腹腔镜全胰切除术与胰岛自体移植治疗慢性胰腺炎

概要
背景
慢性胰腺炎引起的疼痛可能会使人衰弱，并产生深远的个人和社会后果。这些后果可能包括患者虚弱，合并症状恶化，麻醉依赖以及对医疗保健政策的影响。各种外科手术已经显示出在该队列患者中缓解疼痛的有限功效，并且高度选择的子集可以受益于全胰腺切除术（TP）。虽然单独的TP可以导致脆性糖尿病形式，但当与胰岛细胞自体移植相结合时，这种程序性并发症可以最小化。此外，利用微创方法可能与减少围手术期疼痛和住院时间有关。

方法
作者描述了作者在美国一个高容量中心的经历。作者提供了作者首选的术前评估，作者更新的手术技术，以及在复杂的腹腔镜手术后所需的标准围手术期护理。

结果
在2013年至2015年期间，有20名患者接受了胰岛自体移植（LTPIAT）腹腔镜全胰切除术。围手术期死亡率为0％。

结论
在具有经验丰富的腹腔镜胰腺外科医生的高容量胰腺中心，LTPIAT对于治疗先前医学和外科治疗难以治愈的慢性胰腺炎是可行和安全的。

关键词：腹腔镜胰腺切除术，胰岛自体移植，腹腔镜胰腺切除术，微创胰腺切除术，慢性胰腺炎，胰腺切除术后糖尿病

介绍
慢性胰腺炎是一种使人衰弱的疾病，其特征在于腺体薄壁组织的进行性和不可逆转的破坏。这些患者的临床管理尤其具有挑战性。对腺体的重复炎性损伤经常导致难以治愈的难治性腹痛，尽管进行了最大限度的医疗管理，但仍会导致生活质量下降（1）。终末期胰腺炎的特征通常在于胰管的异位钙化，其被认为引起腺体外分泌部分的功能性阻塞。解除这种功能障碍的程序方法已经使用了数十年。试验的选项包括内窥镜减压，功能性手术转移（即胰肠空肠吻合术）或手术腺摘除术（即胰腺切除术）。最近的一项随机试验表明，与内窥镜方法相比，手术方法在缓解疼痛方面更有效，更耐用，无需重复干预（2）。

这种疾病有多种外科手术方法。通常通过创建纵向胰肠吻合术完成的功能性转移可以减轻慢性胰腺炎中看到的一些外分泌功能不全。虽然还有一些内分泌优势，但这种方法的潜在缺点包括留下大部分天然腺并且未能充分解决慢性疼痛问题。这种缺点也适用于所有形式的部分胰腺切除术，或者切除胰头（有或没有十二指肠保留）或切除身体/尾部，有不完全缓解疼痛或疾病复发的风险。全胰腺切除术（TP）去除整个腺体，消除了慢性胰腺炎患者疼痛的根本原因。 TP在历史上被避免，因为外分泌功能障碍与脆性内分泌功能障碍的结果特别难以控制。然而，随着最近术后医疗管理的改进，TP是一种越来越频繁使用的技术。外分泌功能越来越能够在口服酶补充剂的帮助下进行管理。在许多专门的中心，通过保持β细胞量，术中隔离和胰岛自体移植的技术减轻了TP后产生的内分泌病。已经证明伴随胰岛自体移植（IAT）的使用减少或消除了许多现代系列中TP后外源性胰岛素给药的需要（3）。

第一次胰岛自体移植全胰切除术（TPIAT）于1977年在明尼苏达大学进行（4）。作者在约翰霍普金斯医院的经历最初是在1981年描述的，其中有8名患有慢性胰腺炎的患者接受了胰腺切除术和IAT术（5）。从那时起，技术的进步已经稳定地改善了该选项的结果，并且作者的计划在2010年重新开始。腹腔镜检查，特别是在良性疾病的治疗中，正越来越多地用于胰腺手术。有限的胰腺切除术（胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术），例如，当由经验丰富的外科医生进行时，已被证明是安全的，以相同或更低的成本产生相似的结果，并且与开放式胰腺切除术相比导致住院时间缩短（6-10） ）。将这些发现推广到TP似乎是合适的（作为胰十二指肠切除术中技术上最具挑战性的障碍之一，胰腺空肠吻合术在TP中被消除）并且现在正在选择中心使用。从2013年开始，作者开始为所有适合作者TPIAT机构的候选人提供腹腔镜方法。作者提供了作者首选的术前评估，作者更新的手术技术，以及在复杂的腹腔镜手术后所需的标准围手术期护理。最后，作者简要讨论了作者最近的结果以及未来考虑的腹腔镜胰腺全切除术与胰岛自体移植（LTPIAT）的相关领域。

患者和方法
患者选择和检查
在作者机构考虑接受LTPIAT治疗的人通常有一个很长的前期疾病过程。所有被推荐的候选人被诊断出患有其他疗法难以治疗的慢性胰腺炎，其中85％经历了先前的外科手术。表1回顾了作者的人口数据和术后结果。

