单切口胃切除术治疗胃癌

概要
基于腹腔镜技术和器械的快速发展，单切口腹腔镜手术（SILS）有望成为“更多”微创手术的下一步。一些机构逐渐开始报告他们对胃癌的单切口胃切除术（SIG）的经验，但由于其技术难度，仍然难以接受SIG作为流行的手术。对于SIG的广泛采用，与常规手术相比，不仅应评估淋巴结清扫的简单性，安全性和再现性，还应重建其重建性。通过对SILS独特特征的透彻了解，腹腔镜外科医生采用先进技术进行单切口远端胃切除术（SIDG）治疗早期胃癌，预计在精心挑选的患者中具有良好的美容，相当的发病率和死亡率。为了适当采用这种先进的手术并稳步推进，新一代SILS仪器平台需要与健康评论家进行科学评估。

关键词：单切口腹腔镜手术（SILS），胃癌，单切口远端胃切除术（SIDG），微创手术

单切口腹腔镜手术（SILS）简介
已知腹腔镜胃切除术具有几个优点，与常规开放手术相比，包括较少的术后疼痛，更好的美容，较少的炎症反应，较快的肠功能恢复和快速恢复（1）。对于早期胃癌，腹腔镜胃切除术和淋巴结清扫术在术后结果方面被认为是安全且可比较的程序，即使在大规模随机临床试验中也是如此，并且预期显示出有希望的长期存活结果（2-4）。从技术上讲，腹腔镜胃切除术可能是可行的，并且即使对于晚期胃癌也逐渐标准化（5）。

由于腹腔镜器械和技术的快速发展，SILS可望成为“更多”微创手术的下一步，并且最近也成为学术问题（图1）。


图1
截至2016年1月，使用PubMed，使用1990年至2015年的“单切口腹腔镜”关键词搜索报告数量的时间趋势。

SILS的首次采用始于1990年代早期（6）。然而，由于非标准化外科手术的技术困难和腹腔镜器械的限制，使用单脐切口的这种新方法花费了很长时间。特别是，SILS具有典型的缺点，包括仪器和相机范围之间缺乏“三角测量”，以及单个端口周围的极窄运动范围，这可能导致每个仪器之间的碰撞，不舒服或有限的手术视图，不必要的更大的脐切口和缺乏援助。

在包括阑尾切除术或胆囊切除术在内的一般手术方面，最近几项研究报道SILS是可行的并且具有相似的手术结果而不会增加显著的并发症（7-10）。就消化道的恶性程度而言，SILS在结肠直肠癌中得到了热切的研究，并且在一些研究中显示了相似的结果，包括随机临床试验或匹配的回顾性研究，尽管样本数量有限（11-14）。

单切口远端胃切除术（SIDG）
对于胃癌，2011年首次报道了淋巴结清扫术的SIDG（15）。如今，一些机构逐渐开始报告他们的经验，但仍然很难接受SIDG可以作为更受欢迎的程序进行（表1）。

表格1
以往有关单切口远端胃切除术治疗胃癌的历史报道

LND表示淋巴结切除术。

胃癌手术由三个主要部分组成，包括淋巴结清扫术，胃切除术和重建术。与其他胃肠道手术相比，主要指定血管周围淋巴结清扫的指南更为复杂，腹腔镜胃癌手术的各种腹腔镜重建方法也在不断加以研究和修改（26-28）。为了评估SIDG对胃癌的可行性，作者应该提前考虑这些麻烦的特征及其适当的解决方案。

先决条件
通常SILS需要至少2.5或3厘米大小的脐切口，这比传统的腹腔镜手术切口要大得多。因此，许多外科医生担心单个伤口并发症，包括切口疝。然而，切除胃，淋巴结和大网膜的几个站点由相对较小的阑尾或胆囊或结肠或直肠的均匀管状结构的大体积标本组成。为了在不挤压的情况下取出那个庞大的样本，目前的多端口腹腔镜胃癌手术通常需要至少2.5-3厘米大小的切口，这意味着单切口腹腔镜胃手术不需要任何脐周围伤口的延长，只省略其他多端口。因此，与其他肠手术相比，胃手术采用SILS可能是更有利的情况。根据之前的研究，目前采用SIDG有几个先决条件。

