腹腔镜膀胱切除术袋内完整囊肿：毕竟是可行和无溢出吗？

概要
这项前瞻性研究旨在评估在防水内窥镜袋内进行的完整附件囊肿的腹腔镜膀胱切除术的可行性，旨在避免囊肿破裂时腹腔内溢出。招募了102名患者。其中两人怀孕了。在8名患者中，病变是双侧的，在作者的研究中总共加入了110个囊肿。内窥镜囊在任何情况下都不会破裂。囊肿的平均直径为5.7cm（范围：2.3-10.5cm）。在75/110（68.2％）病例中，膀胱切除术完成而没有破裂，而在剩余的35/110（31.8％）病例中，囊肿破裂。尽管仅在8/110（7.2％）大囊（> 8 cm）囊性畸胎瘤的情况下尽了很大努力，但仍发生了极少量的小量溢出。没有术中或术后并发症。作者的结论是，对于直径<8 cm的囊性肿瘤，完整囊肿的腹腔镜膀胱切除术是可行且对肿瘤学安全的。用附件进入囊内操作较大的肿瘤可能更困难，并且在这种情况下，应考虑先前的穿刺和囊肿内容物的排空。

1.简介
在过去的30年中，腹腔镜手术的进步使得大多数良性卵巢肿块的移除成为可能，这些卵巢肿块以前需要剖腹手术。腹腔镜手术创伤小，需要更短的住院时间和恢复时间，并且由于其更好的美学效果，通常受年轻患者的青睐[1,2]。然而，就这种手术的肿瘤学安全性而言，它在附件群管理中的作用已经引起争议。主要问题是医源性破裂和恶性附件包块内容物的溢出会使疾病阶段升级，导致需要辅助化疗并可能损害患者的总体生存[3,4]。这些问题导致了多年来腹腔镜管理附件包块的一些指导和限制，这些指导和限制通常不被采用并经常改变[5,6]。

腹腔镜膀胱切除术是一种用于管理可疑附件囊性肿块的技术，并且已在90年代早期[7,8]进行了描述。尽管如此，它在预防囊肿术中破裂时防止内容物溢出的实际价值尚未以前瞻性方式进行适当评估。此外，在术前术语“可疑附件包块”中，将包括多种病理学，其中大部分代表良性卵巢肿胀[9,10]。

作者的研究旨在前瞻性地研究大型防水和无手柄内窥镜囊在预防腹腔镜下囊性附件肿块破裂后内容物溢出的真正价值。作者还试图确定在一组年轻患者中遇到的几种组织学上不同的囊性肿块中的每一种的破裂概率，其中努力完整地切除病变。作者的目的是识别破裂前的术前和术中危险因素，以及破裂后溢出，并设定切除完整囊肿的限制，而不是进行穿刺和撤离其内容物。

2.材料和方法
2009年1月至2013年9月，希腊雅典“亚历山德拉”医院雅典大学第一妇产科妇科内窥镜检查单位的囊性附件肿块患者被招募进入该前瞻性队列研究。该研究得到了作者机构的科学委员会的批准，并获得了所有患者的详细知情同意书。

标准的术前分类包括完整的临床和妇科检查和肿瘤标志物（CEA，CA-125，CA19-9，甲胎蛋白和β-hCG），以及详细的盆腔阴道（TVS）和/或经腹（TAS）超声扫描。在超声检查期间，寻找和记录附件质量的以下特征：尺寸，流体含量的外观，固体成分的存在，隔膜，乳头状突起进入囊肿或表面赘生物，囊壁厚度，新血管形成的存在，以及囊肿的单一或双侧定位。偶尔进行腹部CT扫描或MRI以辅助鉴别诊断。年龄> 45岁的女性，术前诊断为子宫内膜瘤的女性和可能存在侵袭性卵巢癌的女性被排除在本研究之外。可能的功能性囊肿病例在3-4个月后再次检查，如果病变持续，则安排进行腹腔镜检查。

作者的样本中包括的卵巢肿块分为四组，分别是超声特征：充满液体的结构，无回声或低回声，可能的畸胎瘤，卵巢囊肿和基于其超声表现不能归类为良性或恶性的肿块。充满液体的卵巢病变被分组为单眼和多房。具有混合回声的卵巢病变，由纵向白线或Rokitansky结节组成，并显示声学阴影，被归类为畸胎瘤。在卵巢附近观察到的单眼，无回声囊性肿块被分配在一个单独的组中。最后，术前无法报告为绝对良性的卵巢囊性病变被认为是可疑的。存在乳头状突起，意味着囊壁的内部不规则性> 3mm，并且考虑了固体成分的存在。特别地，基于是否存在声学阴影，固体部分与Rokitansky结节不同。由于作者的患者组中预期良性肿块的高患病率，尽管病变大小可能影响术前诊断，但是大小本身并不被认为是将肿块定性为可疑或不可能的单一标准[11-13]。

