腹腔镜HIPEC：开放式和封闭式技术之间的桥梁

概要
目前，在几种腹膜表面恶性肿瘤患者的细胞减灭术后，进行了高温腹腔内化疗（HIPEC）。已经提出了用于递送HIPEC的不同方法，它们都是两种形式之间的变化：开放技术和封闭技术。开放技术确保了热量和细胞毒性溶液的最佳分布，具有热损失和细胞毒性药物泄漏的缺点。封闭技术可防止热量损失和药物溢出，增加药物渗透，但不能保证灌注液的均匀分布。本文提出了一种通过腹腔镜结合两种技术的优点的新方法。

关键词：细胞减灭术，HIPEC，腹腔热化疗，腹膜癌，腹膜表面恶性肿瘤

介绍
近年来，腹膜表面恶性肿瘤的治疗方法发生了变化，从姑息治疗转变为积极的多模式治疗，其中尽可能多的手术努力去除尽可能多的肿瘤（细胞减灭术[CRS]），然后直接滴注加热腹腔化疗（HIPEC），以解决微观残留疾病。[1]

Sugarbaker最初描述的CRS技术被广泛接受，[2,3]虽然有几种方法用于传递HIPEC，但它们都是两种不同形式之间的变化，即开放（体育馆）和闭合技术，没有明确的，证明了一种方法优于另一种方法的优势。[4]由于手动搅拌腹部内容物，开放式技术确保了热量和细胞毒性溶液的最佳分布，但是具有热量损失的缺点（需要增加灌注液的温度并使肠道暴露于烫伤的风险） ，细胞毒性药物泄漏的风险和前壁的次优暴露。封闭技术可防止热量损失和药物溢出，增加药物渗透，但不能保证灌注液的均匀分布。

作者提出了一种原始技术，其中采用腹腔镜进入闭合腹部来搅拌腹部内容物，以实现热量和细胞毒性药物的最佳分布。

术前准备
HIPEC在CRS之后立即交付，按照Sugarbaker的描述进行。 术前准备照常进行，无需采取进一步措施。

对患者和端口的定位
通过从剑突到耻骨的中线切口，在患者的截石位置进行细胞减灭术。

在CRS结束时，将四个Jackson-Pratt引流管插入腹腔：右上方到达右侧膈下空间，右下方位于肝肾凹陷处，左上方位于左侧下膈下方，左下方 放置在骨盆中[图1a]。 引流管的扁平端切成8厘米长，因为过长会导致腹部灌注期间引流管漂浮和脱落。 这些引流管将用于HIPEC流出。 荷包缝合线用于将引流管固定到皮肤上并避免灌注液溢出。


图1
引流管，腹腔内压力导管和热探针的放置

将导管插入左侧腹部并用于测量腹内压力（IAP）：通过将尖端缝合在一个倾斜位置可以避免导管的移位[图1b]。

通过伤口的顶端和底端放置总共2个热探针，前者到达膈下空间，后者到达骨盆[图1c]。

在剑突和耻骨之间的伤口的整个长度被分成四部分，并且用四条连续的锁定缝合线闭合皮肤。在缝合线之间的连接处放置三个12毫米球囊套管针[图[图2a2a和andb]：b]：具有锁定凝胶锥的球囊套管针是优选的（Kii BalloonBluntTip®，Applied Medical Resources Corporation），因为其密封能力凝胶锥体与充气球囊的作用相结合，使细胞毒性溶液溢出伤口的风险最小化，即使通过套管针进行器械的广泛关节[图2c]。


