两种微创脾切除技术的比较：标准腹腔镜与经肛门多端口单点腹腔镜与常规器械的比较

概要
背景：
与标准腹腔镜相比，已经引入了对少数患者进行的腹腔镜单点（LESS）脾切除术，其具有更好的美容效果，更少的术后疼痛，更大的患者满意度和更快的恢复。

材料和方法：
该研究纳入36例患者，比较标准腹腔镜脾切除术（LS，17例），采用常规腹腔镜器械（TUMP-LS，19例患者）进行经脐多孔脾切除术。两组患者通过手术时间，术中和术后出血量，围手术期并发症，红细胞和血小板需求量，住院时间，疼痛评分和患者满意度进行回顾性比较。

结果：
任何一组均无死亡，手术时间（P = 0,069），术中出血量（P = 0,641），患者满意度（P = 0,506），疼痛评分（P = 0,173）和平均住院时间（P = 0,257）。脐部切口愈合顺利，在随访期间（2-34个月）未观察到疝气形成或伤口感染。开放手术没有转换。

结论：
使用传统腹腔镜器械进行的经脐多孔脾切除术是可行的，并且通过结合单次进入技术和标准腹腔镜检查的优点，可以成为经典腹腔镜脾切除术的合理替代方案。

关键词：腹腔镜，单切口，脾脏，脾切除术

介绍
自20世纪90年代初以来，腹腔镜脾切除术（LS）被用于治疗脾脏外科疾病，被认为是“黄金标准”，其有效性，低并发症率，患者舒适度，住院时间短，恢复快[1]。 ]由于减少微创手术的侵入性趋势，对少数患者进行了腹腔镜单点（LESS）脾切除术，与标准腹腔镜检查相比，具有更好的美容效果，更少的术后疼痛，患者满意度和更快的恢复[2]。

它的普及导致了新的仪器和技术的发展，以促进LESS程序，这可能提供优势。但是，使用专门设计的仪器会增加成本，在所有LESS程序中可能不是必需的。[3]

在这里，作者提出作者的研究比较标准腹腔镜脾切除术和经颅多路径脾切除术与传统的腹腔镜仪器（TUMP-LS）。

材料和方法
患者
在2009年5月至2012年6月期间，36名患者被纳入研究。在这些患者中，34名患有医学上难治的慢性ITP，一名患有遗传性球形红细胞增多症，一名患有自身免疫性溶血性贫血。在程序之前获得了知情同意。患者由19名女性和17名男性组成，平均年龄为54.5岁（范围22-66岁）。所有患者的术前血小板计数均低于50.000 / mm3（范围1.000-48.500）。在手术前两周给予肺炎球菌（Pneumovax 23，Merck＆Co Inc.，Whitehouse Station，NJ，USA）和B型流感嗜血杆菌（Hiberix，GlaxoSmithKline）疫苗。静脉注射泼尼松龙（1 mg / kg）和静脉注射IgG（1 g / kg）药物可降低手术出血的风险。 TUMP-LS由19名患者进行，17名患者由同一位外科医生进行标准LS。两组患者通过手术时间，术中和术后失血，围手术期并发症，红细胞和血小板需求，住院时间，视觉模拟评分（VAS）疼痛评分和患者满意度（Likert量表）进行回顾性比较。术后第10天，第1天，第3个月和第6个月检查患者的脐切口和血液检查。此外，在第6个月和第一年的随访中进行超声检查（USG）以评估是否有任何切口疝。

操作技术
所有患者均置于标准右侧卧位，桌子在侧翼弯曲。在脐带内制作25mm垂直皮肤切口[图1a]，通过将皮下脂肪从脐部约3cm处向左上方向分离而形成皮瓣[图1b]。用Veress针吹入腹腔，并在切口中间引入10mm套管针。在探查腹腔后，分别从左侧和上侧引入另外的10mm和5mm套管针，每个套管与构成工作三角形的第一套管针相距3cm [图1c]。对辅助脾组织进行了全面探索。进行腹腔镜脾切除术的标准解剖技术。通过使用LigaSure血管密封系统（Valleylab，Boulder，Co，USA），谐波手术刀（Harmonic Ace，Ethicon Endo-Surgery）和钩解剖器，将脾脏向内侧收缩并且将膈肌附件从下极到上部释放。