使用4个套管针技术进行腹腔镜手术：通过垂直脐内切口放置一个初级套管针，允许使用10mm，0度腹腔镜。另外两个附件套管针（5mm）插入下腹部侧腹部血管的下腹部，并在耻骨发际线上方插入第四个附件套管针（5mm）。

在插入腹腔镜后，对骨盆和腹部进行仔细彻底的检查，并进行腹膜冲洗或游离腹膜液进行细胞学检查。将防水内窥镜袋（Unimax，Medical Technology Promedt，咨询GmBH，5''×7''）盲目插入通过脐带套管针紧紧包裹在其塑料涂药器中的腹膜腔中，并在更换后用无创伤钳将其展开打开腹腔镜。在整个解剖过程中，将带有病变的附件放置并保持在袋内（图1）。在作者的研究中使用的内窥镜袋没有连接到外部机械手;相反，它的边缘配有一个套索，由记忆线制成，旨在在程序结束时拧紧，以便安全地取出样品。腹腔镜膀胱切除术在没有先前囊肿撤离的情况下进行，努力在整个手术过程中将附件保持在囊内，并完整地切除囊肿。在无意破裂的情况下，甚至记录到最小的泄漏。在双侧囊肿的情况下，首先治疗包含较小囊肿的一侧。


图1
在无手柄内窥镜囊内的囊肿附件。

用剪刀切开卵巢囊，鉴定囊肿和卵巢之间的卵裂平面。囊肿主要通过钝性解剖和/或水解剖从周围卵巢组织中摘出。在双极凝固后，用剪刀将囊肿和卵巢基质之间的密集粘连急剧分开，更接近囊肿表面。在可疑肿块的情况下，该技术稍作修改，并且粘连被分成更接近卵巢而不是囊肿以允许安全边缘。在囊肿解剖期间破裂的情况下，在将袋子从腹膜腔中取出之前，将器具尖端用生理盐水洗涤，同时在袋内。

切除囊肿后，将左侧5 mm附件套管针替换为10 mm套管针。通过该套管针将导线的末端拉到腹膜腔外，将其取出，并通过皮肤切口取出袋的封闭口并在体外打开。使用针或其他切割器械和抽吸泵将囊肿在袋内放气，以减小其体积并使袋的提取和剩余的囊肿成为可能而不会污染腹壁。每当固体成分突出时，切口扩大，以便更容易和更安全地提取。

基于最终组织学，出现以下组织学组并用于分析：浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，良性囊腺纤维瘤，单纯性浆液性囊肿，良性成熟囊性畸胎瘤，卵巢囊肿和卵巢交界性肿瘤。

3.统计
使用社会科学统计软件包（SPSS）第15版进行统计分析。使用独立样本t检验和非参数Mann-Whitney U检验来比较有和没有破裂的病例之间以及有和没有溢出的病例之间的MCD。 。使用卡方和Fisher精确检验来确定分类数据比较期间的统计学显著性。

逻辑回归模型为任何特定情况提供了估计的破裂和溢出概率。在该模型中，MCD用作独立变量。 p值小于0.05被认为是统计学上显著的。

4.结果
本研究中包括的所有102例病例均由一名高级外科医生（AP）进行手术，以确保手术技术的一致性。 8例病灶为双侧，共有110个囊肿可供分析。两名患者怀孕，并在怀孕的第二个三个月进行手术。本研究排除了6例，其中4例伴有子宫内膜异位症，2例伴有功能性囊肿，术中发现了错误的术前诊断。

患者和每组最终组织学的最大囊肿直径总结在表1中。患者平均年龄为28.9岁（范围：12-44）。囊肿的平均最大直径（MCD）为5.7cm（范围：2.3-10.5cm）。内窥镜囊在任何情况下都不会破裂。在75/110（68.2％）病例中，膀胱切除术完成而没有破裂，而在剩余的35/110（31.8％）病例中，囊肿破裂。尽管在8/110（7.2％）的情况下都进行了全面的（> 8 cm）囊性畸胎瘤，但仍发生了溢出。破裂发生在具有超声波液体含量的囊肿的32.1％（17/53）中，而在具有混合固体和超声波含量的那些中的26.4％（14/53）和在具有内部回声的那些中的100％（4/4）中发生破裂。 囊肿破裂。

