经脐腹腔镜辅助阑尾切除术是儿科无并发症阑尾炎的有效手术选择：与传统3端口腹腔

经脐腹腔镜辅助阑尾切除术是儿科无并发症阑尾炎的有效手术选择：与传统3端口腹腔镜阑尾切除术的比较

概要
目的
经脐腹腔镜辅助阑尾切除术（TULA）是一种使用组合的体内和体外方法的单切口技术。本研究的目的是比较TULA与传统3端口腹腔镜阑尾切除术（LA）的手术结果。

方法
对2010年至2014年的医疗记录进行回顾性调查，确定了303名接受LA并发无症状急性阑尾炎的儿科患者。其中，85名患者接受了TULA，218名患者接受了常规LA治疗。比较两组人口统计学数据，临床特征，围手术期结果和术后并发症。

结果
TULA组的平均手术时间为30.39分钟，明显短于LA组（47.83分钟）（P <0.001）。 TULA组术后第一天口服摄入较早（1.05天vs. 1.32天; P <0.001），住院时间也较短（2.54天vs. 3.22天; P <0.001）组。此外，与LA组相比，TULA组的术后并发症发生率较低（85例中有1例，1.25％）（218例中有19例，8.7％）（P = 0.018）。

结论
总之，TULA手术推荐用于儿童单纯性阑尾炎，因为它简单，术后效果更好。

关键词：阑尾切除术，儿童，腹腔镜，脐部

介绍
腹腔镜阑尾切除术（LA）已被广泛接受为儿科外科医生急性阑尾炎的治疗选择，因为与开腹阑尾切除术相比，它具有并发症发生率低，住院时间短，疼痛减轻和美容效果改善等优点[1,2] ]。在20世纪90年代，Pelosi和Pelosi [3]实施了腹腔镜辅助阑尾切除术，采用脐切口作为单口进入。这种被称为单切口腹腔镜手术（SILS）的技术，与传统的多端口手术相比，已经吸引了外科医生的注意力，期望其侵入性更小，美容效果更好。然而，最近的随机对照研究未发现SILS在手术时间和术后疼痛方面更有效[4,5]。

作者小组进行了经脐腹腔镜辅助阑尾切除术（TULA），通过单个脐带切口接近，使用多通道可分离手套端口将阑尾外置并进行阑尾外侧切除术。这种简单，快速的技术具有腹腔镜和开放式方法的优点。最近，一些研究报道了与常规腹腔镜检查相比，作者采用与作者相似的单切口技术在住院时间，术后疼痛和并发症方面的有利结果[6,7]。然而，这些研究与作者的技术不同，因为它们描述了使用刚性单通道套管针来探查阑尾，还包括复杂的阑尾炎或样本量小的情况，可能导致结果偏差。本研究的目的是比较TULA和LA的疗效，重点关注急性单纯性阑尾炎儿科患者的围手术期结果。

方法
患者
作者回顾性分析了2010年1月至2014年1月期间在韩国大学附属医院诊断为急性阑尾炎且接受LA治疗的所有15岁以下儿童患者的记录。共有499名患者在此期间接受了腹腔镜手术治疗急性阑尾炎。其中，196名被诊断患有复杂性阑尾炎的儿童被排除在外。其余303例患者中，85例接受了TULA，218例接受了常规3端口LA治疗。所有手术均由参加腹腔镜手术超过5年的外科医生进行。

急性阑尾炎的诊断
对阑尾炎的怀疑是基于患者病史和身体检查，例如右下腹部的腹痛（RLQ）或从脐周区域到RLQ的疼痛迁移，或实验室发现，表明炎症标志物的升高。腹部超声检查被用作这些病例的第一个诊断工具。儿童根据诊断使用超声波或CT扫描进行手术，并根据病理报告进行确诊。

排除标准
通过影像学报告证实，腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎的整体状况复杂的儿童不包括在内。在手术记录或病理报告中被确定为复杂性阑尾炎的病例也被排除在外。

外科手术
腹腔镜阑尾切除术
在全身麻醉和机械通气下将每位患者置于仰卧位。使用垂直脐带切口进行腹腔镜进入腹腔。在将10-mm腹腔镜套管针插入脐管后，通过二氧化碳（CO2）气体实现帽腹膜。在右下腹部引入另外两个5毫米套管针。插入30°10mm腹腔镜进行腹部检查。使用抓紧器来识别阑尾系膜并解剖粘连。使用夹子结扎血管后，使用腹腔镜内环结扎器连接阑尾，然后切除。使用腹腔镜内袋通过脐部将阑尾外置。 10 mm端口部位的筋膜缺损采用可吸收缝合线封闭。