图1
（a）在脐坑内垂直切开皮肤（b）通过分离皮下脂肪创建皮瓣（c）用单独的筋膜切口构成工作三角

高附件未被切割以保持脾脏被绞死。然后，解剖脾结肠韧带以释放下极[图2]。通过保留脾结肠韧带的残余部分，脾脏被超缩回[图3]。这种操作有利于门的暴露。通过使用LigaSure™从门到上极进行解剖。将脾动脉和静脉结扎两次并横切。然后下一步是结扎胃的短血管和通过脾门移动胃脾韧带[图4]。通过使用LigaSure TM和Harmonic Ace TM进行短胃管的分割，尤其是在胃和上脾杆之间的狭窄平面中。在完全脾操作和止血后，将范围移入左侧套管针中，取出中线套管针并用15mm内锥体（Endocatch II，Covidien，Mansfield，MA）代替。将脾脏置于内囊中，通过脐切口小心地粉碎并提取。取出套管针，取出腹部，重新接近所有筋膜开口，关闭皮肤。在所有情况下，仅使用传统的腹腔镜器械。


图2
脾韧带解剖


图3
通过保留脾结肠韧带的残余部分来超越脾脏


图4
通过脾门移动胃脾韧带

在17名患者中用四个套管针进行LS程序。在该组中使用相同的解剖技术。

使用统计软件包SPSS 17（SPSS，Chicago，IL，USA）进行分析。

使用非参数Mann-Whitney U检验和卡方检验比较变量之间的差异。当双尾P值小于0.05时，结果被认为是统计学上显著的。

结果
LS和TUMP-LS手术之间的手术时间（P = 0,069）和术中出血量（P = 0,641）无显著差异。所有患者在恢复后8小时操作，并在术后第1天进行常规饮食。两组的平均住院时间相同（P = 0,257）。在两例TUMP-LS组中，由于肥胖和脊柱侧凸而使用了一个额外的套管针，这导致难以到达脾脏，但是没有开放手术的转换。吸引引流管置于TUMP-LS患者和LS组的两名患者中。在7名患者中检测到辅助脾脏（TUMP-LS中5例，LS组中2例）。其中，之前只通过术前计算机断层扫描（CT）扫描检测到一例。

两组均无死亡率。 切口部位的皮下血肿发生在两组患者的两名患者中。 LS组的其他发病率为1例患者右下肺部胸腔积液和弥漫性肺不张，脾脏部位为脾窝浆膜瘤，1例为伤口感染。 2例TUMP-LS组患者术后第6天出现虚弱和发热，并且抗生素改善，2例患者皮下血清肿。 脐部切口平稳愈合[图5]并且在随访期间（2-34个月）未观察到疝气形成或伤口感染。 所有患者的血小板计数在手术后> 100.000 / mm3。 两名患者在术前和术后成像或术中探查均未出现副脾，在随访期间出现复发性血小板减少症。


图5
切口术后第5天

TUMP-LS中的平均脾重为486g（范围330-610g），LS中为460g（范围，300-580g）。

用Likert量表评估患者满意度（P = 0,506），用VAS评估疼痛评分（P = 0,173）。 两组之间未确定显著差异。

患者人口统计学，手术和术后数据如表1所示。

表格1
患者人口统计学，手术和术后数据


讨论
腹腔镜手术是目前脾脏疾病手术的标准。在标准技术中，将多个套管针插入腹腔中;解剖脾脏，然后通过适当大小的切口取出。与开放手术相比，这种方法已被证明是优越的。据报道，失血量减少，住院时间缩短。当腹腔镜进行脾切除术时，肠功能更快地恢复。对术后疼痛控制的麻醉药物需求也有所减少。[4]

在最近的研究中，与传统的多端口腹腔镜手术相比，单一部位进入技术可以减少瘢痕形成，减少术后疼痛，提高患者满意度[4,5]。本研究是评估单一获取技术是否提供所有报告优势的进一步措施。这些额外的努力也是值得的。

在这项临床研究中，在应用经脐单点多端口技术时，作者使用传统的腹腔镜仪器，这使得成本与标准腹腔镜检查相当，并且降低了对新仪器的培训要求，这在许多中心是不可用的。

在之前的研究中提到的单端口接入技术的主要局限是冲突，缺乏三角测量和缺乏空间。[6] Malladi等。建议相机和解剖器械之间的冲突可以由拿着相机的外科医生在助手操纵收缩器械时缓解。 Targarona等人[2]提出，由于角度可能性，柔性尖端示波器提供更好的视力，并且外科医生可以使用两只手。