首先，在传统的刚性30度腹腔镜的情况下，能量装置和摄像机范围几乎总是平行于手术“感兴趣点”并且彼此非常接近，这可能导致频繁的碰撞并且妨碍安全的手术视野。为了避免抓紧器，能量装置，吻合器和相机系统之间的这种碰撞，腹腔镜的尖端（相机）应该位于远离其他装置的位置。因此，灵活的腹腔镜似乎是一种近乎强制性的仪器。在SILS期间，由于仪器的碰撞，与传统的多端口腹腔镜手术相比，相机镜的频繁移动受到更多限制。最近开发的3D示波器系统在提高任务效率方面可能是有用的，因为它可以向操作员显示更有效的视角和景深，这意味着减少了“引气”的数量，减少了相机范围的位置变化（29-31） ）。其次，可根据情况选择仪器的长度和形状。 “碰撞”不仅在腹膜腔内部而且在SILS的端口外也始终存在问题。如果可能的话，包括能量设备在内的较长设备对于避免端口外设备之间的碰撞更为有用，因为与传统仪器相比，长度超过40 cm的仪器会使操作员的双手之间产生更大的间隙。在SILS期间，由于能量装置或突出的胰腺体与低位脐的碰撞，传统的线性抓紧器有时不能有效地到达胰腺周围的小淋巴结。对于这种情况，弯曲抓紧器偶尔有助于对这些淋巴结进行细致的解剖。然而，操作者应该能够对仪器进行“交叉操作”，这有时显然需要，并且在有限的手术领域提供更多种方法。最后，操作者应该以最小的助手使用自己的外科手术，特别是做好手术野。为了在没有任何特殊辅助的情况下制造良好的手术野，应该利用频繁的位置变化和随后的重力牵引，并且熟练使用一个左手抓紧器对于制造关键的手术区域是重要的。然而，具有大量内脏脂肪的肥胖患者仍然不是SIDG的推荐适应症，因为包括可能的转移性淋巴结在内的大量脂肪在没有有效帮助的情况下制造清晰的手术野是很大的障碍。

淋巴结清扫
对于位于胃下部三分之一处的早期胃癌，根据日本胃癌治疗指南需要D1或D1 +淋巴结清扫术（26）。其中一个最重要的站点是右侧胃网状血管周围的＃6站。因为右胃网膜血管的根部位于中线的右侧，所以通常使用左侧入路进行＃6站的接近，这是一些日本外科医生的首选（32,33）。利用右侧向上位置的重力，可以安全地进行包括胰头前表面软组织的＃6站的解剖。然而，关于胰腺淋巴结的解剖，胰腺的颈部和身体有时会显著突出，这使得难以使用来自脐部的直线能量装置接近胰腺后面的淋巴结。特别是，如果脾动脉的近端部分是侵犯的话，＃11p站是完全解剖的麻烦区域。在作者的早期经验中，一名患者因出现脾动脉假性动脉瘤后再次入院，并在重症监护下再次手术。这种独特的并发症可能由各种能量装置的热损伤引起，甚至在以前大规模的腹腔镜远端胃切除术和淋巴结清扫术中也有报道（34,35）。特别是在SIDG期间，应更加谨慎地使用基于能量的装置，因为没有有效的帮助来避免对邻近组织（包括主要血管）造成可能的热损伤。因为＃11p的解剖对于远端第三早期胃癌的完全解剖不是强制性的，对于早期胃癌的严格适应以及在＃11p周围进行相当不完整，安全的探查并且仔细使用能量装置可能是更安全的方法来采用SIDG用于胃癌症截至目前（26）。作为替代方案，最近引入了胰腺中操作，早期胃癌的一些积极操作，以完全解剖＃11p LN（21）。

重建
对于SIDG等新手术的推广，与传统手术相比，不仅要评估淋巴结清扫的简单性，安全性和可重复性，还要重建（17）。关于重建，考虑手术概括，应在SIDG后对胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术进行暧昧评估。与使用胃空肠吻合术的Billroth II或Roux-en Y吻合术相比，已知使用胃十二指肠吻合术的Billroth I吻合术具有如下优点：吻合术后更简单，解剖学变化更小，生理性食物通过更多，内部疝气或粘连发生率更低，并且因此，在韩国和日本进行远端胃切除术后最常见的吻合技术，甚至是专家组（33,36）。

与胃十二指肠吻合术相比，胃空肠吻合术可以是相对简单的手术，并且大多数关于SIDG初步经验的研究优选使用胃空肠造口术重建BII或Roux-en Y（19,22,25）。在腹腔镜手术中，胃十二指肠造口术通常被认为是一种更加困难的技术，因为使用圆形吻合器的体内入路以及十二指肠残端周围的狭窄工作空间的限制。其中一个成熟的体内胃十二指肠吻合术，三角形吻合仍然需要先进的辅助，因为该助手通常操纵残胃以及用于重建的吻合器（37-39）。此外，在SIDG中更难以期待这种依赖于先进辅助的程序，而另一个小型辅助抓取器可能会导致更多的碰撞，因为它会使狭窄的端口空间更加拥挤。因此，在SIDG之后，Billroth I吻合术的原始经验或修改数量有限，纯SIDG中胃十二指肠吻合术的再现性似乎仍然值得怀疑（20,23,24）。作者报道了作者用于胃十二指肠吻合术的新技术，“无辅助的三角形吻合术”，对于纯SIDG没有任何额外的端口或体内辅助，并且也希望这种技术有助于在验证后在SIDG中重复建立胃十二指肠造口术（17）。