表格1
根据最终的组织学诊断分布作者的病例。

不受溢出破坏的囊肿的平均MCD为6.75cm，没有破裂的囊的平均MCD为5.60cm。 这种差异具有统计学意义（p <0.001）。 在破裂但没有溢出的患者组中，MCD为6.10cm，与无破裂组相比没有显著差异。 当试图确定MCD的截止点以上时，破裂的概率（有或没有溢出）显著增加，这被设定为7.3cm。 在MCD≥7.3cm的卵巢囊肿中，57.7％（15/26）的卵巢囊肿破裂，而MCD <7.3 cm（p = 0.003）的卵巢囊肿为23.8％（20/84）。 MCD≥7.3cm的囊肿的破裂相对风险（RR）比MCD <7.3 cm的囊肿高4.36倍（图2）。


图2
与MCD（cm）相关的破裂和不破裂破裂的概率。

结合囊肿的最终组织学诊断和MCD与破裂的可能性，作者发现MCD≥7.3cm的卵巢囊肿的破裂RR几乎比MCD <7.3 cm的破裂RR高三倍（×2.94）。 给定组织学类型（p = 0.040）。 与其他相同直径的组织学类型相比，特别是粘液性囊腺瘤在切除过程中更容易破裂; 81.3％（13/16）的粘液性囊腺瘤破裂，而其他组织学类型中只有23.4％（22/94）在切除期间这样做（p <0.0001）。 对于相同的MCD，粘液性囊腺瘤破裂的RR比其他组织学类型高10.7倍（图（图33和图44））。


图3
破裂与MCD（cm）和囊肿组织学相关的概率。


图4
溢出的可能性与MCD（cm）和囊肿组织学有关。

在作者的研究中，31.8％的卵巢囊肿（35/110）在用前述技术切除期间破裂。其中22.9％（8/35）的内容物被记录到腹膜腔内，因此作者研究中破裂和溢出的百分比为7.2％（8/110）。其内容物溢出的卵巢囊肿的平均MCD为8.94 cm，明显高于无溢出者的5.74 cm的平均MCD（不受破裂），破裂但无破裂者的平均MCD为6.10 cm。溢出（p <0.0001，每次比较）。在破裂和溢出的组中，8例（62.5％）中有5例有粘液性囊腺瘤。此外，31.3％（5/16）的粘液性囊腺瘤持续溢出其内容物。组合在一起的所有其他组织学类型中溢出的百分比显著较低（p = 0.002）。

作者还试图确定具有统计学意义的截止点（根据作者对囊肿破裂所做的），超过该截止点，卵巢囊肿破裂进入腹膜腔的内容物溢出的概率显著增加。该截止点设定为8厘米。在MCD≥8cm的卵巢囊肿中，43.8％（7/16）持续溢出，而仅有1.1％（1/94）的MCD <8 cm（p <0.0001）。换句话说，≥8cm的囊肿的溢出RR比<8 cm的囊肿高72倍。在切除期间破裂的35个囊肿中，与8 cm的截止点相比，在MCD <8 cm的患者中仅有3.6％（1/28），其内容在破裂后溢出，而100％ （7/7）MCD≥8cm（p <0.001）。

关于囊肿的组织学诊断与溢出概率之间的关系，作者发现MCD≥8cm的囊肿溢出的RR比MCD <8 cm的囊肿高56倍，具有相同的最终组织学的囊肿（FH） ）（p = 0.001）。对于相同的MCD，特别是粘液性囊腺瘤的溢出RR比其他组织学类型高8.9倍（p = 0.033）。特别是边缘肿瘤在2/4（50％）病例中破裂，包括怀孕的患者，但没有任何溢出，而11个卵巢囊肿中没有一个破裂。

作者研究中另一个有趣的方面是研究MCD的增加如何影响破裂和溢出的可能性。为了确定这个方面，作者开发了三个统计模型，使用MCD作为独立变量，并且作为因变量，有或没有溢出的破裂事件（模型1），没有溢出的破裂（模型2），最后使用溢出破裂（模型3）。对于MCD每增加1cm，破裂的RR平均增加1.48倍（p = 0.02）。对于MCD每增加1 cm，破裂的RR平均增加，溢出3.8倍（p = 0.001）（图2）。

5.讨论
这项前瞻性研究旨在确定使用无手柄内窥镜囊进行腹腔镜切除完整附件囊肿的安全标准，以防止溢出。作者的研究人群仅由希望保持其完全生殖能力的年轻患者组成。作者认为，膀胱切除术中避免溢出不仅对恶性囊肿（由于疾病进展）而且对良性囊肿都非常重要，因为溢出的内容可能导致化学性腹膜炎并导致未来的周围和腹膜内粘连。即使没有症状[14,15]。