经脐腹腔镜辅助阑尾切除术
患者准备与常规LA相同。 进行了大约10mm大小的单垂直脐切口。 多通道可分离手套端口用于单端口访问。 在通过脐管进行外置阑尾的外科手术过程中分离后，该端口可用作伤口保护器。 在建立腹膜盖后，引入30°5 mm腹腔镜进行探查性腹腔镜检查。 阑尾的尖端用Babcock夹钳抓住并通过脐切口外露，这在大多数情况下很容易完成。 对于少数阑尾外露困难的病例，进行进一步的解剖以释放盲肠的侧腹膜附着以促进外化。 阑尾在开腹手术中解剖并切除腹腔外（图1）。


图1
通过脐切口部位的外置阑尾的视图。
数据
收集与年龄，性别，初始体温，白细胞计数，CRP水平，手术时间，住院时间，术后第一次口服摄入日和术后并发症有关的信息。

统计分析
通过SAS ver测试两组之间的差异。 9.3（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）。使用Student t检验比较连续变量。使用卡方检验或Fisher精确检验分析离散变量。所有假设检验均为双侧检验。进行多重逻辑回归分析以测量并发症特征的调整比值比（OR）。 P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果
表1显示了研究患者的人口统计学和临床&#8203;&#8203;特征。这两组的年龄和性别比例没有统计学差异。临床特征，包括初始温度，术前WBC计数或CRP水平，显示LA和TULA组之间没有显著差异。

表格1
研究患者的人口统计学数据和临床特征

值表示为n或平均值±标准偏差。

LA，常规腹腔镜阑尾切除术; TULA，经脐腹腔镜辅助阑尾切除术。

在围手术期结果方面，TULA组的平均手术时间为30.39±13.12分钟，明显短于LA组（47.83±16.59分钟）（P <0.001）。 与LA组相比，TULA组首次口服摄入的时间较短（1.05±0.43天vs. 1.32±0.52天）（P <0.001），TULA组的平均住院时间也较短（2.54） ±0.72天vs. 3.22±1.01天）（P <0.001）（表2）。

表2
围手术期结果与术后并发症的比较

值表示为平均值±标准偏差或数字（％）。

LA，常规腹腔镜阑尾切除术; TULA，经脐腹腔镜辅助阑尾切除术。

LA组218例患者中有19例（8.7％）出现术后并发症，而TULA组有85例（1.25％）（P = 0.018）（表2）。并发症通常与浅表手术部位感染（SSI）有关，LA组有17名患者，TULA组有1名患者。 LA组包括1例深SSI和1例腹腔内脓肿。 TULA组没有腹腔内脓肿病例。

为了识别与术后并发症独立相关的变量，进行了多元逻辑回归。与TULA相比，LA与术后并发症的风险显著相关（校正OR [95％置信区间]，9.82（1.27-76.04），P = 0.029），而年龄，体重，CRP水平和初始体温不同被证明是影响术后并发症的因素（表3）。

表3
多因素Logistic回归分析术后并发症

OR，比值比; CI，置信区间; LA，腹腔镜阑尾切除术; TULA，经脐腹腔镜辅助阑尾切除术。

讨论
近年来，已经引入了几种创新方法来改善美容效果并优化微创手术的手术效果，例如自然口腔内腔镜手术（NOTES）[8,9]和SILS [10]。然而，NOTES尚未在临床上应用于人类，需要专门的仪器和培训[11]。此外，一项比较儿童SILS和LA的前瞻性随机研究认为，SILS导致平均手术时间显著延长，而没有与并发症减少相关的优势[5]。由于SILS通过脐部的单个切口部位接近腹腔，因此体内解剖和切除阑尾的复杂性可能导致手术时间延长[12]。

TULA与SILS类似，因为它在手术期间使用单个端口。然而，TULA使用腹腔镜和开放式联合技术，包括腹腔内腹腔镜操作和体外移除阑尾[6]。 TULA更具成本效益，因为与传统的LA相比，它需要更少数量的套管针和手术用品[13,14]。在儿童中，阑尾和脐部之间的距离较短，腹壁比成人更灵活，脐部通过脐部比成人更容易[6]。

作者发现TULA组的手术时间明显短于LA组（P <0.001）。但是，Bergholz等人。 [7]一项前瞻性研究报告称，TULA显示出比LA更长的倾向，尽管差异无统计学意义。研究之间的差异可能是由于研究患者和手术器械的差异。 Bergholz等人。 [7]包括复杂性阑尾炎的病例和用于腹腔内解剖的器械是刚性12毫米端口和一体式腹腔镜器械，其涉及刚性侧臂观察腹腔镜和长单个抓取器。这些仪器可能会导致手术器械之间的干扰和碰撞。相比之下，作者的研究仅包括患有简单急性阑尾炎的儿童。此外，作者研究中使用的可分离多通道手套端口更加灵活，可以更容易地调动阑尾。

TULA组较早开始口服（P <0.001），住院时间少于LA组（P <0.001）。这些结果源于TULA手术的直接过程和微创性，重新审视了“快速手术”的概念。 TULA大致符合快速跟踪的概念，这是一种通过减轻压力和不适来优化围手术期护理的综合方案，其中优势的最大化包括更好的术后效果[15]。