图2
放置气球套管针

上套管针（UT）连接到HIPEC流入管。 中间套管针（MT）连接到加热的CO2吹入器。 下套管针（LT）连接到排烟装置[图3]。


图3
HIPEC流入管线，CO2管和烟雾吸入器的连接

患者保持平坦的位置。外科医生在病人的右侧;助手留在病人的左侧;两个监视器放置在患者的两侧。

操作步骤
腹部充满灌注液，通过将体表面积（m2）除以0.43来计算。将灌注液的温度设定为42℃，开始连续流动。

然后通过MT吹入加热的CO2并建立气腹，从而在灌注液表面上的腹腔中产生一点工作空间。 CO2压力应根据IAP导管测量的IAP值设定，应约为12 mmHg。根据Stevin定律，IAP导管测量的值是CO2压力和灌注液高度（即IAP导管尖端和液体表面之间的距离）产生的压力之和。 [图4]。 7 mmHg CO2压力通常足以创造足够的工作空间。


图4
根据Stevin定律，腹内压值

将腹腔镜插入UT中并检查腹腔：灌注液的流动直接可视化，并且可以在腹腔镜的运动之后在视觉下被引导[图[图5a和58b] .b]。在MT和LT中引入两个10mm的触诊器，用于搅拌腹部内容物，暴露浆膜表面并保证热量和细胞毒性药物的均匀分布[图[图6aa和andb] .b]。腹腔镜和触诊器可以通过套管针随意放置：一个有用的机会是通过UT使用触诊器来驱动膈下[图7]和肝肾空间中的流入灌注液[图8]。应探查腹腔的所有区域，通过适当使用触诊器改变肠的位置;特别注意打开膈下空间，肝肾空间和小肠系膜的凹陷。重要的是避免疏水阀的意外错位以及随后在HIPEC泵回路中吸入空气[图9]。


图5
灌注液流入的视图


图6
用触诊器搅拌腹部内容物


图7
驱动肝脏上的灌注液


图8
进入肝肾空间


图9
从浮动引流管吸入空气

搅拌5分钟后，停止CO2吹入，将患者置于头低脚高位置，并通过LT在视力下抽空气腹。灌注以闭合技术方式继续灌注10分钟，因此灌注液也可以达到腹部前表面：在灌注阶段，腹部轻轻地用手摇动，手术床的倾斜度是经常改变，进一步促进灌注液进入腹部的分布。

10分钟后，再次建立气腹，并重新开始循环。在腹腔镜搅拌5分钟和闭合时间灌注10分钟之间进行总共90分钟的灌注时间。在整个灌注时间内保持平均腹内温度为41℃。

最后，通过引流管将残留的灌注液抽空，并用盐水溶液彻底清洗腹腔。移除套管针，IAP导管和热探针，并根据需要重新打开伤口以探查腹部并执行恢复程序。四个JP引流管在手术后留在原位。

术后护理
根据CRS的程度和HIPEC引起的并发症风险，按照要求进行术后护理。由于作者的灌注技术，不需要任何补充措施。

结论
腹腔镜检查正成为腹膜表面恶性肿瘤诊断和分期的重要工具。[5]对于腹膜疾病或恶性腹水有限的患者，腹腔镜CRS治疗效果良好，通常采用闭合技术方式，通过端口部位放置视力下的引流管进行HIPEC治疗。[6]

在猪模型中已经报道了通过手动辅助腹腔镜装置的手动搅拌，但是不清楚HIPEC是否到达由装置覆盖的前腹壁的大部分。[7]

作者的腹腔镜HIPEC技术被设想通过在闭合腹部HIPEC期间腹腔镜搅拌腹部内容物来填补开放和闭合手术之间的间隙。通过皮肤的唯一缝合线插入的三个12毫米气球套管针使顶叶表面广泛暴露;此外，气球始终保持运动，使得它们与内皮接触的表面变化。气腹 - 腹腔镜搅拌与气腹闭合灌注排尿之间的交替允许前腹表面与灌注液接触足够长的时间。需要进一步研究，特别是关于气腹对细胞毒性药物吸收的影响。尽管由此导致的IAP增加可能对细胞毒性药物在组织中的渗透产生积极影响，但这种效应仍在研究中[7,8,9,10]。

参考：
Laparoscopic HIPEC: A bridge between open and closed-techniques
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