结果和理解
关于SIDG对胃癌的结果，仅有少数比较研究（16-18）。比较SIDG和多（三个或更多）端口完全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）的两项研究报告了类似的手术时间和相当的并发症发生率（16,18）。关于肿瘤学结果，在两项研究中，SIDG和TLDG之间的回收淋巴结数量相似。有趣的是，与TLDG（140.3±36.3和132.8±27.0分钟）相比，这两项研究显示SIDG的操作时间相似（144.5±35.4和135.3±18.8分钟）。然而，之前由“大师级”组进行的大规模随机临床试验的报告报道，LADG的平均手术时间为184.7±55.0分钟，远远长于SIDG研究（2,40）。考虑到55.0分钟的标准偏差，该试验中只有有限的手术时间最短的人群可能与SIDG研究具有相似的手术时间。因此，最近有限的SIDG报告可能已被理解，因为这些结果只有在具有高级腹腔镜手术技能的外科医生精心挑选“外科医生友好”患者后才能实现，并且不容易被广泛用于经验不足的腹腔镜外科医生。现在此外，尽管先前对SIDG的研究报告了可比较的发病率和缺乏开放/多端口转换，但纯单孔手术中意外术中事故的低能力仍然不容忽视。单切口胃切除术（SIG）通常需要最少数量的人员，只有一名scopist和擦洗护士，在手术室。这种手术可能会在一段时间内作为“经济有效”的手术受到关注（41,42）。然而，SIDG中严重出血等术中事故的能力较低是不可避免的，这与从开放手术到早期腹腔镜手术的过渡期相似或更严重。此外，考虑到外科手术标准化的第一步是教育和共识，腹腔镜手术的这种显著进步有一个趋势，即患者距离较远，特别是助手在SIG中没有或最不具有参与作用，这可能导致很多未来腹腔镜手术的学习曲线更陡峭（43,44）。

为了评估外科手术的结果，生活质量（QOL）的测量是最重要的问题之一，它将指导作者从以前的医学的舒适性进入一个不那么具体和不太可控，但更人性化的世界（45 ，46）。然而，QOL的客观和可重复的评估并不容易，尤其是在微创手术或简单的基本外科手术中。最近，对于胆囊切除术，首次报道了双盲RCT评估单端胆囊切除术与常规腹腔镜胆囊切除术之间的QOL（10）。使用先前验证的美容和身体图像评分，以及简短形式36健康调查问卷SF-36，该研究报告了美容和身体形象的统计优势，术后1年的情绪健康，身体疼痛，身体健康和心理健康的QOL更高单端胆囊切除术后术后疼痛较少（47-49）。然而，直到现在，SIDG与TLDG相比的生活质量尚未得到全面评估。仅针对术后疼痛，前两项研究报告的结果不一致，VAS评分差异均小于1分，差异显著（16,18）。将来，对QOL的科学评估将指导作者更加合理地评估这种最先进程序的结果。

单切口全胃切除术
2014年首次报道了单纯切口全胃切除术治疗近端早期胃癌的病例报告（50）。预计每种器械的碰撞将更加严重，并且使得良好的手术区域也更加困难，但是与传统的多端口腹腔镜全胃切除术相比，作者报告了相似的手术结果。显然，与远端胃切除术相比，全胃切除术已被认为是一种具有更显著的发病率和死亡率的手术技术。因为这份报告是迄今为止唯一基于单一机构早期经验的研究报告，如果没有足够的SIDG经验或其他纯粹的SILS，那么应该推迟对新技术的扭曲吸引力的仓促采用。

结论
截至目前，SILS是最接近“无疤痕”手术理想概念的方法之一。通过对SILS独特特征的透彻了解，腹腔镜外科医生采用先进技术进行的胃癌SIDG预计将具有良好的美容潜力，在精心挑选的患者中具有可比的发病率和死亡率。为了适当采用这种先进的手术并稳步推进，新一代SILS仪器平台需要与健康评论家进行科学评估。最后，作者必须记住，大规模随机临床试验的长期结果比较“常规”多端口腹腔镜远端胃切除术和开放性远端胃切除术治疗早期胃癌仍然在SIDG之前等待作者（2）。

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