该技术的另一个问题是难以到达肥胖患者的脾脏。经脐和肋下切口已用于脾脏切除术的单点手术。 Targarona等。他说，对于患者来说，跨质量方法在美容上更具吸引力，但对于大器官或重度患者来说，这对外科医生来说意味着更大的挑战。[2]单个部位插入，当置于肋下部位时，可改善脾脏的可及性，但其缺点是不太令人满意的美容效果。[7]罗特曼等人。提到可能需要较长的具有较大网状结构的仪器来逐行执行此操作。[6]虽然铰接，仪器和腹腔镜可能提供技术优势，但它们对于执行TUMP-LS并非绝对必要。在本研究中，通过一些技术操作将上述单点插入技术的问题最小化。通过向左上方向进行皮下脂肪操作并使用单独的筋膜切口来改善脾脏的可及性，使得能够使用常规设备并提供足够的工作三角来创建皮瓣。因此，可以在没有任何额外的灵活或网状仪器的情况下管理缺乏空间和三角测量。

脾门的暴露和解剖，短胃管的分离和脾脏提取是单点通路技术带来的其他困难。

Shirikanth等人。提供使用胃牵引缝合线，其提供较宽的小囊暴露，促进短胃管的分裂，脾门的解剖和脾切除术后脾床的优良视野以检查止血。[8]为避免需要第四个套管针和器械，Colon等人。使用尼龙标本袋进行脾脏提取，使用改良的牛头犬夹子和钩子将袋子的一个边缘固定到腹壁上。[3]作者通过左上象限收回脾脏并开始从脾细胞韧带到肺门的解剖来进行TUMP-LS，而无需任何额外的套管针或器械。

在进行ITP脾切除术时，必须注意不要忽视可能导致血小板减少症复发的副脾。目前的报告显示，如果外科医生注意对手术区域进行彻底的调查，开腹和腹腔镜手术可能是等效的。[9,10]

库马尔等人。据报道，在ITP脾切除术后3,6和12个月，时间调整的完全缓解率分别为77％，71％和74％。 5年无复发生存率为75％;除脾脏切除术后2年内发生三次复发。在多变量分析中，较年轻和较高峰值的脾切除术后血小板计数与脾切除术的良好反应显著相关[11]。在本研究中，LS组发生了两次复发（11.7％），术前和术中均未发现辅助脾脏。在TUMP-LS组中，在随访期间未发生复发。与文献相比，本研究中复发率较低的原因可能是由于作者的随访时间有限。

在他们的研究比较腹腔镜和单切口技术，Gangl等。据报道，单切口腹腔镜胆囊切除术中切口疝的发生率为1.9％，腹腔镜胆囊切除术组切口疝的发生率为2.1％，无显著性差异。[12]在10.1个月的中位随访期内，所有患者的脐切口均愈合良好。术后第6个月和第12个月对伤口进行超声控制，任何患者均未检测到切口疝。

关于单端口接入在术后疼痛方面是否有利的数据并不统一。 Yim等。比较常规腹腔镜与单口门禁腹腔镜手术治疗附件，并发现疼痛强度没有差异，但在单孔腹腔镜检查中发现住院时间缩短[13]。相反，Bresadola等人。将腹腔镜胆囊切除术的经脐技术与标准腹腔镜胆囊切除术进行比较，他们发现疼痛评分显著降低[5]。另一方面，本研究显示两组患者的疼痛评分，患者满意度或住院时间无显著差异。此外，各组之间的平均手术时间没有差异，并且在TUMP-LS组中获得了更好的美容效果。

结论
在克服单一访问技术的困难，即三角测量和仪器碰撞的损失的同时，TUMP-LS程序保持了传统腹腔镜器械的优点。 因为传统仪器在大多数中心都可用，并且比目前的单点腹腔镜仪器便宜，不需要额外的教育。

使用传统腹腔镜器械进行的经脐多孔脾切除术是可行的，并且通过结合单次进入技术和标准腹腔镜检查的优点，可以成为经典腹腔镜脾切除术的合理替代方案。

参考：
Comparison of two minimal invasive techniques of splenectomy: Standard laparoscopy versus transumbilical multiport single-site laparoscopy with conventional instruments
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