附件囊性肿胀（ACS）的手术管理是腹腔镜妇科手术最常见的指征之一。这种术前诊断可能包括几种病理实体：卵巢和非卵巢病变，非肿瘤和肿瘤性肿块，其中包括良性，交界性甚至侵袭性肿瘤。准确的术前和/或术中诊断在许多场合可能是可行的，而在其他场合是不可能的，因为不同的病理可能共享各种相似的形态学特征[16-18]。

“可疑附件肿块”是一个术语，用于描述一种似乎不是明显的癌症，但具有多种超声或形态特征，可增加其在最终组织学证实恶性的可能性[7,19]。尽管即使在今天许多当局认为腹腔镜检查是治疗侵袭性卵巢癌的不恰当工具，但多年来腹腔镜治疗方法已成为评估可疑附件肿块的一线手术方式[19-21]。

在用腹腔镜治疗的卵巢囊肿肿胀患者组中，侵袭性卵巢癌的患病率高度变化。这取决于研究人群，并且在年龄<40岁的年轻患者中最低[19,22]。在这个生育年龄组，腹腔镜膀胱切除术与卵巢保留代表了所有良性病变的治疗选择。在仔细选择患者后，即使是可疑的囊性肿块也可以保守治疗，前提是采取一切措施避免术中溢出以防止破裂。显然，在防水内窥镜囊内通过腹膜外抽空从完整囊肿的腹膜腔移除具有最低的腹膜内溢出和污染的风险。

选择正确的方法来切除囊肿（有或没有先前撤离其内容物）时应考虑的主要参数是其最大直径。囊肿的破裂不一定导致其内容物溢出到腹膜腔中，只要它总是在防水腹腔镜囊中切除，而破裂显然是溢出的先决条件。作者的研究表明，囊肿直径每增加1厘米，破裂的RR增加48％，而泄漏的RR增加四倍。从临床角度来看，主要关注的不是避免囊肿破裂而是避免溢出。因此，具有重要临床意义的囊肿直径的截止点设定为8cm。根据作者的结果，显示43.8％的MCD≥8cm的囊肿内容物溢出，而<8 cm的囊肿仅为1.1％（换句话说，溢出的RR为囊膜≥8cm的72倍） ），作者可以得出结论，切除完整囊肿的技术，如果没有先前的内容物撤离，对于≤8cm的病变是有效且在肿瘤学上是安全的。对于较大的卵巢囊性肿块，建议穿刺并排空囊内的囊肿，然后从卵巢中清除其残留的壁。

与其他组织学类型（对于相同的MCD）相比，粘液性囊腺瘤（其中大多数是多房性的）与破裂的RR相比几乎高10倍。可以有把握地得出结论，对于给作者形态学上提供粘液性囊腺瘤的印象的囊肿，先前疏散它们的内容（总是在腹腔镜袋中以避免微绒）更安全，然后切除剩余的囊壁。这可能需要不止一次穿刺。

作者研究的一个有趣发现是那些被认为是可疑的囊性肿块的破裂率很低。总体而言，该组中只有3/14（21.4％）囊肿（4个边缘线，5个囊腺纤维瘤，2个浆液性囊腺瘤和3个畸胎瘤）破裂，溢出率为0％。对于这组患者，如上所述，膀胱切除术技术略有不同。使用改良技术，即使在患有交界性卵巢肿瘤（N = 4）的患者组中，破裂率为50％（怀孕患者中的一个），具有0％溢出。这表明（a）腹腔镜膀胱切除术可在BOT中安全地进行而不会溢出;（b）卵巢切除术不应成为可疑囊性肿块的必要治疗选择。

总之，考虑到腹腔镜膀胱切除术（最大直径和形态特征）治疗的附件囊肿中的两个主要参数，作者能够提出一个指导方针，选择适当的技术进行安全切除而不会溢出其内容物。进入腹腔。同样，通过适当的患者选择，可以在很大比例的病例中避免破裂。在任何情况下，包含病变的附件应放置在防水腹腔镜囊内，并且必须特别注意在整个手术过程中将其保持在囊内。在发生溢出的不幸事件中，必须通过反复洗涤和抽吸立即除去囊肿内容物。用盐水溶液充分冲洗腹腔，结合手术结束时患者在反头低脚高位置的定位，最大限度地降低了化学性腹膜炎和可能植入恶性细胞的风险。

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Laparoscopic Cystectomy In-a-Bag of an Intact Cyst: Is It Feasible and Spillage-Free After All?
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