表格1
患者人口统计学和LTPIAT的手术结果（n = 20）

LTPIAT，腹腔镜全胰切除术，胰岛自体移植。

完整的术前检查包括临床病史，体格检查和基线糖耐量的评估。作者经常会接受大量的成像研究，以评估最初的表现，包括磁共振成像（MRI），计算机断层扫描（CT）和内镜逆行胆管造影（ERCP）。如果患者未接受高质量的胰腺CT扫描，作者会在术前即刻获得一次。作者对LTPIAT特有的排除标准包括无法安全进行腹腔镜检查的患者或已经表现出胰岛素依赖性糖尿病的患者。

设备喜好
对于优化的可视化，优选使用10-mm，45度腹腔镜。在手术期间使用的所有缝合线都被冲到针上以避免腹腔内的无意丢失。值得注意的是，对于所有先进的腹腔镜胰腺手术，如果需要快速转换为开放式，可以使用＃10刀片手术刀和Mayo剪刀。额外的设备可用性基于外科医生的偏好，包括：30度腹腔镜，腹腔镜双极能量设备，如ligaSure，腹腔镜单极烧灼术，如钩形解剖器，腹腔镜线性吻合器，腹腔镜针头驱动器或endostitch设备。

术前准备
标准围手术期预防在术前区域进行，包括预防剂量的肝素，在手术开始前1小时内皮下注射，并在切口前30分钟注射预防性抗生素。术前组织和团队角色的识别是确保顺利和安全程序的关键因素。在手术当天之前，胰岛细胞分离团队的可用性得到适当协调。患者仰卧，双臂伸出。放置大口径外周静脉通路和桡动脉线，另外插入中心静脉导管，由操作外科医生和麻醉科小组自行决定。患者在大腿和胸部固定在桌子上，确保安全，因为在手术过程中手术台可能需要倾斜以帮助腹腔镜可视化。在整个手术过程中可立即进行术前成像。在切开之前，完成符合所有机构和WHO标准的例行检查表。

团队成员的角色
主要的外科医生和助手站在桌子的​​两侧，控制四个工作仪器，基于最佳可视化旋转侧面。第二个手术助手握住并控制相机。实验室病理学小组驻留在手术室内，配有无菌罩，用于胰岛细胞的制备，分离和纯化，以便重新植入。内分泌和疼痛管理咨询小组在术后大量使用，分别协助管理血糖水平和疼痛。

程序
作者首选的进入腹部的方法是采用哈桑方法，仅次于脐部。这里放置一个12毫米的端口，建立气腹至最大腹压为15厘米的水。然后用腹腔镜检查腹部，并记录先前干预或重症胰腺炎表现的粘连。这些被急剧取下，并且在暴露允许的情况下依次放置额外的腹腔镜端口。总之，作者通常会使用五个端口。在右腹部，在右上腹部插入一个5毫米套管针，在右中腹部插入一个12毫米套管针（在锁骨中线与直接从脐部横向绘制的线之间的近似交叉处） 。在左侧，此图案大致是右侧的镜像，左上象限中较大的12 mm端口较高，而下部5 mm端口较低（图1）。


图1
用胰岛自体移植（TPIAT）进行全胰切除术的初始腹腔镜端口放置。

解剖开始于用LigaSure装置取下镰状韧带使其插入肝脏。使用endostitch装置连接镰刀形基部，尾部通过中线高2mm的单独切口引出，以帮助肝脏收缩。较小的囊通过胃结肠韧带进入，短胃管沿着胃的较大曲率整体分离到膈肌的左侧小脚。移动胃与腹膜后的粘连以暴露胰腺的前表面。根据计划的重建方法可以分割胃或近端十二指肠（作者将常规采取幽门）。

提供肝脏和胰头的动脉解剖结构被识别为它在胃窦上方和后方。将肝总动脉，胃十二指肠动脉（GDA）和肝动脉沿着它们的过程解剖通过该区域并可视化。然后将GDA沿周向镂空并准备用夹子或钉合装置进行横切。沿圆周切开胆总管并确定胆囊管以便于胆囊切除术。

然后，作者在腺体后面和门静脉上创建一个隧道，类似于开放手术中的隧道。在这一点上，作者将经常划分腺体的颈部或体，以增强可视性，并允许安全解剖胰头和钩突。解剖的其余部分可以在患者解剖结构和手术定位允许的情况下进行。沿着腺体的颈部和身体解剖胰腺的上部方面，以识别靠近其朝向胰尾的路径的脾动脉开始。然后解剖胰腺的下边缘并从腹膜后移出。如果能够在这一点上识别并解剖横向的脾静脉。注意识别和保留肠系膜下静脉。在该解剖过程中鉴定肠系膜上静脉与脾静脉汇合以形成门静脉。在夹子或吻合装置之间横切脾动脉和静脉，并使用电烙术自由解剖尾部和脾脏。最后，为了操作腺体，完成腹腔镜Kocher动作并且创建Trietz韧带的缺陷，以便将空肠送到腹部的上部。