TULA组术后并发症发生率明显低于LA组（1.2％vs。8.7％; P = 0.018）。为了支持这一发现，多因素Logistic回归分析显示，与TULA相比，接受LA治疗（调整OR [95％置信区间]，9.82（1.27-76.04），P = 0.029）与术后并发症显著相关。在作者的研究中，浅表性SSI是LA组中最常见的并发症。通过对阑尾进行体外管理，TULA手术时间缩短，切口部位手术创伤减少，可归因于较低的SSI率。与3端口LA相比，TULA提供了更有利的美容效果。此外，TULA简单易行，从符合人体工程学的困难和长时间的单切口技术中拯救外科医生。因此，如果患者被诊断为无并发症的阑尾炎，则TULA似乎是儿科患者LA的首选选择。

这项研究有一些局限性。 首先，回顾性设计可能包括选择偏差，尽管进行了多重逻辑回归分析以控制混杂因素。 其次，程序没有在同一时期执行。 TULA更频繁地在最近的手术中进行，这也可能导致患者选择的偏差。

总之，与急性单纯性阑尾炎患者的常规LA相比，TULA是一种更有效的手术选择，可缩短手术时间，早期开始口腔营养，缩短住院时间，减少术后并发症。

参考：
Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy is a useful surgical option for pediatric uncomplicated appendicitis: a comparison with conventional 3-port laparoscopic appendectomy
1. Masoomi H, Nguyen NT, Dolich MO, Mills S, Carmichael JC, Stamos MJ. Laparoscopic appendectomy trends and outcomes in the United States: data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2004-2011. Am Surg. 2014;80:1074–1077. [PubMed] [Google Scholar]
2. Eypasch E, Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open appendectomy: between evidence and common sense. Dig Surg. 2002;19:518–522. [PubMed] [Google Scholar]
3. Pelosi MA, Pelosi MA., 3rd Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy) J Reprod Med. 1992;37:588–594. [PubMed] [Google Scholar]
4. Carter JT, Kaplan JA, Nguyen JN, Lin MY, Rogers SJ, Harris HW. A prospective, randomized controlled trial of single-incision laparoscopic vs conventional 3-port laparoscopic appendectomy for treatment of acute appendicitis. J Am Coll Surg. 2014;218:950–959. [PubMed] [Google Scholar]
5. Perez EA, Piper H, Burkhalter LS, Fischer AC. Single-incision laparoscopic surgery in children: a randomized control trial of acute appendicitis. Surg Endosc. 2013;27:1367–1371. [PubMed] [Google Scholar]
6. Ohno Y, Morimura T, Hayashi S. Transumbilical laparoscopically assisted appendectomy in children: the results of a single-port, single-channel procedure. Surg Endosc. 2012;26:523–527. [PubMed] [Google Scholar]
7. Bergholz R, Krebs TF, Klein I, Wenke K, Reinshagen K. Transumbilical laparoscopic-assisted versus 3-port laparoscopic and open appendectomy: a case-control study in children. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014;24:244–247. [PubMed] [Google Scholar]
8. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Prasad M. Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES--world's first report. Surg Endosc. 2008;22:1343–1347. [PubMed] [Google Scholar]
9. Bernhardt J, Steffen H, Schneider-Koriath S, Ludwig K. Clinical NOTES appendectomy study: comparison of transvaginal NOTES appendectomy in hybrid technique with laparoscopic appendectomy. Int J Colorectal Dis. 2015;30:259–267. [PubMed] [Google Scholar]
10. Merchant AM, Cook MW, White BC, Davis SS, Sweeney JF, Lin E. Transumbilical Gelport access technique for performing single incision laparoscopic surgery (SILS) J Gastrointest Surg. 2009;13:159–162. [PubMed] [Google Scholar]
11. Atallah S, Martin-Perez B, Keller D, Burke J, Hunter L. Natural-orifice transluminal endoscopic surgery. Br J Surg. 2015;102:e73–e92. [PubMed] [Google Scholar]
12. Oltmann SC, Garcia NM, Ventura B, Mitchell I, Fischer AC. Single-incision laparoscopic surgery: feasibility for pediatric appendectomies. J Pediatr Surg. 2010;45:1208–1212. [PubMed] [Google Scholar]
13. Visnjic S. Transumbilical laparoscopically assisted appendectomy in children: high-tech low-budget surgery. Surg Endosc. 2008;22:1667–1671. [PubMed] [Google Scholar]
14. Deie K, Uchida H, Kawashima H, Tanaka Y, Masuko T, Takazawa S. Single-incision laparoscopic-assisted appendectomy in children: exteriorization of the appendix is a key component of a simple and cost-effective surgical technique. Pediatr Surg Int. 2013;29:1187–1191. [PubMed] [Google Scholar]
15. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248:189–198. [PubMed] [Google Scholar]