
1. Paolucci V, Gutt CN, Schaeff B, Encke A. Gasless laparoscopy in abdominal surgery. Surg Endosc. 1995;9:497–500. [PubMed] [Google Scholar]
2. Banting S, Shimi G, Vander Velpen G, Cuschieri A. Abdominal wall lift. Low-pressure pneumoperitoneum laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1993;7:57–59. [PubMed] [Google Scholar]
3. Holzman M, Shar K, Richards W. Hypercarbia during carbon dioxide insufflation for therapeutic laparoscopy: a note of caution. Surg Laparosc Endosc. 1992;2:11–14. [PubMed] [Google Scholar]
4. Lee PC, Lai PS, Yang CY, Chen CN, Lai IR, Lin MT. Gasless laparoscopic technique of wide excizion for gastric gastrointestinal stromal tumor versus open method. World J Surg Oncol. 2013;11:44. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Paolucci V, Schaeff B, Gutt CN, Encke A. The gasless laparoscopic cholecystectomy. Endosc Surg Allied Technol. 1995;3:76–80. [PubMed] [Google Scholar]
6. Larsen JF, Ejstrud P, Kristensen JU, Svendsen F, Redke F, Pedersen V. Randomized comparison of conventional and gasless laparoscopic cholecystectomy: operative technique, postoperative course, and recovery. J Gastrointest Surg. 2001;5:330–335. [PubMed] [Google Scholar]
7. Koivusalo AM, Kellokumpu I, Lindgren L. Gasless laparoscopic cholecystectomy: comparison of postoperative recovery with conventional technique. Brit J Anesth. 1996;77:576–580. [PubMed] [Google Scholar]
8. Ge B, Zhao H, Chen Q, Jin W, Liu L, Huang Q. A randomized comparison of gasless laparoscopic appendectomy and conventional laparoscopic appendectomy. World J Emerg Surg. 2014;9:3. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Paolucci V, Schaeff B. Laparoscopic surgery. Paolucci V, Schaeff B (eds). Laparoscopia gasless in chirurgia e ginecologia. Tec- niche diagnostiche ed operative. CIC Edizioni Internazionali, Rome. 1996:55–70. [Google Scholar]
10. Nicolau AE. Chirurgia laparoscopica de urgenta. Eds. I. N Coresi, Bucuresti. 2004:27–40. [Google Scholar]
11. Demetriades D, Velmahos G. Tehnology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. Annu Rev Med. 2003;54:1–15. [PubMed] [Google Scholar]
12. D'Urbano C, Fuertes Guiro F, Sampietro R. [Gasless laparoscopic cholecystectomy using retractor of the abdominal wall] G Chir. 1996;17:121–124. [PubMed] [Google Scholar]
13. Vezakis A, Davies D, Gibson JS, Moore MR, Shah H, Larvin M, et al. Randomised comparison between low-pressure laparoscopic cholecystectomy and gasless laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1999;13:890–893. [PubMed] [Google Scholar]
14. Josephs LG, Este-McDonald JR, Rosiello AP, Birkett DH, Hirsch EF. Changes in intracranial hemodynamics during standard pneumoperitoneum for laparoscopy. American Assocition for the Surgery of Trauma, Fifty-third Annual Meeting. New Orleans, Louisiana, September 22-25. 1993 [Google Scholar]