然后通过钝性解剖，电烙术和夹子之间的横切组合将头部和钩状物与门静脉的侧面和肠系膜上动脉分开。通过Treitz韧带递送约20cm的空肠，并用腹腔镜缝合装置分割空肠。小肠系膜在肠壁附近分开并且在近端方向上朝向钩突分开。该平面沿着肠系膜上静脉和肠系膜上动脉边缘运送，直到标本游离。

这些标本通过脐周12 mm Hassan端口切口的延伸部分在内袋中提取。然后将标本传递到术中实验室小组，在那里GDA和胰管插管;腺体被胶原酶扩张，随后被消化。胰岛净化在作者的机构中​​，在同一手术室的无菌条件下进行。丰收是至关重要的，因为移植的细胞不能分裂或复制。当能够时，将胰腺组织保持在冰上以保持剩余胰岛细胞的功能。最小化热缺血时间增加了胰岛的活力（11），这与TPIAT后的胰岛素独立性正相关（12）。

在处理样本时，操作在患者床边继续进行。作者以断续的方式关闭迷你剖腹手术，留下两根缝线，以便于重新插入12毫米端口而不会漏气。作者之前已经详细描述了作者优选的重建方法，包括具有中断的可吸收缝线的肝脏空肠吻合术（13）。使用由60mm内窥镜缝合装置的单次射击产生的共同通道进行钉合的侧向，前，后胃胃胃空肠造口术。然后用中断的可吸收缝合线封闭胃造口术和空肠造口术。在选定的患者中，加入Braun空肠空肠造口术以试图减轻胆汁酸性胃炎。

一旦含有胰岛细胞的溶液准备进行自体移植，将带有静脉导管的空心16号针头通过12毫米端口部位引入腹部。 将针置于门静脉中，并将溶解的胰岛在20-45分钟内注入肝脏（图2）。 施加到穿刺部位的直接压力通常是实现止血所需的全部压力。 在某些情况下，使用单个5-0聚丙烯缝线来闭合静脉切开术。 TP后不需要腹膜引流，但可以通过左侧和/或右侧5 mm端口部位放置，由外科医生决定（图3）。


图2
腹腔镜将针置入门静脉以输注分离的胰岛细胞。

术后管理
在LTPIAT之后，大多数患者在口岸关闭后在手术室拔管。他们被隔夜录入外科重症监护病房，并注意葡萄糖控制。胰岛素输注通常用于将血糖值保持在100和150mg / dL之间。在术后第一夜，维持鼻胃管和动脉压力线。通常，这些患者在第二天早晨可以稳定地转移到一般手术室。有限的啜饮和薯片饮食通常在手术后第1天开始，在第一周内向碳水化合物限制的常规食物的目标饮食缓慢推进。随着饮食的进步，胰岛素需求在最初的几天内得到了积极的管理。在患者住院期间，继续开展术前开始的广泛教育计划。通常，患者术后需要补充胰岛素注射约一个月。

讨论
在过去的十年中，腹腔镜胰腺切除术的方法随着全球多个中心的普及而得到普及。研究表明，微创方法不仅可行，而且等效且安全：具有相似的围手术期发病率和死亡率（6-10,15-19）。特别是，远端胰腺切除术的微创方法已被广泛接受，并且清楚地证明了诸如减少失血，降低整体并发症率，减少手术部位感染和缩短住院时间（7-10,17）等优点。腹腔镜TP仍然是一种罕见的手术，但最近已显示在高容量中心的使用增加，并且同样显示安全可行（15,16,18,19）。对作者初步经验的全面回顾显示，接受LTPIAT治疗的患者住院时间显著缩短，中位长度为10.5，开放手术时间为14天，腹腔镜组阿片类药物术后中位数显著下降（与开放式相比） 16）。随着该系列中额外患者的增加，作者继续显示LTPIAT安全有效，死亡率为0％，内分泌功能保留证据，60％的患者术后每天需要<10单位胰岛素（表1）。对作者的经验的进一步详细说明超出了本技术文档的范围，将在未来的手稿中进行描述。需要进一步的研究来进一步确定更大的患者队列中开放和LTPIAT之间的临床显著结果。由于每年进行的LTPIAT数量有限，多中心预期数据将是有益的。

LTPIAT的学习曲线和技术要求限制了肝胆外科医生的可及性，具有先进的腹腔镜技术，并被隔离到高容量的区域中心，其资源为这些复杂的患者提供多学科的术后护理和教育。这些限制可能会妨碍这种技术的广泛采用。

结论
在具有经验丰富的腹腔镜外科医生的高容量胰腺中心，LTPIAT对于治疗慢性胰腺炎是可行和安全的。随着微创肝胆外科手术变得更加普及，可以进一步阐明该技术的优点。

参考：
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